ART

la lésion hétéro-latéraie, car les symptômes généraux par lesquels elle pourrait se traduire sont forcément voiles par Ceux plus importants dont l'existence est liée à celle du foyer symétrique contre lequel on a pris la décision d’intervenir.

Nous,en aurons un exemple typique lorsque nous aurons à faire à une de ces « scléroses tuberculeuses apexiennes » qui suivant qu’elles sont Cinactives » ou « actives » auront la valeur d’une simple cicatrice ou au contraire d'un foyer, non évolutif sans doute, mais toxigène dont nous ne pourrons déceler le degré d’activité vraie, masqué du fait de la bilatéralité.

Jl faut donc nécessairement parfois que le raisonnement cède la place à l'impression (L. Bernard) dans Pindication d’agir et le pronostic en devient plus délicat à poser.

Une réserve plus grande encore nous sera imposée si nous nous adressons à des « bilatéraux nets », c'està-dire à des sujets dont les deux poumons présentent des lésions nettement constituées et nettement définies localement par des signes d’auscultation et des signes radiologiques sans conteste (Bruits adventices allant du crépitement fin et à timbre sec jusqu’au gargouillement indéniable, souffles divers — à l'écran : pommelures, ombres plus ou moins opaques, nid d'abeille mie de pain, image cavitaire vraie).

Une remarque est à faire en ce qui concerne les ombres hilaires qui ont conduit souvent à des erreurs d'interprétation.

D’après Ameuille, leur, signification est nulle en

Te ro0

pathologie pulmonaïre, et elles ne doivent pas être interprétées comme une sclérose péribronchique mais ainsi que l’a établi H. Assman, comme la projection des vaisseaux pulmonaires, surtout de l'artère. Elles seront donc négligeables dans lPappréciation d’une bilatéralité.

Ceci dit, revenons à notre sujet; et essayons de nous rendre compte .de ce qui doit, chez un bilatéral, nous guider dans le pronostic. Il semble qu’une notion soit avant toute autre prépondérante, à savoir la tendance évolutive du foyer siégeant sur le poumon non collabeé, dont les interventionnistes comme Pierry Le Bourdeles, Hervé, Berlier, réclament, avant d’entreprendre le traitement, une analyse précise par des auscultations répétées et des radiographies en séries.

C’est de celle notion que nous nous sommes inspiré pour définir.

3° BILATÉRAUX D'ÉVOLUTION SIMPLE, ceux dont la lésion hétéro-latérale est Lorpide, peu active, non évolutive.

4° BILATÉRAUX D'ÉVOLUTION DOUBLE ceux chez lesquels au contraire les foyers symétriques sont tous deux évolutifs. .

Nos malades dûment classés, nous avons pu établir les pourcentages suivants :

Axe Amélio- Station- ; :

Guérisons tits aies Aggravés Décès AUNIATÉTAlERE ERREERe 156! 43-27,5 % | 34-21,8 % | 10-10,3 % | 10-6,4 %X | 53-34, % 2° Unilatéral douteux ..-. 43| 716,3 » | 12-27,9 » | 5-14,7 » 2-4,6 » | 17-395 » 39 Bilatéral év. simple ... 63| 3- 4,7 » | 18-28,6 » | 4- 6,3 » 2-22 » | 86-57,2 » 4° Bilatéral év. double ... 24| 0 1- 4,2 » | 14-492 » 2-8,3 » | 80-83,3 »

Ils nous permettent de poser chez les unilatéraux un pronostic très favorable qui devient de plus en plus réservé en descendant l'échelle des groupes.

Si le pronostic est moins bon, en ce qui concerne les guérisons, chez les unilatéraux douteux 16,3 % que chez les unilatéraux 27,5 %, les cas favorables (guérisons, améliorations) et les cas défavorables (station: naires, aggravalions, décès) s’équilibrent à peu près cependant dans chacun de ces groupes, et dans tous les deux l'avenir peut être envisagé avec confiance, puisque nous avons.

Cas favorables Cas défavorables

D'AHATÉLDA RER SLT RET. 49,3 % 50,7 % Uatéral douteux surtt. 44,2 % 59,8 % En revanche, combien il s’assombrit lorsque l’on

passe aux bilatéraux qui ne nous donnent que 33,3 % de cas favorables, dont 4,7 % guérisonsseulement contre 66,7 % de cas défavorables; dont 57,2 % de décès chez les bilatéraux d'évolution simple, et 4,2 % de cas défavorables sans aucune guérison, contre 95,8 % de cas défavorables dont 83,3 % de décès chez les bilatéraux

d'évolution double.

De ce premier aperçu, nous pouvons donc conclure que :

1° Chez les unilatéraux et les unilatéraux douteux

le pronostic est bon à peu près également dans l’ensemble, il est très sensiblement meilleur toutefois en

ce qui concerne les chances de guérison chez les unilatéraux que chez les unilatéraux douteux.

