CHAPITRE IV

Valeur de l’urologie appliquée à l'étude de la nutrition. Nécessité d’une unité de comparaison.

La Méthode de M. Bouchard.

Éléments de ce travail.

Le résumé rapide qui précède suffit néanmoins, croyonsnous, à montrer le grand intérêt que présentent les recherches urologiques au cours de la tuberculosé, et les nombreux renseignements que les auteurs ont cru pouvoir en tirer sur la nutrition des tuberculeux aux diverses périodes.

Nous devons néanmoins rappeler que, dans ces dernières

années, de nombreuses critiques se sont élevées sur la manière dont on procède habituellement au dosage des éléments normaux de l’urine, et surtout sur les conclusions qu’on prétend en tirer tant au point de vue du diagnostic que du pronostic. MM. Marcel et Henri Labbé ont surtout fait récemment le procès des méthodes jugées anciennement‘suffisantes, « et le plus sage, disent-ils (1), que puisse faire le médecin à qui l’on soumet une analyse urinaire indiquant le taux des principes normaux (chlorures, phosphates, sulfates, urée, acide urique), c’est de n'en pas tenir compte. » MM. Labbé se sont efforcés en effet de démontrer « que les matières minérales et organiques de l’urine proviennent en presque totalité de la transformation des aliments introduits dans l’économie, et qu’une faible partie seulement résulte de la désassimilation organique régulière (2) ». Par suite « les

(1) Les analyses chimiques d'urines. Interprétation rationnelle el valeur séméiologiques. MarceL et Henri LaBsé, Presse Médicale, 13 juillet 1904, n° 56. (2) Id. Les matériaux de l'urine. Presse Médicale, 3 décembre 1904, n° 97.

ee.

seules conclusions que nous puissions légitimement tirer de l'analyse d’un sujet dont nous ne connaissons pas le régime, sont relatives, non au mode de fonctionnement de son organisme, mais au mode de préparation de ses repas. Nous pourrons savoir s’il boit et mange trop ou trop peu, s'il aime le sel, si son régime est celui d’un végétarien ou d’un carnivore, mais il nous est impossible de dire s’il assimile bien ou mal ses aliments, s’il est arthritique, lithiasique ou goutteux. Ce-n’est qu’à la condition de connaître très exactement ce qui a été ingéré, pour le comparer à ce qui est excrété, que nous aurons le droit de tirer de l'analyse des urines des indications sur la manière dont l’organisme s’esi comporté à l’égard des aliments qu’on lui a fournis (1). » = La méthode préconisée par MM. Labbé a été appliquée à l'étranger, précisément chez les tuberculeux, au bilan phosphoré par Ott (2), et plus complètement par M. Mitulescu (5), aux bilans azoté et phosphoré à la fois. « En déterminant la quantité d'éléments simples (As. Ph. S.), contenus dans les aliments introduits durant un temps donné, et en second lieu, en dosant la quantité des mêmes éléments dans les matières éliminées (urines et fèces), nous aurons l’image fidèle de la nutrition (4). »

En procédant de la sorte, M. Mituiescu a trouvé que chez les tuberculeux en bonne voie de guérison, la nutrition cellulaire s'effectue dans le sens et dans les limites normales : les matières éliminées sont en plus faible quantité que celles introduites par les aliments, le surplus étant resté dans l’organisme.

Dans les cas défavorables, au contraire, il y a nettement déficit nutritif cellulaire : la quantité des substances éliminées

(1) Presse Médicale, 11 février 1905, ne 12.

(2) Orr : Pathol. on der Tuberkutose, Berlin, 1908.

(3) MiruLescu : Berlin Klin. Wochenschrift, 1902.

4) Mrruzescu : La détermination du coefficient nutritif cellulaire. Presse Médicale, 10 janvier 1903, n° 3.

Es 47 =

dépasse celle des substances introduites dans l'organisme, qui solde évidemment la différence à ses propres dépens.

