I.e 24 octobre, l'acuité est de 1/1 f pour les deux veux; lé
champ visuel s'est agrandi, surtout à gauche,
Le 4 novembre, champ visuel à peu près identique à droile; agrandi encore à gauche où il s'étend de 58 eu dedans, 63 c:i dehors, 25 en haut, 38 en bas; 30 en haul el en dedans, 32 en haul et en dehors, 72 en bas el en dehors, 45 en bas el en dedans; acuité 1,13 des deux yeux.
Fendant celle quatrième période du 21 octobre au 18 novembre, l'excrétion chlorurîque correspondante 15 gr. de NaC| fut par jour de 36 gr. 8 en moyenne, le chiffre d'urines émises atteignit le chiffre de 2.200 gr.
5' période, — Afin de voir si la polyurie simple provoquée par un moyen autre que l'ingestion de NaCl ne pourrait pas améliorer encore la malade, je supprimai le NaCl à partir du 18 novembre et je fis ingérer quotidiennement 100 gr. de lactose en dissolution dans un iilrc de lait; l'alimentation restant d'ailleurs le régime ordinaire.
Le 28 novembre le champ visuel est à droite légèrement plus étendu qu'il ne l'était le 4 novembre, mais l'acuité n'est que 1/15. A gauche le champ est à peu près identique à ce qu'il était le 4 novembre mais l'acuité est descendue à 1/20.
Pendant les dix jours où la lactose remplaça le NaCl les chlorures excrétés furent par jour de 21 gr. 3 en moyenne, Turine émise de 1730 gr. ; il y eut donc moins de chlorures dans l'urine qu'avant les expériences, ce qui tient sans doute à ce que, buvant le litre de lait contenant la lactose, elle mangeait moins qu'à l'état ordinaire (27 gr. 5 le 7 sept.) mais la quantité de l'urine fut supérieure (1250 gr.le 7 sept.)
6* période. — Enfin la malade quitte la salle Sainte- Agnès dans les premiers jours de décembre, emportant des paquets de NaCl de 10 gr, chacun qu'elle prendra à la dose d'un par jour.
Notons en passant que pendant tout son séjour à l'hôpital la malade reçut chaque jour 2 gouttes de pilocarpine dans chaque œil.
Je crois cependant que l'amélioration considérable et brusque survenue du 7 au 11 septembre ne peut être mise sur le compte de la pilocarpine dont elle se servait sans discontinuité depuis des années. De plus les oscillations de l'acuité et du champ au cours des diverses périodes montrent bien l'importance de ce traitement.
OBSERVATION VIII (personnelle, 4éjà publiée).
D... 65 ans, ménagère en ville. Début d'arc-en-ciel il y a deux ans. Peu après début brusque au réveil, dans l'œil gauche, qui ne voit plus rien, sans grandes rougeurs ni douleurs. L'œil droit a été atteint de façon identique quelques mois plus tard. En septembre 1902 un oculiste trouve ses yeux très durs et prescrit de la pilocarpine qui fit cesser les douleurs et releva un peu la vue. La pilocarpine a été continuée depuis.
Actuellement 25 octobre 1903, CEil gauche: pupille déformée avec une synéchie en bas et en dedans, réagit mal. excavation, coudes vasculaires, halo glaucomaleux, milieux assez transparents. Tonus à peu près normal; V: 1.6. Œil droit : pupille de dimension moyenne, réagit, excavation, halo, coudes vasculaircs, tonus à peu près normal; V : 1/4.
Le champ visuel mesure à gauche : 2 en dedans, 37 en dehors, 25 en haut, 15 en bas; 2 en haut et en dedans, 5 en haut et en dehors, 20 en bas et en dehors, 5 en bas et en dedans. A droite il mesure : 52 en dedans, 76 en dehors, 36 en haut, 35 eu bas; 50 en haut cl en dehors, 41 en haut et en dedans, 55 en bas et en dedans, 72 en bas et en dehors.
Rien dans les urines. Perméabilité au bleu absolument normale. La moyenne des chlorures excrétés est par jour de *i gr. 9 ; et celle de l'urine de 1530 gr.
En présence d'une pareille perméabilité rénale, je donne 10 gr. de NaCI à partir du 31 octobre.
Le 4 novembre, les champs visuels sont notablement plus étendus. L'acuité est à l'œil gauche ; 1/8 ; œil droit: 2/3 ; aucune douleur.
Le 14 novembre, champs visuels à peu près identiques, acuité de 2/3 pour l'œil droit, de 1/3 pour l'œil gauche. Tout en continuant 10 gr. de NaCI je fais cesser la pilocarpine.
Le 25 novembre, les champs visuels se sont un peu améliorés ; l'acuité est restée à l'œil droit à 2/3 et est redescendue à l'œil gauche à 1/6.