20 Encore encourageant chez les bilatéraux d’évolution simple ou malgré tout on peul envisager quelques guérisons (4,7 %) et une proportion très respectable d'améliorations (28,5%), &{ devient désastreux chez les bilatéraux d'évolution double, chez lesquels il semble qu'il vaut mieux s'abstenir si l’on n’a pas, ce qui arrive souvent, la main forcée par l’entourage ou par le senti-

ment.

3° Enfin, el ceci résume le reste, si l’on veut porter un pronostic éclairé à faut s’efforcer detablir par un examen stéthacoustique et radiologique soigneux à quel groupe appartient ie malade à traiter, et s’il s'agit d’un unilatéral douteux ou d'un bilatéral, quel est le degré d'activité el d'évolation de la lésion hetér'olatérale. :

Il. — Forme de la maladie

(TORPIDITÉ. ETAT EVOLUTIF)

Si le pronostic dans le P. À. est tributaire de l’unilatélité ou de la bilatéralité des lésions, il l’est aussi de leur nature anatomique ainsi que de la façon dont elles se comportent tant localément qu’à distance sur le reste de l’organisme, il l’est en un mot de la forme de la maladie.

Pour la préciser pour chacun de nos cas, il nous a fallu avoir recours à une classification des formes de la

tuberculose dans les compartiments de laquelle nous

puissions les situer ; c’est à celle de notre maître, le professeur Léon Bernard,que nous nous sommes arrêté parce qu'elle est claire, simple, et surtout clinique, et qu’il nous à paru plus facile de nous familiariser avec elle.

En rapportant chacune des observations de nos malades (cinq exceptés cependant pour insuffisance de renselgnements) aux types dont ils relèvent dans cette classification, nous avons obtenu pour nos pneumo-thoracisés la répartition suivante :

Ulcéro-caséeuse extensive... 188 Ulcéro-caséeuse localisée... 4 Ulcéro-fibreuse extensive.... 28 Bronchite tuberculeuse . ,... 3

a) FORMES CHRONIQUES. |

(Bronchite chronique tuber- | culeuse profonde de Bard).

Pneumonie caséeuse........ 7

b) FORMES AIGUES.. Phtisie galopante. ...... RER GEANUTE ERP RER EE ri 1 CODICOSDICNTITE MERE. 2

auxquelles il nous faut ajouter hors cadre

Formes hémoptoïques ...... Ki;

c) FORMES DIVERSES. ..…. ) Pneumos après pleurésie.... 11 Pneumos après P. naturel... 8

Notons l'absence de cas de « tuberculose fibreuse localisée » dans les formes chroniques, et dans les formes aiguës de cas de «typho-bacillose » et de « phtisie septicémique subaiguë ». La collapsothérapie n’est justifiée en rien dans ces formes à cause du manque de tendance évo-

ns

lutive dans la première, dans les deux autres à cause du caractère de généralisation de l'infection tuberculeuse.

A) Formes chroniques

Ces formes, surtout lulcéro-caséeuse extensive et l’ulcéro-fibreuse extensive ,présentent dans leur marche un caractère commun : elles procèdent par poussées évolutives coupées de périodes de rémission, d'activité ralentie, plus ou moins longues.

Certains de nos pneumothorax ont été entrepris à l’occasion d’une de ces « poussées évolutives », d’autres au contraire pendant une « période de rémission » et dans ce cas c’est l’étendue ou la gravité des lésions, leur subactivité persistante, la probabilité d'une poussée future, qui ont entrainé la décision. Il nous a donc paru utile d'établir, surtout pour ces deux formes, une distinction suivant que le traitement a été institué dans l’une ou l’autre de ces conditions, et d’essayer de nous rendre compte des conséquences pronostiques qui peuvent en découler.

1° Ulcéro-caséeuse extensive

Sur les 188 cas dont tant d’unilatéraux que bilatéraux nous disposons, 145 ont élé installés en cours de «poussee évolutive fébrile » ; 43 pendant une € période de rémission ». Nos résultats se distribuent comme suit :

Guérisons | Améliorés| Station- | Décédés naires

Résultat d'ensemble... 188133-17,52 %142-22,31 9 | 15-7,85 % |98-52,13 % En poussée rer 145125-17,22 » |30-20,66 » | 11-7,54 » |79-53,48 En période de rémis.. 43| 8-18,60 » |12-:7,22 » | 4-9,28 » |19-44,08 »

Le —

Le pronostic, bon dans cette forme puisque dans l’ensemble les résultats sont sensiblement les mêmes que ceux de notre tableau n°1, paraît cependant un peu meilleur lorsque le pneumothorax a été créé pendant une période de rémission de la maladie. Peutêtre faut-il en voir la cause dans les meilleures dispositions organiques du sujet qui momentanément tout au moins, et par ses propres ressources tenait victorieusement tête à l'infection bacillaire.