La détermination du coefficient nutritif cellulaire par cette méthode a assurément, comme le dit Mitulescu, un très grand intérêt; peut-être ces bilans ont-ils pourtant une précision plus apparente que réelle; en tous cas, ils constituent une méthode difficile à appliquer, d’abord parce qu’elle exige la connaissance exacte des aliments absorbés chaque jour, et l’analyse de ces mêmes substances alimentaires : la première condition ne pouvant déjà pas être remplie dans tous les cas, puisque les tuberculeux ont très souvent des vomissements; d'autre part, cette méthode exige la recherche du P et de l’Az dans les matières, et ce dosage a été jusqu'ici, à tort sans doute, peu pratiqué en France.

Mais si nous nous en tenons aux méthodes anciennes, nous encourrons certainement dans une large mesure les reproches que leur ont faits MM. Labbé et que nous trouvons d’ailleurs dans d’autres auteurs. « Le dosage des éléments normaux de l'urine, rapporté au litre ou à l'émission des vingtquatre heures, tel qu’il a été présenté jusqu’à ces derniers temps, ne permet aucune déduction clinique. {I faut, pour en tirer quelque chose à ce point de vue, partir d’une unité de comparaison (1). »

Pendant de longues années, en effet, on s'est contenté de rapporter le dosage des éléments normaux de l’urine au litre, sans plus se préoccuper de la quantité émise. Un premier progrès fut réalisé lorsqu'on substitua à cette unité de volume, toute factice en l'espèce, le litre, l'unité de temps, habituellement les 24 heures. Mais on ne tenait pas encore compte d’une autre unité pourtant non négligeable, à savoir l'individu lui-même. Comment comparer, en effet par exemple, la sécrétion de l’urée des 24 heures, chez le nouveau-né,

(1) Vreisrarp : Notes critiques sur l'analyse des urines, p. 19.

l'adulte ou le vieillard? Et même en prenant deux individus de même âge, comment assimiler un nain de 1",40 pesant 45 kilogrammes, à un colosse de 2 mètres qui en pèse 90? On sentit alors la nécessité de décomposer l'individu lui-même en unités plus simples, et on fit choix du kilogramme de poids corporel. On crut ainsi avoir réalisé tout le progrès désirable lorsqu'on put dire : le kilogramme de poids produit en 2% heures par exemple 0,20 d’urée par le seul fait de la désassimilation des tissus, ou 05,35 à 0#,36 dans les conditions habituelles d’alimentation et d'exercice (1).

M. Bouchard ne se tint pas cependant pour satisfait, par ce premier et très réel progrès; il fut amené à cette conception, que le kilogramme de poids corporel ne peut être choisi comme unité de mesure, parce qu'il n’est pas lui-même une quantité fixe et invariable, qui soit comparable d’un sujet à l'autre. « On se tromperait étrangement si l’on pensait que un kilogramme d’un individu est semblable à un kilogramme d’un autre individu. Un homme ordinaire a pour composition moyenne d’un kilogramme de son corps : 160 grammes d’albumine, 130 grammes de graisse, 600 grammes d’eau et 90 grammes de cendres. Chez un homme très obèse, chaque kilogramme est ainsi composé : albuinine 78 grammes, graisse 519 grammes, eau 323 grammes, cendres 24 grammes. » Le kilogramme corporel de l’homme normal n’est pas plus comparable à celui de l’obèse qu’il ne l’est au kilogramme du marastique et que ces deux derniers ne le sont entre eux. Done, quand on veut comparer la vie, et les produits de la vie dans ces deux masses de matière vivante qui ont égal poids « savoir un kilogramme de poids corporel, il ne faut Jamais oublier que le kilogramme, loin d’être tout entier une unité active, est au contraire composite, qu'il renferme des parties inertes et une partie vivante, dont les proportions sont

(1) BoucuarD : Mal. par ralentissement de la nutrition, p. 21.

éminemment sujettes à varier ». Ce qu’il y a d’actif dans un kilogramme de poids corporel « ce n’est pas l’eau, ni les sels qui incrustent le squelette; ce n’est pas la graisse qui représente dans l’économie quelque chose comme les dépôts de charbon que la machine, la partie active, utilisera à un moment donné pour en dégager l'énergie. Ce qui est actif, c’est l’ensemble des tissus azotés et, dans ces tissus azotés, c’est l’albumine. L'unité active est le kilogramme de l’albumine constitutive des tissus. Ce n’est pas toute l’albumine, ce n’est pas l’albumine circulante, l’albumine du plasma sanguin où du plasma lymphatique, c’est l’alhumine des tissus, c’est l’albumine fixe. » (1).