•e, l'acuité visuelle est la même que le 25 novem-
t agrandis, ils mesurent à droite : 58 en
47 en haut, 60 en bas ; 65 en haut et en
n dedans, 57 en bas et en dedans, 86 en
i, 40 en dehors, 30 eu
Le 4 décembre, l'ac bre ; les champs se s< dedans, 82 en dehors dehors, 46 en haut et bas et en dehors. A gauche : 2 en di haut, 5 en bas ; 2 en haut cl en dedani dehors, 21 en bas et en dehors, 5 en bas et douleur.
23 en haut et en
n dedans. Aucun»
Le 16 décembre le champ mesure à droite : 63 en dedans ; 90 en dehors, 50 en haut, 67 en bas ; 68 en haut et en dehors, 52 en haut en dedans, 60 en bas et en dedans, 90 en bas et en dehors.
Les chlorures ont atteint depuis l'ingestion quotidienne de 10 gr. le chiffre moyen de 34 gr. 7, ce qui est considérable ; il y a donc chasse chlorurique très nette dans ce cas ; les urines atteignent une moyenne de 1950 gr.
Les champs visuels se sont étendus de façon progressive mais depuis la cessation de la pilocarpine (14 nov.) l'acuité est restée stationnaire à l'œil droit et a un peu baissé à l'œil gauche.
OBSERVATION IX (personnelle, inédite, résumée).
B... 41 ans. Manœuvre. Entre à l'Hôtel-Dieu, salle St-Julien, le 22 février 1905.
La vue a commencé à baisser il y a quatre ans pour l'œil droit et il y a deux ans et demi pour l'œil gauche. L évolution a été chronique, sans douleurs ni maux de tête; les yeux cependant ont rougi à plusieurs reprises. Il est impossible de trouver par l'interrogatoire l'indice d'une rétention chlorurique à un moment quelconque.
L'iridectomie lui avait été proposée il y a trois ans ; depuis cette époque il usait de pilocarpine
Examen : O. G. : chambre antérieure diminuée, mydriase, pupille paresseuse, T + 1. Milieux transparents. Papille blanche, excavation assez marquée.
D : chambre antérieure normale, peu de mydriase, réflexes bien conservés, T + 1 ; milieux transparents, papille blanche, quelques coudes vasculaires, excavation légère.
Le 22 février: acuité de 1/20 pour l'œil gauche et de 1/4 pour Tœil droit; champ pour l'œil droit : 11 en dedans, 16 en
dehors, 10 eu Ij;is et eu deliei dedans.
Le 26 févrie l'œil gauche et
La quantité i tfSO «ranimes 13 p. 4.
6 en bas el en
dedat
a, 9 en
en dehors, 13
en hau
t et en
: acuité réduite à la perception lumineuse pour de 1.4 pour l'œil droit. Tridectomie de l'œil
inyenne d urine el le chiffre
le
! permise ; elle
mp el l'acuité de l'œil droit sont
riêr ; le malade prend (> gr. de
La chloruratiou est dor mars; à ce moment le eh ce qu'ils élaienl le 36 fei NaCl par jour.
Le 15 mars l 'acuité de l'œil droit esl montée à 4/10 el le champ mesure: 13 en dedans, 19 en dehors, 12 en haut, 6 en bas: H en bas et en dedans, 11 en bas el en dehors, 13 en haut et en dehors, 12 en haut et en dedans. Tonus + 1/2.
Le 21 mars l'acuité est de fi/10; le champ visuel et le lonus ce qu'ils étaient le 15.
Le 23 mars, l'acuité est redescendue :i 1/10. Le champ visuel est plutôt un peu moins étendu que le 15 el le tonus est de ■+ I. Le malade n'a pas été à la selle depuis deux jours el a un très léger catarrhe bronchique avec un peu de laryngite le sel est suspendu et une purge saline est donnée.
Le 24. — L'œil est redevenu, comme acuité, champ el tonus ce qu'il était le 21 mars.
Le 25. — Il n'y a plus de laryngite ni de catarrhe bronchique (qui du reste élaient très légers) ; on redonne alors les G gr. quotidiens de NaCl.
Le 27. — Acuité de presque 7/10 (lit une ou deux lettres de la ligne qui correspond à cette acuité), ehamp de : 13 en dedans, 22 en dehors, 14 en haut, 6 en bas ; 8 en bas et en dedans. 13 eu bas et en dehors, 10 en haut et en dehors, |2 en haut el en dedans. Tonus + t/2i
La quanliléd'uriues pendant la période de chlorimiUon a été par jour de 1(310 grammes en moyenne el celle des chlorures de31gr. 2.
La pilocarpine estinstillée régulièrement depuis le 2 "2 lévrier.
Le malade sort le il mars.
