DU GLAUCOME
A.— Thérapeutique générale.
Nous avons acquis dans les chapitrés précédents des notions d'importance bien réelle : au chapitre III nous avons vil que la tension intra-oculaire, dont la hauteur dépend du rapport existant entre le volume du contenu et l'élasticité du contenant, est influencée par les échan-
. ges osmotiques qui, à l'état normal, régissent en partie les entrées de liquide à l'intérieur de la cavité oculaire.
Au chapitre IV nous avons acquis la certitude qu'il est possible (Uribe-Troncoso, Heine, Angelucci, Can-
• tonnet) de modifier la tension ou le volume d'un œil (c'est-à-dire la concentration moléculaire de son contenu) par action à distance, sur le sang ou dans le tissu cellulaire sous cutané. Ces faits,1d'importance extrême, nous y insistons, doivent être retenus pour ce qui va suivre danis le présent chapitre et ce qui sera dit dans le chapitre VII sur Fhypothèse pathogénique que nous pouvons nous forger du glaucome. Mais on peut objec-
tion du sang venait à être augmentée par des injections hypertoniques. Le malade.quand il se présente à l'hôpital, peut n'être plus en état de rétention chlorurique aiguë; mais son glaucome, qui a éclaté ou s'est aggravé à cette occasion, ne rétrocédera pas, car les lésions locales de sclérose ou d'atrophie qui l'ont prépaie ne peuvent rétrocéder. Il faudra donc toujours lorsqu'on interrogera un gtaucomaleux ne jamais omettre de s'informer très minutieusement de son état de santé le jour de l'attaque ou pendant les jours qui l'ont précédé et souvent ainsi il sera possible de trouver une cause de rétention chlorurique manifeste. Le pourcentage des cas où il est possible de relever celte rétention passagère serait bien plus élevé si dans toutes les observations éparses dans la littérature ophtalmologique les auteurs s'appesantissaient davantage sur les circonstances du début et la recherchaient systématiquement.
Ainsi donc, dans un certain nombre de cas il est possible de relever soit une rétention chlorurique permanente, soit une rétention passagère au moment où s'est produite l'attaque. Mais à côté de ces cas, il faut reconnaître que dans un nombre d'autres à peu prés aussi nombreux qu'eux, il est impossible d'en trouver la moindre trace. Dans le premier cas, le cas où les chlorures sont retenus, il est possible de s'expliquer le glaucome (nous y reviendrons plus longue, ment au chap. VII) par rejet, du sang dans l'œil, des chlorures en excès qui y attireront de l'eau, mécanisme comparable à celui de la production ou de l'aug-
mentation des œdèmes. II est moins facile de concevoir comment peut se produire le glaucome chez des gens qui excrètent les chlorures d'une façon normale ou supérieure à la normale. L'explication n'en est pas très aisée et dire que le sang, dilué par la perte de chlorures qu'il suint ainsi, rejette de l'eau dans les cavités annexes, n'est pas une explication admissible puisqu'en maintenant de cette façon son équilibre de composition et de concentration, il perdrait son volume normal.
Les glaucomateux peuvent donc être divisés en deux groupes : ceux dont la perméabilité rénale, sur tout vis-à-vis des chlorures, est insuffisante ; et ceux qui les excrètent en quantité normale. Il va de soi que si, se basant sur les données fournies par le chapitre IV, on peut agir sur le contenu oculaire par des modifications du sang, il faudra de toute nécessité ne pas intervenir de façon identique dans deux sortes de cas si différents :
a). — II est bien évident que dans le cas de rétention chlorurique évidente, la seule façon d'agir est de déchlorurer le malade, à l'exemple de ce qui a été fait par Widal, Lemierre et Javal, etc.. pour l'œdème brightique ; — Merklen ; Achard et Paisseau ; Vaqubz et Laobry; Widal, Fhoin et Digne; Merklen, Pobxiot et Harlay..,. pour l'ascite d'origine cardiaque; — Légendes; Olmer et Audibert; Acbard et Paisseau ; Ghaufpard, pour l'ascite d'origine hépatique ; — Nobécocrt et Vitry, etc.. dans la péritonite tuberculeuse; — Achard, Laubry et Gbhnet.,.. pour les épanchements
I>t eu reliques ; — Chantemesse dans la plilegmatia alba dolens, etc. (1) ...