Ce ne doit pas cependant nous inciter à temporiser en présence d’une poussée évolutive (dont on ne sait pas ce qu’elle deviendra) pour opérer en condition plus favorable, mais plutôt nous apprendre : qu’il faut savoir prévoir le rythme de la maladie et ne pas se laisser leurrer par une amélioration qui r’est le plus souvent que passagère ; qu’il faut bien au contraire savoir profiter d’un répit qu’on n’est pas sûr de retrouver, et durant lequel semblent accrues les chances du patient.

Kindberg, discutant les indications du P. A. chez l’adulte, semble de cet avis puisqu'il conseille pour intervenir « dans des conditions idéales et avec le maximum de chances » d'attendre la fin de la poussée évolutive, mais aussi de n’adopter cette conduite que sous la garantie et d’une surveillance «attentive » qui n’omettra pas le premier signe alarmant qui doit forcer la

main ».

20 Ulcéros=fibreuse extensive

Cette forme à marche beaucoup plus lente que la précédente et dont la tendance fibreuse rend moins im-

pat Liane

médiatement graves et menaçantes les poussées évolutives, constitue de l’avis général une indication beaucoup moins élective pour la collapsothérapie. 28 de nos observations (unilatéraux et bilatéraux) y ont trait seulement, et le traitement s’y justifie du fait d’un état stationnaire prolongé sans tendance spontanée du malade à reprendre le dessus, soit du fait de poussées évolutives peu sévères, mais subinirantes, dont la répétition finissait par retentir défavorablement sur l’état général.

Le tableau suivant groupe nos résultats :

Station-

éri Améliorés : Décédés Guérisons res 4

Résultat d'ensemble ... 28|5-17,85 % | 8-28,54 % | 1-3,57 % |14-49,98 % Enpoussée amas 111 2-18,18 » | 2-18,18 » » 7-63,63 » En période de rémission 17| 3-17,14 » | 6-35,28 » | 1-5,88 » |.7-41,16 »

Ces chiffres comparés avec ceux relevés dans Pulcérocasteuse extensive nous montrent que dans l'ensemble, plutôt que les chances de querison qui sont très sensiblement les mêmes, les chances d'amélioration sont assez nellement accrues dans l’ulcéro-fibreuse extensive. Is nous montrent aussi qu'ici encore on est en droil d'attendre davantage du pneumothorax inslilué en période de rémission, mais surtout en ce qui concerne les améliorations: Peut-être leur pourcentage supérieur est-il une conséquence de la moindre sévérité, mais de la plus grande ténacité aussi, d’une forme avec laquelle il est plus facile de vivre en bonne intelligence durant de très longues années plutôt que de se débarrasser de façon complète.

D 7 3° Ulcéro caséeuse localisée

- Amélioré

Mme F..., 29 ans (femme) unilat. — Ulc. cas. local. datant de 5 ans. — Mai 26, P. A. subtotal droit, aucun incident. — Mars 27, P. À. entretenu, intégrité gauche, bon état général, crache 2 à 3 fois. — B. K. +

Décès

1. — Mlle B..., 20 ans (femme) unilat.— Ulcér. cas. loc. datant de 10 mois. — Décembre 20, P. A. petit partiel droit. — Avril 21,R. P. adb. liquidienne. — Symphyse complète 3 mois après. Arrêt du P. A. après 8 mois de traitement.— Amélioration et maintient en bonne santé pendant 4 ans 1/2. — Décembre 25, décès par hémoptysie foudroyante tout à fait imprévue

2.— Mlle M..., 22 ans (femme) unilat — Ulc. cas. loc. 4 mois. — Août 21, P. A. petit partiel gauche — Bilatéralisation et arrêt du P. A. après 2 ans 1/2. — Octobre 25,décès. 3. — M. P..., 24 ans (homme) bilat. d'évolution simple. — Ulc. cas. loc. datant de 7 ans. — Septembre 19, P. A. petit partie] droit. — Novembre 19, R. P. liquidienne. - Janvier 20, décès, fléchissement brutal.

Nous n’en relevons que 4 cas (3 femmes + 1 homme) dont :

Améliorations : . 1 DÉCO ST ec C0

Ce nombre trop réduit ne nous permet pas de nous faire une opinion définitive, mais cependant nos observations attentivement, examinées ne sont pas sans enseignement.

On sait la tendance qu’a cette forme à élaborer du tissu

bi

fibreux dense tout autour de la lésion unique qui s’est ulcérée et vidée, et: celte réaction sclérogène s'étend souvent jusqu’à la plèvre, provoquant une symphyse plus ou moins étendue. Dans chacun de nos quatre cas on retrouve cette tendance ; et elle paraît neltement contrarier l’action du pneumothorax institué.