Résultats à longue échéance. — Il nous a été donné de pouvoir suivre fi desmatades parmi les 17 qui avaient fait l'objet de notre travail de janvier 1904. Nous avons aussi pu suivre depuis ce temps la malade de l'observation VI; en tout 7 malades suivis depuis quinze mois environ. De ces malades les G premiers ont continué (sans doute avec des intermittences qu'ils ne signalent pas toujours} le régime de eliloruration à la dose de 5gr. par jour, en le suspendant dès qu'intervient une angine, une bronchite etc. infections intercurrentes qui pourraient provoquer une rétention chlorurique passagère. La septième malade au contraire a suivi le régime déchloruré autant qu'elle l'a pu (elle prend ses repas dans la maison où elle est employée).
Nous devons à la vérité de reconnaître que si deux de ces sept malades ont conservé les champs visuels et l'acuité qu'ils avaient au moment où ils ont quitté l'Hôtel-Dieu, quatre autres ont vu l'acuité baisser un peu et le champ visuel se rétrécir légèrement, un septième enfin est descendu à une acuité assez basse (son acuité du reste a beaucoup baissé au cours d'une bronchite violente qui l'a tenu au lit une dizaine de jours). Mais nous devons aussi reconnaître qu'aucun de ces sept malades n'a eu depuis ce temps relativement long une seule poussée de rougeur ou de douleurs et que chaque
fois que nous les avons examinés, le Lonus a été trouvé normal ou T + 1 au maximum ; il ne s'agit cependant pas de glaucomes purement chroniques, puisque ces six malades avaient commencé leur glaucome par une attaque aiguë et avaient eu d'autres poussées consécutives. Si donc nous essayons de bonne foi et très impartialement de nous former une opinion sur ce régime dit « osmotique » du glaucome, nous pouvons conclure que rapidement il fait sentir de bons effets si, bien entendu, il est appliqué judicieusement et après une recherche longue sans doute, mais indispensable des indications ; à longue échéance, il semble éviter des poussées nouvelles, mais les troubles trophiques qui sont indiscutables dans le glaucome lui échappent et évoluent sans qu'il puisse les influencer.
B. — Thérapeutique locale.
Il était permis de penser que la concentration du contenu de l'œil pourrait être influencée par des injections sous-conjonctivales. Sans rappeler ici tous les travaux faits sur les indications et le mode d'action de, ces injections, rappelons seulement ceux de Mellinger (loc. cit.) qui indique, comme solution agissant bien sur le vitré, la solution de NaCl à 4 0. M. le Professeur De Lapëusonne a bien voulu s'intéresser à cette question et nous avons pratiqué dans trois cas ces injections.
Nous nous sommes servi d'une solution de NaCl â seulement 2 0, c'est-à-dire légèrement hypertonique
vis-à-vis du vitré qui est hypertonique au sérum (la solution équimoléculaire au sérum est de 0,90/0 deNaCl). Technique ordinaire de ce genre d'injections. Elles n'ont été faites que dans des cas aigus, soignés d'autre part depuis plusieurs jours par Tésérine.
Nos deux premières observations ont été rapportées plus haut (obs. II et V).
La troisième est la suivante :
OBSERVATION X (personnelle, inédite, résumée).
H..., 51 ans, chiffonnier. Glaucome aigu œil droit, T+ 2 datanl de dix jours. Traces d'albumine, urines 850 gr. par jour en moyenne, et 6 gr. 7 de chlorures. Le malade est mis au régime déchloruré ; deux jours après les douleurs ont diminué, mais le tonus reste de + 2 et l'œil reste aussi rouge et aussi inéclairable.
Première injection de 1/5 de centimètre cube de la solution de NaCl à 2 0/0, douleurs très vives, sensation de brûlure pendant cinq à six minutes ;état stationnaire d'un quart d'heure environ, puis amélioration manifeste des douleurs ; le tonus une heure après l'injection est de + 1 d'une façon évidente. Le malade est soulagé pendant cinq heures environ. Le lendemain, les douleurs, le tonus et l'état de l'œil sont les mêmes qu'avant l'injection .
Trois jours après, état identique; deuxième injection : tout se passe comme la première fois; les douleurs sont nettement apaisées et le tonus un peu diminué ; l'amélioration dure sept à huit heures.
Quelques jours après, troisième injection dont les bons effets ne se font sentir que pendant deux heures et. demie.
Ainsi donc les injections, comme la théorie le donnait
à penser a priori, ont soulage ces trois malades et diminué 1<- tonus d'une façon plus ou moins nette. I! était à prévoir que le soulagement serait 1res rapide (à part la brûlure du début due à l'irritation locale de la conjonctive); il était aussi a prévoir que malheureusement il ne pourrait être que passager. Tout compte fait, nous ne croyons pas qne ce procédé soit couramment applicable en clinique; l'effet en est trop fugace et le nombre de ces injections ne peut être assez fréquemment répété, pour que le soulagement soit à peu près continu. Les résultats sont cependant très intéressants au point de vue théorique, car ils viennent donner une preuve nouvelle à l'idée que nous nous faisons des échanges osmotiques produits par les variations de concentration des liquides en présence. Nous tenions à signaler ces faits et à montrer leur importance.