Rappelons eu quelques mots que Widal et Lemiehre admettent deux degrés dans ce régime : t" le régime hypochloruré : le lait (qui contient encore 3-4 gr. de NaCI par litre) et dont les bons effets reconnus de longue date sont dus en grande partie à sa faible teneur en NaCI ; 2° le régime déchloruré. Le pain, d'après Laufer contient du NaCI en quantités différentes selon son degré de « luxe > : le pain de ménage ordinaire contient 5 à G gr. de NaCI par kilogr.Je pain de luxe S à 10 gr. ; le petit pain dit « croissant » 15 gr. environ. II faudra donc remplacer le pain ordinaire par du pain déchloruré ou des pommes de terre. Les fruits seront pris à volonté, de même que les sucres, les œufs, la viande, lotis les farineux, riz, légumes verts, farines. Il est possible de combiner les aliments de façon différente ; le régime glyeo-amylacé est préférable au régime carné. M. Achard (2) termine sa monographie en donnant un régime, ration moyenne renfermant 60 gram. d'albumine, fournissant 1500 calories et applicable à la majorité des malades :
1. Nous repi'iicliiii'niie » lu Rii>li'j|;rfqiliii- seulement ces différentes il calions bibliographiques, pour ne pas surcharger ici ; toutes elles o été données et les recherches qu'elles indiquent relatées au long d notre travail déjà cité : Haixion et Castosnet: Le rûle des chlorure pathologie.
2. AnBAnti. Le nMu du sel en thtVapeulique. Monographiei cliniijuet Mnsson Paris, 1905.
Pain déchloruré 200 gr.
Viande. . .. 200 —
Légumes 250 —
Beurre 50 —
Sucre 40 —
Ce régime déchloruré a pour but de ne pas introduire de NaCl dans l'organisme qui le retient ; mais il est évident que si nous devons chercher à n'en pas ajouter à la quantité déjà retenue, à ne pas augmenter « les entrées », nous devons aussi, d'autre part, essayer de provoquer une chasse chlorurique quelconque afin de faciliter « les sorties »;car,ainsi que Pa bien défini M. Achard (1), la rétention chlorurique n'est pas dans Fexcrétion de tant ou tant de chlorures, mais dans l'excrétion moindre que l'ingestion. C'est par l'établissement du « bilan des entrées et des sorties » qu'on pourra s'en rendre compte.
Pour faciliter « les sorties » donc, nous pouvons agir sur le rein ou sur l'intestin. Sur le rein lui-même par la lactose donnée en quantités élevées : 80 à 100 grammes par jour en dissolution dans du lait; sur l'intestin en luttant énergiquement, surtout par les purgatifs salins (sulfate de soude) contre la constipation. On trouve en examinant les glaucomateux que fréquemment ce sont des constipés, que le jour de leur attaque ou lors de poussées aiguës il y a coïncidence nette d'une constipation durant souvent depuis plu-
1. Achard. Sur la recherche de la rétention des chlorures. Soc. méd. des hop., 9 oct. 1903.
sienrs jours. On peut expliquer cette constipation en disant qu'à ce moment le malade souffre beaucoup et niante très peu, c'est exact; mais bien souvent la constipalion a précédé l'attaque de plusieurs jours et la lecture de. nos observations le montre bien. Rappelons que les pleurésies, les œdèmes de toute nature, les bydropisiea sont soignés depuis des siècles par des purgatifs. Rappelons aussi que Javal (1) a montré que si le NaCl éliminé par les fèces à l'étal normal est en petite quantité (0 gr. U) à gr. 20) il peut au contraire abonder dans le cas de diarrhée et dépasser la quantité excrétée par les urines. L'intestin supplée si bien le rein que le brightiqtie excrète plus de NaCl par les fèces que l'homme sain ; il y a donc possibilité par des chasses chloruriques intestinales de venir en aide au rein insuffisant.
b). — Lorsque le. malade aura une perméabilité rénale et une excrétion chlorurique normales, il nous faudra bien entendu agir différemment.