Notre malade améliorée, unilatérale, présente en effet une caverne assez volumineuse du sommet qui reste encore béante, malgré un collapsus pulmonaire total datant de plus de r8 mois déjà, et l’usage de pressions légèrement supérieures à la pression atmosphérique. Son état général est excellent mais elle continue à cracher (assez peu il est vrai, 3 à 4 fois par jour) et son expectoration est bacillifère. Le pronostic pour elle est donc encore incertain.

Chez nos trois malades décédés, tous trois unilatéraux, une symphyse partielle n'avait permis qu’un .collapsus incomplet. Dans l’un des cas, rapidement, une pleurésie sèche adhésive vient compléter la symphyse, obligeant à arrêter le traitement au bout de 8 mois ; l’affaissement des parois de la caverne ne put être obtetenu, et après 4 ans 1/2 de survie, le décès survint par hémoptysie foudroyante, alors que l’état de santé était tout à fait satisfaisant. Dans le second il fut impossible de comprimer effectivement la caverne du fait de la symphyse qui ne permit de réaliser qu’un pneumothorax pelit partiel, et le décès suivit par bilatéralisation tardive. Dans le troisième le tableau fut identique,

mais le décès (3 mois) fut plus précoce et brutal.

Donc, soit à cause d’une sclérose périphérique de la lésion, soit à cause d'une sympliyse pleurale, dans aucun de nos cas, on n'a pu établir une compression efficace de la cavité constituée, et ceci semble rendre le pronostic assez aléatoire dans cette forme.

4° Forme bronchique

Guérison

M. R..., 26 ans (homme). Unilatéral. F. bronchique datant de 2 ans. — Juin 24,P. A. complet gauche.— Bilatéralisation sans conséquence { an et 3 mois après début traitement (petite poussée bronchique à la base droite qui disparaît rapidement.— R.P. minime et sans conséquence 1 an 1/2 après, résorption rapide. — Mars 27, très bon état général, ne crache plus, travaille à Paris 6 mois de l’année, été.

Améliorés

4. — Mme A..., 34 ans (femme, unilat. — K. bronchique datant de 9 ans. — Septembre 25, P. A. subtotal droit — Au bout de 6 mois P. sèche adhésive et symphyse du sommet. — Perdue de vue en mars 26, allait très bien, ne crachaït plus. -- Pneumo entretenu

9, — Mme P..., 25 ans (femme) bilat. d'évol. simple. — F. bronchique datant de 4 an 1/2. — Juin 25 P. A complet gauche. — Aucun incident. — Mars 27, P. A. entretenu crache 4 à 5 fois B. K. O0, stabilité à droite.

C’est à ce que Bard appelle € bronchite chronique tuberculeuse profonde » qu’il faut rapporter les trois cas dont nous disposons et pour ious les 3, c’est à l’occasion d’une poussée d’allure infectante que fut établi le pneu-

molthorax.

Chaque fois, presqu'immédiatement, la fièvre est tombée, les phénomènes toxiques se sont rapidement amendés et les résultats furent excellents puisqu'ils se soldent par 1 guérison (homme, bilatéral) confirmée depuis 1 an 1/2 déjà et deux améliorations.

L’une de celle-ci, chez une unilatérale, n’a pu être classée parmi les guérisons parcé que perdue de vue après un an seulement de traitement, mais il est à noter qu'elle ne crachait plus alors depuis 2 mois déjà. La seconde, bilatérale légère d'évolution simple, traitée 21 mois, est en excellente condition physique, néanmoins, elle crache encore 4 à 5 fois sans que cependant l'examen direct révèle la présence de bacilles.

Nos malades atteints respectivement depuis 18 mois 2 ans et 9 ans étaient jeunes (25, 26, et 34 ans) résistants, l’une d’entre eux bilatérale légère, les deux autres unilatéraux. Ce sont là des conditions favorisantes dont il faut lenir compte, ainsi d’ailleurs que du nombre fort restreint de nos observations pour se garder de conclure {trop hâtivement.

Néanmoins, les résultats sont à retenir et paraissent autoriser dans cetle forme un pronostic de bon aloi.

B) Formes aiguës

Ne relèvent pas dela collapsothérapie certaines formes de ce groupe qui comprend non seulement les tuberculoses aiguës exclusivement pulmonaires, mais aussi celles dans lesquelles les lésions pulmonaires ne sont, lorsqu'elles existent, qu’une localisation d’une infection tuberculeuse généralisée.

Te —

« Le pneumothorax, a dit Forlanini, est indiqué çoutes les fois que la vie est menacée par l’extension d’une lésion locale ». Cette formule s'applique plus particulièrement ici, nous permettant d'exclure des indications de la méthode « la granulie », la « typho-bacillose », et la «phtisie septicémique subaiguë », dans lesquelles le pneumothorax artificiel, traitement local, devient forcément illogique.

Ilest donc normal que parmi nos observations, nous n’en ayons pas trouvé relatives à ces formes et que nos documents ne nous apportent que des cas de :

Pneumonie caséeuse ; Phtsie galopante ; Cortico-pleurite.