Ainsi en possession de l’unité vivante, et connaissant ce qui est vraiment agissant dans l’organisme, M. Bouchard put alors entreprendre de mesurer la vie elle-même et son intensité; et la façon la plus simple de mesurer la nutrition, « est de peser les substances qui quittent le corps après en avoir fait partie ».

Laissant de côté pour l'instant la mesure de la masse de l’albumine fixe totale, principe actif du corps, disons d’abord comment se détruit cette substance active, lorsqu'échappant à toute incitation destructive extérieure, telle que le refroidissement ou le travail musculaire, qui augmentent le besoin d'énergie, elle réduit au minimum vital son fonctionnement et traduit ainsi au dehors son activité propre avec son intensité personnelle. Or dans ces conditions trois matières se détruisent dans l’organisme : l’albumine, le sucre et la graisse ; mais de ces trois substances une seule est vraiment active et vivante, et fait véritablement partie intégrante des cellules, c’est l’albumine, et il suffit de déterminer la destruction de la matière azotée pour juger de l'intensité de la désassimilisation dans l’organisme tout entier. (2)

(4) Boucxarn : Path. gén., p. 184.

(2) BoucxaRD : Path gén. Destruction de l’albumine.

es

Or les produits de destruction de l’albumine se retrouvent pour 95 0/0 dans l'urine, et pour à 0/0 seulement dans la masse fécale. En tenant compte de cette proportion, on peut dire qu’à 1 gramme d’azote urinaire total correspondent 6*,736 d’albumine élaborée. Pour connaître la destruction de l’albumine fixe, il nous suffira donc :

1° De déterminer la quantité d’azote urinaire total éliminée par l'unité de poids de substance active dans lunité de temps.

2 De réduire au minimum les incitations à la destruction qui peuvent retentir sur l’organisme, de façon à connaître le plus rigoureusement possible ce qui lui revient en propre dans cette destruction.

Voici comment M. Bouchard réalise cette dernière condition: L’individu en expérience doit être à jeun depuis au moins 13 à 17 heures, de façon que l’albumine détruite soit presque exclusivement celle des tissus, l’aibumine circulante étant réduite au minimum; il vide sa vessie avant l’expérience, il urine à la fin; il prend à son réveil une tasse d’infusion aromatique sucrée, 1l demeure au lit pendant toute l’expérience, afin de maintenir constante la température et de diminuer le travail musculaire; il est indifférent que le sujet s’occupe intellectuellement, il est désirable qu'il ne dorme pas.

À l'hôpital, le repas du soir a lieu à 5 heures 1/2; nous avons recueilli les urines matinales de 7 à Al heures; nos tuberculeux se trouvaient donc dans les conditions requises de jeûne azoté; nous leur avons fait donner à tous une infusion légère de thé sucré; ils ont gardé le repos au lit, et nous avons veilié de près à la récolte exacte des urines. L’expérience à été renouvelée dans les mêmes conditions, pendant cinq jours consécutifs, et nous pensons avoir obtenu ainsi une moyenne suffisamment approchante de la vérité. Nous avons de plus récolté les urines des vingt heures complétant le nychthémère, espérant trouver dans les dosages comparatifs

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d'utiles éléments d’information. Nous avons pesé tous nos

malades au début et à la fin de nos expériences, et nous

avons pris le poids moyen comme base de nos calculs pour la détermination de l’albumine fixe totale. Le régime alimentaire a été enfin noté dans chaque observation.

Pour le dosage de l’azote total, nous avons eu recours à la

méthode de Kjeldahl, modifiée par Henninger : destruction

des matières organiques par l’acide sulfurique ; neutralisation par le soude et décomposition, dans l’appareil d'Yvon, du sulfate d'ammoniaque par l’hypobromite de soude, en présence de glucose.

Il nous reste maintenant à faire connaitre comment M. Bouchard détermine la masse de la matière active de l’organisme, c’est-à-dire le poids de l’albumine fixe chez les différents individus, normaux ou malades. L’individu tout entier, de même que le kilogramme de poids corporel, n’étant, comme nous l'avons dit, qu’un ensemble composite dans l quel matière agissante et parties inertes existent en proportions très variables, il convient de décomposer l'individu en unités plus simples; la taille et le poids sont les deux facteurs dont il faut tenir compte dans la recherche de cette unité.