Mais avant cela il nous faudra être bien sûr que notre malade a une excrétion chlorurique normale; il ne suffit pas pour cela de faire l'épreuve du bleu (car il peut y avoir dissociation entre les diverses éliminations rénales), ni même de calculer le nombre de gramme* de NaCl excrétés par 24 heures. La cryoscopie du sang, le dosage des chlorures dans le sang et les sérosités, le procédé de la balance sont insuffisants à nous docu-
m malien ,),, \iiCl |i
. Soc. Biologie
I juil-
— Elimination du NaCl par la diarrhée. Snc. Biologie, 4 ,j
menter à cet égard; il faut savoir la quantité exacte de NaCl ingéré et voir si les sorties atteignent le chilTre des entrées. C'est le procédé employé par Achard et
IjŒPER; WlDAL.LEMIEnRKCtJAVALjMARISGHLER, ClAUOE
et Mauté, Sthyher, Strauss, etc.. Nous tenons à insister longuement sur ce l'ait, car un sujet peut excréter 12 gr. de NaCl et être déclaré en état de non rétention chlorurique, si l'on s'en tient à ce dosage dans les urines; mais si ce malade ingère 16 gr. de NaCl par jour, bien qu'en excrétant t'4 il n'est pas normal. Un autre cas peut se présenter : un sujet ingère 12 gr. et en excrète 12 gr. ; c'est donc un sujet normal, soit; mais il peut se faire que l'état de ses tissus et de son rein soit assez altéré pour qu'il puisse arriver à excréter 12 gr. mais pas plus ; qu'une chlomralion intempestive ou qu'une maladie aiguë intervienne, le rein suffisant encore pour l'excrétion d'une quanlité normale de NaCl ne pourra suffire à celle d'une quantité exagérée et l'on verra éclater brusquement une rétention chlorurique aiguë avec toutes ses conséquences. Pour notre part nous sommes per- ■ suadé que bien des glaucomateux sont ainsi des gens à perméabilité à peu près normale en temps ordinaire: mais qu'une surcharge chlorurique survienne et une rétention aiguë, abaissant dans des proportions énormes le chiffre des chlorures uiïnaircs, éclatera avec toutes ses conséquences, dont l'une sera la production du glaucome, si des lésions locales en ont permis la production ; la surcharge chlorurique passe, h- nin déchargé de cet excès revient à sou élimination uor-
maie et le dosage des chlorures l'ait à ce moment ne laisse pas soupçonner nu 'il y a eu défaillance du rein. Nous prenons donc le cas où bien réellement la perméabilité du rein est normale et non pas pseudonormale. Nous avons dans ce cas chloruré nos malades afin d'essayer en provoquant ces chasses chloruriques abondantes d'entraîner de l'eau en quantité abondante. Il est vrai que le malade peut alors boire davantage ; mais si le mécanisme de cette action n'est pas complètement élucidé, il n'en persiste pas moins qu'il est 1res rationnel de traiter un malade d'une façon différente selon qu'il élimine bien ou mal les chlorures; les résultats cliniques nous ont donné raison et nous allons voir de quelle façon. Plusieurs observations ont été déjà données dans les chapitres précédents où il sera facile de se reporter ; en voici quelques autres en partie inédites, eu partie déjà publiées.
OBSERVATION IV (Publiée par M. le Professeur De La:
G..., S2 ans, lingère, entre à l'IIôtel-Dieu salle Sainte- Agnès, n" 15, pour une cataracte à peu près complète à droite, commençante à gauche. Rien dans les urines, pas de petits signes de brighlisme.