Un cas de pneumothorax dans une forme « granuli. que » doit pourtant leur être adjoint, il fut institué dans des circonstances un peu particulières et conduisit d’ailleurs à un désastre ; nous l’analyserons en fin de chapitre.

Pneumonie caséeuse,

La plupart des auteurs reconnaissent le pronostic aléatoire qu’a le pneumothorax dans cette forme mais ils sont à peu près unanimes à admettre que son extrême gravité commande malgré tout l’intervention.

Pour Dumarest « dans ces cas le malade n’a rien à perdre et il ne faut pas hésiter à proposer le pneumothorax qui exerce le plus souvent sur la maladie une action d'arrêt étonnante ». Cependant si les résultats immédiats sont brillants, ils ne sont généralement pas dura-

bles car « l’état général infectieux » joue un rôle préponpérant, créant rapidement d’autres localisations.

Pour Léon Bernard l’incompressibilité du poumon gorgé d’exsudat rend la méthode souvent inefficace, mais ce n’est pas là une règle absolue, etila pu observer des guérisons. à

Nous avons pu réunir 7 cas de pneumonie caséeuse : 2 améliorations, 2 états stationnaires, 3 décès. Nous en résumons succinctement l’histoire car il serait trop hâtif de se faire une opinion sur le résultat brutal médiocre-

ment encourageant au premier abord.

Améliorés Mile de B..., 21 ans (femme). Unilatérale. — Pneumonie caséeuse base gauche datant de { mois 1/2. — P. A.: août

1922. — Un mois après R. pleurale grave précocement purulente qui aboutit au bout de 3 mois àune double fistulisation pleuro-pulmonaire et pariéto-pleurale. — Fermeture de la fistule pariéto-pleurale courant 1925. — En mars 1927 la ma lade va bien, la fistule pleuro-pultionaire persiste cependant encore. ,

M. B.., 72 ans (homme). Emphysémateux ancien — Pneumonie caséeuse base gauche datant de 4 mois 1/2. — P. A. juin 1926 fait in extremis. — Rétablissement très rapide. — En 3 mois retour à l’activité ancienne considérable pour un vieillard. — Mars 1927, le malade qui est religieux assure à nouveau un service d'aumônier et fournit un gros effort physique. — Crache beaucoup (40).

Stationnaires

Mile Ch..., 21 ans /femme). Unilatérale douteuse. — Pneumonie caséeuse datant de 3 mois et ayant excavé le lobe in-

nu —

férieur gauche. — P. A. août 1922. — Pleurésie sèche adhésive entraînant la symphyse complète après un {1 an de traitement. — Bilatéralisation en juin 1924. — Mars 1927 continue à se soigner. Torpidité bilatérale des lésions pulmonaires.

Mile D..., 13 ans (femme). Unilatérale, — Pneumonie caséeuse lobe supérieur gauche datant de 3 semaines. -- P. A. mai 1926. — R pleurale légère août 1926. — Résorption rapide de liquide. — Bilatéralisation novembre 1926, formation rapide d'une caverne sans phénomènes généraux. — Mars 1927, pneumo entretenu. — Arrêt d'évolution à droite.

Décès

-Mme C..., 27 ans (femme). Bilatérale. Pneumonie caséeuse lobe moyen droit (excavé) datant de 15 jours. — P. A mai

1924. — Pleurésie sèche adhésive entraînant une symphyse complète après 6 mois de traitement. — Décès mars 1925.

Evolution bilatérale.

Mme H .., 27 ans (femme). Pneumonie caséeuse excavée lobe supérieur et inférieur gauche datant de 2 mois. — P.A. janvier 1925. — R. Pleurale légère immédiate. — Résorption spontanée rapide. — Bilatéralisation avril 1925. — Décès juin 1926.

M..., 23 ans (homme). Pneumonie caséeuse partiellement excavée du lobe inférieur gauche datant de 1 mois 1/2. —

P. A. avril 1925. — R. pleurale forte liquide récidivant juin 1925. — Plusieurs ponctions. — Rétablissement rapide. —

Disparition presque complète des signes symétriques. — Quitte le sanatorium en juin 1926 en excellente condition. — Activité débordante. — Expectoration tarie, — Température tout à fait stable.

Vie de plaisir à Paris. — Flambée évolutive à droite. — Décès, septembre 1926.

PRÉvOsT L

Sans doute ne comptons-nous pas de guérison, mais nous voyons que sur deux améliorations, la première vaut déjà {ans 1/2 de survie à sa bénéficiaire dans un cas particulièrement grave ; de plus, les progrès continus constatés chez elle dans tous les domaines, autori- Sent les plus légitimes espoirs de guérison définitive.