Afin de comparer plus facilement les éléments statiques (poids, composition, surface) des différents hommes entre eux, M. Bouchard (1) considère l’homme comme un ensemble de substance organique à forme géométrique, et 1l le compare à un cylindre ayant pour hauteur la taille de l'individu, pour volume le volume de l'individu et pour masse la masse de l'individu, c'est-à-dire son poids en kilogrammes; et il divise ce cylindre en segments d’un décimètre de hauteur. Comme le poids du décimèêtre cube moyen du corps de l’homme est d'environ 1 kilogramimne (exactement 1.055 grammes),

(1j Path. gén. Le Segment anthropométrique, p. 185.

négligeant cette faible différence entre le poids et le volume, M. Bouchard peut assigner à cette fraction du cylindre total, au segment anthropométrique comme il l’appelle, la formule

algébrique à dans laquelle P représente le poids compté en kilogrammes et H la taille évaluée en décimètres. Par suite

. indique, en même temps que le poids du segment anthro-

pométrique, sensiblement aussi son volume.

M. Bouchard a ainsi déterminé le poids du segment anthropométrique d’un grand nombre d'individus normaux. La

valeur de = chez ces sujets, varie de 3,27 pour la taille de

1,40, à 4,92 pour celle de 2 mètres.

La composition moyenne du kilogramme du corps humain étant, d’après von Noorden (1), la suivante :

Albumines: fresh arf 160 gr.

Graisse EL tt 5 E 130 EAU ne ee ee Pie 0 nee Ie ee Eee raies 660 Matières IMINÉRIES EE NNE PREEEE 50 : nn 4 P il a suffi de multiplier les différentes valeurs de p Par les

chiffres correspondants pour avoir le poids des principaux éléments qui entrent dans la constitution du segment anthropométrique chez l’homme sain et normalement constitué qui à fait l’objet de cette recherche. Tous ces renseignements se trouvent consignés dans le tableau des segments anthropométriques normaux que l’on trouvera dans le Traité de Pathologie générale; il renferme la mesure et la composition de tous les segments des tailles comprises entre 1",40 et 2 mètres.

Il semblerait maintenant que nous sommes en mesure de

B comparer le segment H d’un sujet adulte quelconque à celui

(1) Path. gén. Composition chimique du corps, p. 186.

de l’homme moyen tel que nous le trouvons indiqué dans ce tableau; et pourtant il n’en est rien, car à une taille déterminée ne correspond pas un seul segment de valeur uniforme. La valeur de ce segment peut en effet se trouver modifiée par deux facteurs variant avec les individus, la complexion (1) et la musculature. Considérons en effet deux hommes de même âge et de même taille, tous deux normaux par ailleurs; ces deux individus ont néanmoins des poids différents, et par

suite les valeurs respectives de leurs segments n° sont pas

égales : « C’est que l’un d’entre eux a des épaules larges, un thorax développé, des os épais; l’autre a les attaches plus fines, les os plus minces, le périmètre thoracique moins ample. » La complexion influe donc manifestement sur le poids du corps et sur le segment anthropométrique; et M. Bouchard distinguant ainsi 7 degrés dans la complexion, a déterminé en regard le coefficient de correction à faire subir au poids du segment moyen dans chaque cas correspondant.

La musculature (2), suivant son plus ou moins de développement, fait aussi varier le poids de l’homme, sans qu'il sorte néanmoins pour cela de l’état normal: une autre table ‘ de correction a été dressée qui tient compte dans l’établisse-

ment de la valeur de 3 de ces variations dans le développe-

ment musculaire.

Enfin M. Bouchard a attribué à chaque âge un coefficient « qui permet d'établir ce qu'est, comme poids et comme composition, le corps de tout sujet adolescent, depuis l’âge de 13 ans jusqu’à celui de 30 ans, » ce dernier.rentrant naturellement dans le cadre du tableau général. | M. Bouchard nous a donc donné pour chaque taille la va-

(1) Boucxarn : Loc. cit. La Complexion, p. 189. (2) Idem : La Musculature, p. 192.