Je l'opère le 1U novembre dernier (1903) par extraction combinée avec petite irideclomie. Les suites sont normales, la malade sort le douzième jour, ayant encore quelques débris
, Arrh. d'Opht. juin 1004.
mgage.
, une fois p
pupillair quelque temps, de huit jours.
Elle n'avait pas reparu â la clinique depuis près de deux semaines lorsque dans la nuil du 26 au 27 décembre, soil trente-sept jours après l'opération, elle est prise d'une attaque de glaucome accompagnée de vomissements, qui n'est malheureusement pas reconnu par le médecin appelé. Ce n'est que trois jours après b rentre à l'Hôlel-Dieu.
n'ayant pas diminué, nous 1e i la pilocarpine, ce quicalm a transparence, il y :
eellasensibililécornéenneesttrèsc] mélior.ilion se maintient, lorsqui
que celte femm L. glaucome rine huileuse et leurs. La cornée r< jeelion péri-kéraliqm Les jours
lettons à 1 ése- « vite les doureun peu d'in-
nuit du 7 au 8 janvier il se produit encore une nouvelle poussée de glaucome avec vomissements. A partir de ce moment, en même temps que l'ésérine el la pilocarpine nous donnons 20 gr. de sulfate de soude el nous soumettons celte malade à un régime déohloruré complet (ri/, pommes de terre, pas de lait). C'est qu'en effet l'examen atlentif de son étal général nous avait fourni des renseignements importants. Ses urines contenaient des traces d'albumine, il y avait un peu dVedème malléolairc, la tension artérielle était augmentée, sans aucun petit signe de lirighlisme. L'épreuve par le bleu de méthylène nous avait montré une diminution très notable de la perméabilité rénale: sur 0,0â cent, de bleu ingéré il n'en était passé que 0,0075 dans les premières vingt-quatre heures (au lieu de 0,020
S JOl
à 0,023 en moyenne) et l'éfiir
au Heu de un jour et demi
en vingt-quatre heures atteignaient à peine 300 gr.
nation des chlorure* était de 6 gr.
cinq jours es rendues et l'élimi-
quanlité (publiée
dans l'article de M. De I.* personne) permel de remarquer au milieu de quelques oscillations sans importance deux abaissements notables de la courbe de l'urine et de la quantité de NaCl éliminé. Ces deux abaissements correspondent ■'< pou près exactement à des poussées glaucomateuses. La première s'est produite dans la nuit du 13 au 1 1 janvier et s'est accom pagnée de douleurs violentes.de vomissements avec augmentalion du tonus. A ce moment la malade mettait trois fois par jour de la pilocarpine. Comme alimentation elle prenait : rii, pâtes alimentaires, sucre, viandes rôties sans sel, pain spécial achloruré, !00 grammes de lactose el un litre de la.il , représentant 3 à 4 gr. de sel par jour. La malade était très constipée et 20 gr. de sulfate d : soude n'avaient pas produit de selle. 11 n'est pas douteux que celte constipation jointe à la petite augmentation de chlorures dans l'alimentation ail favorisé la rétention chlorurique et ail été la cause indirecte de cette poussée. 11 on a été de même pour la dernière poussée qui a été moins violente.
Pendant celle période l'œil a été examiné fréquemment. Peu à peu les quelques flocons existant dans la. chambre antérieure ont disparu, le fond de l'œil a été éclairable. Au niveau de la papille il y a un léger coude des vaisseaux ; l'acuité visuelle est égale à 1/20 avec + 10 D. ; le champ visuel donne: T: 60°, N : 50°, S. : 35", I : 45". L'œil opposé ne présente pas d'excavation ; son acuité visuelle est égale à 1/C> el le champ visuel : T : 00°, N : 42", S : 38% I : 45°.
La malade est sortie le 25 Février et continue à domicile sou traitement par la pilocarpine, la déchloruralion dans la mesure du possible el surveille attentivement la régularité de ses
Nous l'avons revue tout récemment (mai 1904) ; les phénomènes glaueomateax ne se sont pas reproduits.