La seconde, de date beaucoup plus récente (10 mois seulement) est aussi remarquable. Le pneumothorax fut pratiqué absolument in extremis chez. un vieillard de 72 ans, et c'est à une véritable et stupéfiante résurrection que l’on assista, puisque moins de 3 mois après, notre malade, religieux de son état, avait non seulement repris son service d’aumônier comme par le passé, mais encore n’était nullementeffrayé de faire à pied 2 kil. 1/2 pour venir au sanatorium se faire insuffler, ni de s’en retourner allègrement de même.

Nos deux cas stationnaires ont dû être classés comme tels du fait de lapparition d’une bilatéralisation secondaire, mais ici aussi l’action d'arrêt du P. R. fut évidente, et l’une de nos malades lui doit une survie de h ans 1/2.

Nos trois décès sont la” conséquence soit d’une bilatéfalisation secondaire, soit de la prise d'évolution d’une lésion légère qui existait déjà du côté non collabé au moment de la création du pneumothorax.

Le dernier cas est surtout intéressant, car ici encore, hous assistimes d’abord à une amélioration inespérée et rapide à tel point, chez un malade cependant bilatéral, que lorsque après un an il quitta le sanatorium — malgré d’ailleurs les conseils qu’on lui prodiguait — il

Ne

s'acheminait à grands pas vers une guérison clinique complète. Il rentra à Paris où une vie déréglée de plaisir ne Larda pas à provoquer un réveil en flambée de lésions symétriques complètement endormies au départ, et il fut emporté sans coup férir.

JT faut signaler enfin, dans les divers cas que nous venons d'examiner, la présence presque constante d’une réaction de la plèvre, soit sous forme de pleurésie sèche adhésive;,soit sous forme de pleurésie liquidienne. Nous la retrouvons 6 fois sur 7.

La gravité de celte réaction ne semble pas d’ailleurs influer sur le résultat final, puisque dans notre premier cas — le meilleur — elle fut particulièrement sévère, ainsi que dans le dernier, où cependant elle n'avait pas empêché une amélioration remarquable dont le malade” perdit le bénéfice uniquement par sa faute.

L'âge du malade, la date de début de la maladie ne retiennent pas l'attention dans les cas que nous venons de signaler.

Tout ce qui precède souligne surlout : l'efficacilé indeniable et durable du pneumothorax dans quelques cas de pneumonie caséeuse ; dans tous, son efficacité immédiate d'attaque certaine, mais malheureusement aussi comme le constate Dumarest, son action heureuse souvent éphémère du fait de localisations nouvelles,puis: qu’en dehors de nos deux malades améliorés, les autres ont vu. le résullat final gravement ou définitivement compromis par une bilatéralisation secondaire ou la prise d'évolution active d’une symétralisation existant déjà quand fut tentée l'intervention.

on

Le pronostic surtout éloigné doit donc dans celle forme être des plus prudents. Il doit cependant s'inspirer des cas heureux qui malgré tout sont assez fréquents et qui commandent de bannir un pessimisme trop absolu.

Patisie galopante Guérison

Mlle de G.. , 22 ans (femme). Unilatérale, — Phtisie galopante début récent. — Août 13 P. A. complet gauche. — KR. P. 15 jours après. — Résorption au bout de 6 mois, puis 2 mois après réapparition du liquide qui devient récidivant et nécessite plusieurs ponctions. — Symphyse débutant 4 ans 1/2 après début traitement et complète en 6 mois. — Août 18 arrêt du P. A. — 1924 mariage. — 1925 accouche. ment. — Mars 27 va toujours bien Guérison maintenue.

M. B..., {9 ans (homme). Unilatéral. — Phtisie galopante datant de 2 mois. — Octobre 15, P. A. complet gauche. — 5 mois après R. pleurale ayant nécessité plusieurs ponctions et résorbée totalement 16 mois àxprès, une adhérence partielle du sommet se crée à cette époque mais ne progresse pas. — Mai 1918, méningite cérébro-spinale : phlegmon de l'orbite, énucléation de l'œil, orchite,et arthrite du coude. — 1923 arrêt du traitement. — 1924 mariage. — mars 1927 guérison maintenue. Travaille sans ménagements depuis 7 ans.

M. B..., 18 ans (homme). Bilatéral d'évolution simple. — Phtisie galopante datant de # mois. — Avril 18,P. A. partiel droit. — Avril 19, la bilatéralisation disparaît. — Août 24, arrêt du P. A. — 1925 mariage. — Mars 27, guérison maintenue, travaille assidument depuis 7 ans.

M:C..., 15 ans (homme). Bilatéral d'évolution simple — Phtisie galopante datant de 2 mois. — Mai 1920, P. A complet gauche. — R. pleurale, # mois après, plusieurs ponctions et symphyse pleurale partielle du sommet au bout de

Te

6 mois. — Septembre 23, résorplion totale du liquide, à la même époque la bilatéralisation a disparu. — Mai 1924. arrêt du P. A.— Mars 1927, guérison maintenue, travaille.