En manière de résumé de ce sixième chapitre, nous croyons devoir reproduire malgré leur longueur, les conclusions que nous donnions dans notre travail :
« Les résultats (à part an), concordent exactement : V hypothèse émise. Ce qui affermit encore cette hypothèse, c'est la rapidité (quelques jours en général) de l'amélioration obtenue, soit dans Vacuité, soit dans le champ visuel, soit dans la diminution des doutiurt; cette amélioration atteint ensuite lentement un maximum qu'elle ne dépasse plus fà cause, sans doute, des lésions déjà installées des membranes et du nerf optique). L'amélioration tend à disparaître lorsqu'on cesse le régime.
La notion des indications de ce traitement est capitale, car te NaCl est ane arme à deux tranchants, favorable quand le rein est perméable, fort dangereux dans le cas contraire.
La recherche de la perméabilité rénale au bleu de méthylène semble inutile car il n'y a pas forcément parallélisme entre l'élimination du bleu et celle, des chlorures.
La première chose à faire est d'examiner l'état général des sujets afin de dépister les œdèmes malléolaires léger s. les symptômes d'urémie légère. En secondlieu.on doit rechercher la perméabilité du rein aux chlorures. Il suffit pour cela de faire la moyenne des chlorures excrétés par jour avant le traitement (le dosage par précipitation du chromate de potasse et nitrate d'argent suffit) et de comparer à celle des deux ou troispremiers jours qui suivent l'administration de NaCl en tenant compte du sel absorbé avec les aliments (dans les cas seulement oà le régime alimentaire aurait été modifié.
Il faudra toujours commencer par une dose faible de NaCl afin de ne pas provoquer une rétention chlorurique brusque si le rein était hypoperméable : c'est la « dose d'épreuve » que la « dose thérapeutique » dépassera si cela est nécessaire.
Si les chlorures ingérés n'étaient pas éliminés en totalité mais qu'il s'en faille de peu et qu'il y ait polyurie, on devrait considérer le traitement par chloruration comme possible et le continuer en le surveillant.
Lorsque l'amélioration aura atteint son maximum, il faudra continuer ce même traitement longtemps, mais
en diminuant la dose, afin qaesi, par hasard t le malade faisait une rétention ehlorurique accidentelle due à une infection intercurrente (bronchite, angine violente, etc.), il ne se produise pas une surcharge ehlorurique excessive qui pourrait avoir sur le glaucome un fâcheux effet. Suspendre donc le NaCI au cours des infections. Combattre la constipation.
Lorsqu'après l'administration de la dose d'épreuve, le rein rejette moins de chlorures qu'avant (rétention ehlorurique absolue), ou plus qu'avant, mais moins qu'il ne devrait le faire (rétention ehlorurique relative), il faut déchlorurer. Si bien entendu les chlorures, dès le premier examen, se montrent très bas on pourra en conclure à l'imperméabilité rénale vis-à-vis d'eux, sans recourir à la dose d'épreuve. Que l'imperméabilité aux chlorures soit évidente ou qu'elle ne soit reconnue qu'après une prudente chloruration d'épreuve, il faudra déchlorurer par la suppression du sel dans les aliments (régime déchloruré), par l'intestin, par le rein même, si cela est possible, au moyen de la lactose ( à laquelle, da reste, il n'est eontre-indiqué de joindre d'autres médicaments diurétiques, bien que sans action osmotique).
En résumé, prendre pour base du traitement l'état de la perméabilité rénale aux chlorures ; chlorurer prudemment dans un cas, déchlorurer de diverses façons dans l'autre, ce sont deux procédés diamétralement opposés, mais tendant à un but unique : ta modification de la concentration moléculaire et du volume des humeurs de l'œil, par la mise en jeu
du mécanisme régulateur de la composition du sang.
Sans insister davantage sur les résulats théoriques obtenus par les injections sous^conjonctivales hypertoniques, nous pouvons donc conclure que nous avons le moyen d'agir favorablement sur le glaucome enprescrivont un régime basé sur des indications qu'il est indispensable de rechercher avec soin.
Ce régime ne supprime en rien le traitement local (médicamenteux ou chirurgical) ; traitement général, il agit sur les causes du glaucome dépendant de l'état général, il ne peut rien contre les lésions locales; les résultats nous en semblent assez évidents pour que, malgré la longueur des recherches qu'il nécessite, on cherche à en faire bénéficier tous les glaucomateux.