Comme complément de cette observation si inléiessanlc el si concluante à plusieurs points de vue, nous pouvons ajouter 'que nous avons revu cette malade en janvier 1905 ; l'étal esl resté
absolument stationnaire; l'œil malade: tonus pas tout à fait normal ; fond d'œil, acuité et champ identiques; l'œil opposé est resté ce qu'il était. La malade n'a eu aucune poussée depuis.
OBSERVATION V (personnelle, inédite).
G..., journalier, 45 ans, entre à la salle Saint- Julien n° 18, le 8 décembre 1904.
Aucun antécédent héréditaire ou personnel, sauf fièvres palustres en Tunisie, il y a vingt ans. Vers le 12 septembre 1904 r douleurs articulaires généralisées, sans fièvre ni enflures. Le jour même, son œil gauche est rouge (ni sécrétion, ni adhérences des paupières), et la vue un peu moins nette. Il entre à l'hôpital de Levallois-Perret et y reste trois semaines pour ces douleurs vagues, sans fièvre ni "enflure; son œil gauche reste très injecté et il se sent la tête lourde' de ce côté, sans véritables douleurs. On ne trouve pas d'indice absolument certain de rétention chlorurique à ce moment.
A sa sortie de l'hôpital, son œil présentait quelques légères douleurs ; quinze à vingt jours après, c'est-à-dire vers le 1 er novembre environ, douleurs atroces sans cause. Il n'entre à PHôtel-Dieu que le 8 décembre. Œil gauche = T + 2; injection intense, trouble cornéen, mydriase. pupille immobile, ne voit rien, mais perception lumineuse conservée.
On le met au lait dès son entrée; il reste à ce régime du 9 au 16; il ingérait au moins 2 litres 1/2 de lait par jour (sans compter les aliments du régime commun qu'il essayait sans doute de se procurer auprès de ses voisins de salle), la quantité de NaCl absorbée par jour, devait être au moins de 7 à 8 gr. La moyenne de ses urines pendant cette semaine était de 1.260 gr. et celle de ses chlorures urinaireSv de 3 gr. 51 densité 1015; ni albumine, ni sucre; les selles ont été très rares pendant éette semaine. Le 16, le tonus a un peu diminué, mais les douleurs sont restées aussi vives.
A partir du lf> décembre, il est mis au régime déchloruré, avec suppression du iait qui est remplacé par de l'eau laclosée à volonté. Le 17, l'œil va un peu mieux comme douleurs, mais le tonus est resté le même. Le malade cependant s'impatiente et demande un soulagement immédiat. Nous lui faisons alors, avec l'assentiment de M. le professeur De Lapebsonn'e, une
'njection sous-conjonctivalc de en solution à 2 0/0. Après 10 mil tonus est déjà diminué. Une dei est très manifeste et dure jusqu' avait été faite à 10 heures du m
/2 centimètre cube de NaCl iutes il va bien mieux et le li-heure après, le soulagement i 7 heures du soir (l'injection itin euviron) : puis les dou-
Du 18 au 22 l'œil reste ce qu'il était le 17 avant l'injection. La moyenne des urines a été de 730 gr, ; le 22 les urines u'onl été que de 500 gr.
Le 23, il dit n'avoir pas dormi à cause des douleurs. Cliémosis, T -|-2;on lui fait une deuxième injection qui provoque une sensation de brûlure 1res vivo pendant quatre à cinq minutes; un quart d'heure après le soulagement est déjà net ; une demi-heure
après le soulagement est manifeste, mai qu'après la première injection, T -|- 1 ; leurs réapparaissent aussi fortes qu'a l'après-midi. Les urines n'ont clé ce j< (lu chiffre des chlorures e
n'est pas aussi grand e moment. Les dou-
ue do 500 gr.
plus d'intérêt
i longtemps déjà au réginr
: jours
puisque le malade était de déchloruré.)