Mme D..., 22 ans (femme). Unilatérale. — Phtisie galopante datant de 2 mois. — Janvier 22, P. A. complet gauche, — 8 mois après pleurésie adhésive liquidienne, plusieurs ponctions, une symphyse s'amorce qui devient complète après 16 mois de traitement. — Mai 24,arrêt du P A.— Mars 27, guérison maintenue, sclérose pulmonaire.

M. M....17 ans (homme). Unilatéral douteux. — Phtisie galopante datant de 3 mois. — Juin 2%, P. A. complet droit. — Aucun incident. — Mars 27, guérison maintenue malgré une vie des plus agitées.

M. B..., 29 ans(homme). Unilatéral. — Phtisie galopante datant de 3 semaines.— Octobre 24, P. A. complet gauche. — P. liquidienne 6 mois après, résorption rapide par la suite, — Mars 27, travaille depuis 10 mois, guérison maintenue,

Stationnaire

Mille F..., 18 ans (femme). Unilatéral. — Phtisie galopante datant de2 mois. — Juin 23, P. A. complet gauche. — P. liquidienne au bout de 7 mois, liquide persistant. — Juin 25, bilatéralisation discrète, — Mars 1927, P., A, entretenu. — -Bilatéralisation menaçante,

Décès

M. Sc... 28 ans (homme). Unilatéral. — Phtisie galopante datant de 6 mois. — Novembre 1911, P. A. Partiel gauche. — Mars 1912, décès, phénomènes de collapsus après une insufflation.

Mile C .., 25 ans (femme). Unilatérale. — Phtisie galopante datant de 6 mois. — Août 1912, P. A. Partiel gauche. — Mai1913, perdue de vue; très aggravée, aucun arrêt dans l'évolution. :

TDR

M. B..,28 ans (homme). Unilatéral. — Phtisie galopante datant de 2 mois 1/2 — Janvier 1915, P. A. complet gauche. — Bilatéralisation au bout de 18 mois de traitement. — Arrêt du P. A. mai 1917 (Evolution active droite). — Décès 2 mois après.

Mme S.., 28 ans {femme). Unilatérale. — Phtisie galopante datant de 3 mois. — Juillet 1916, P. A. Petit partiel gauche. — Pas d'arrêt dans l'évolution. — Décès juillet 1917.

Mme de C.., 19 ans (femme). Unilatérale. — Phtisie galo” pante datant de 1 mois. — Mai 1920, P. A. complet droit. — 1 mois après, P. à liquide richement bacillifère, ponctions répétées. — Août 1921, perforation pleuro-pulmonaire (fracas). — Novembre 21, décès après infection de la cavité pleurale.

Mme S..., 22 ans (femme). Unilatérale. — Phtisie galopante datant de 2 mois 1/2. — Décembre 22, P. A. droit. — Bilatéralisation immédiate, marche ultra rapide — Février

23 décès.

M. S.., 19 ans (homme).Unilatéral d'év. double.— Phtisie

galopante datant de 5 mois. — Mai 23, P. A. Petit partiel gauche. — Aggravation rapide bilatérale. — Janvier 24, décès. Le

Mile A... 19 ans (femme). Unilatérale douteuse. — Phtisie galopante datant de 2 mois. — Janvier 24, P. A. sublotal gauche. — P. liquidienne 5 mois après, liquide récidivant, plusieurs ponctions — Février 25, décès, déchéance pro-

gressive malgré P. A. effectif.

M:°F.2., 20 ans (homme). Bilatéral d'év. simple. — Phtisie galopante datant de? mois. — Juin 24, P. A. complet gauche. — P. Tiquidienne # mois après, fistule pleuro-pulmonaireà bas bruit, 3 mois après la R. pleurale. — Arrêt du PA. février 25. — Décès quelque temps après. Infection pleurale, évolutive droite.

Mme G.. , 25ans (femme). Unilatérale douteuse, — Phtisie galopante datant de 2 mois 1/2. — Novembre 24, P. A, sub-

LRU

total droit. — P. adh. liquidienne 1 mois après, résorption au bout d'un an. — Juin 26, symphyse totale. — Septembre 26. Décès, évolution double,

La rapidité d'évolution et d’extension de cette forme, qui revêt les caractères symptomatiques de lulcérocaséeuse extensive, mais d’une ulcéro-caséuse extensive qui brûle des étapes et ne connaît pas de période de rémission, doit en faire, à cause de cela même,une indication d'élection du pneumothorax,

Nos résultats y sont particulièrement brillants et confirment cette présomption,

Les 18 cas que nous avons pu recueillir nous donnent :

Guérisons= +: 7 -soit-28,89, 7.