Les douleurs et le T \- 2 persistent encore quelqui puis se calment et le tonus redescend â — |— 1 . Mais dans les premiers jours de janvier on voit apparaître à la partie interne, à une grande dislance du lieu où avaient été laites les injections un sfaphylome.
L'ènucléation est alors pratiquée. La quantité d'urine a été en moyenne de 730 gr. pendant les quelques jours après le 21 où le tonus + 2 a persisté, lille s'est relevée à
1 1 25 gr. du 28 décembre au l 6r janvier et à 1050gr. du I er au 10 janvier (le malade avait été remis au régime commun vers le 7 ou 8 janvier), après son énucléation.
Il s'agit donc là d'un malade en état de rétention chlorurique intense qui a eu un glaucome de plus en plus grave malgré la déchloruration ; après deux mois de souffrances intenses la coque oculaire a cédé et les douleurs ont disparu, coïncidant avec le relèvement du chiffre des urines. Les injections sous-conjonctivales ont produit un soulagement passager avec abaissement du tonus comme les lois de l'osmose le donnaient à prévoir, mais n'ont pu être pour rien sur la production du staphylome ; la marche de l'affection a été progressive en effet.
OBSERVATION VI (personnelle, déjà publiée).
B... 62 ans, salle Sainte-Agnès, lit 1 .
Le 17 août 1903 début de cystite avec constipation.
Le 25 août dans la nuit, début brusque à l'œil droit de rougeur avec douleurs de tête très violentes ; entre à Gochin le 2 septembre ; soignée d'abord par l'atropine puis par la pilocarpine ; les douleurs n'ont pas cessé depuis.
Actuellement (1 er octobre), pupille dilatée irrégulièrement, T + 1, milieux assez transparents, excavation légère, cornée peu infiltrée. V : 1/5 avec +• 1 D. Champ visuel : 55 en dedans, 85 en dehors, 25 en haut, 18 en bas ; 70 en haut et en dehors. 40 en haut et en dedans, 40 en bas et en dedans, 40 en bas et en dehors.
Quelques palpitations sans cardiopathie. Traces d'albuminurie. L'élimination du bleu est à peu près normale en quantité (36 milligr. le premier jour pour 0,10 cent.) mais traîne en longueur.
1 r * période. — Le 5 octobre, sans cesser la pilocarpine, prend 10 grammes de NaCl ; elle vomit son déjeuner et les
s'esagèrent un peu. 1 . f- 2 ; le s sonl ce qu'elles
douleurs déjà très fortes ;i NaCl est immédiamenl cessé,
2' période. — Du 6 au 7 octobre, les doule u étaient au moment de l'entrée de la malade, c'est-à-dire assez violentes.
Le 9,1e tonus est de -\- 2, l'acuité de 1/16, le champ rétréci ;
40 eu dedans haut et en dehi dedans, 40 en I seur De Lai antérieure.
L'alimenlati
! dehors, 25
en haut et c
m dehors. Su
je pratique um
n haut, 32 eu bas ; 32 en i dedans, 15 en bas et eu 1 le conseil de M. le profesparaccnlèse de la chambre
déchlorurée (purées sans sel ni pain) est donnée du 10 au 14 octobre).
3* période. — Le 15 octobre T. + 1 ; V. = 1/14 ; champ un peu plus grand, douleurs bien moindres. Prudemment, pendant trois jours du 15 au 18, je donne 5 gr. seulement de NaCl.
4* période. - Du 18 au 21 sans qu'il y ait eu douleurs, mais pour éviter l'accumulation (car ainsi que nous le verrons plus loin il y a rétention relative et retard de l'élimination des chlorures) je cesse le NaCl. Le 21 : T -)- 1, V. : 1/11 ; champ dentique.
ô' période. — Du 21 au 28, je donne quotidiennement 5 gr.de NaCl. Il n'y a plus de douleurs T = N ; V. : 1/6; champ; 51 en dedans, 75 en dehors, 41 en haut, 40 en bas; 43
en r. i-it et
n dehors, 56 en haut et en
dedans