Stahonmaires. , - 1 SOit D,59 Aggrav, déeès . 10 soit 55,50 De

. Nous avons donc ici un pourcentage considérable de guérisons par rapport aux autres formes ; le pourcentage des cas défavorables (stationnaires, aggravés, décès) en revanche est important lui aussi, Cela tient à ce que nos malades appartiennent seulement aux groupes extrèmes ; nous n'avons pas « d’améliorés » qui seraient. allés grossir l’un ou lPautre de ces groupes à leur détriment réciproque,et ce caractère définitif de nos résultats ne les rend que plus éloquents.

Nous avons cherché si certains éléments wintervenaient pas pour les modifier :

a) L’äge du sujet n est peut- être pas sans influence. Le plus jeune de nos malades (15 ans) comme le plus

vieux (29.ans) sont également guéris, mais une stalistique plus détaillée nous amène à constater qu’à partir de 19 ans, la proportion de nos gquérisons décroîl sensiblement au bénéfice de celle de nos décès.

Age Guérisons |Stationnaires HUE

nes mn mena

ABFANS RE Re Tnt eme 1 » °»

ATLAS RE Ste en nee fret [l » »

AB RATS MAI RENE CEE 1 L » AONANS EEE RP INR 4 » 3 DOTATSN EN RE PANNE » » il DIT ANSE rome ren 2 » 1 DOTANS Ne Sep MU » » 2 DS ADSL Ne er eee » » 3 DONS EE Re RE Atoas he 1 » »

b) Le Sexe paraîl tenir un rôle de premier plan ; nos malades se répartissent ainsi :

Guéris Stationnaires AgSrares HOMMES RS rt 5 » 3 AFemmMesteMOIE ENT 2 1 7

C'est un pourcentage lrès nellement en faveur des hommes que nous fournissent ces résultats, il prend une valeur beaucoup plus grande encore si l’on considère qu'il y a parmi eux 4 bilatéraux, c’est-à-dire exacle- ment la moitié des cas, tandis que nous ne comptons chez les femmes que des Unilatérales et des Unilatérales douteuses.

c) La précocilé opératoire devrait avoir son impor-

tance dans celte forme d'évolution particulièrement ra- pide et d'extension envahissante.

Nos pneumothorax ont été créés dans les délais suivants, variant entre 3 semaines et 6 mois depuis l'apparition des premiers symptômes.

Date de déb ë gera vé ni RE Guérisons |Stationnaires RM 3 semaines... 1 » »

MOIS EE TRE » » 2 42 SONT 2MMOIS- 5e. 3 1 2 2IMOIS 722-307. » » 2 JAMOÏSLA 100 Re 2 » 1 ILOMOÏIS RE Tee, 1 » »

AD ODEC ES SEMOISE RE. ee » » 1 ÉÉMOIS RER ra 1 » - » 2

Sur 14 malades traités dans les trois premiers mois nous avons 6 guérisons, soit 42,85 % tandis que sur les 4 malades traités après plus de 4 mois de maladie, nous n'avons qu’une guérison soit 25 %.

Les chances se trouvent donc notablement accrues si l’on peut opérer dans les trois premiers mois.

d) L’unilatéralité ou la bilatéralité enfin se soldent de la façon suivante :

: : Agoravés

Guérisons Stationnaires Décés Ë UnHatéraux.-2.. 22 A1 " 1 6 Unilatéraux douteux .. 3 1 n 2 Bilatéraux simples..... 3 2) » l Bilatéraux doubles..... 1 » » 1

C'est-à-dire, par une proportion à peu près égale de guérison chez les cunilatéraux » et les « unilatéraux douteux », et ceci n’a rien qui doive nous arrêter ; en revanche chez les « bilatéraux d'évolution simple », nos constatations sont assez inattendues puisque. nous y voyons pour la première fois, les bons cas primer les mauvais. Incontestabl'ement c’est à des conditions favorisantes qu’il faut attribuèr ce résultat paradoxal. Nos deux bilatéraux guéris sont des hommes — ils sont jeunes (15 et 18 ans) — ils étaient malades respectivement depuis 2 et 4 mois lorsque fut créé leur pneumothorax. Selon nous, c’est à ce concours de circonstances favorables qu’il faut attribuer leur heureuse fortune, car malgré tout, dans une forme aussi rapidement extensive, la «bilatéralité » ne peut rester qu’un élément non douteux de pessimisme. Ces faits n'ont donc pour nous de valeur, que celle d'illustrer nos précédentes remarques concernant l’âge, le sexe et la précocilé opératoire.

Cortico-pleurite,

Nos documents nous fournissent deux cas seulement de pneumothorax tentés dans des types différents de corlico-pleurite, Pun pour « pleuro-pneumonie », l’autre pour « spléno-pneumonie ».

M. de T.. , 18 ans (homme) unilatéral douteux. — Ulc. cas. ext., lobe sup. gauche datant de 1 an. — Pleuro-pneumonie secondaire, base gauche, début décembre 1923. — Ponction exploratrice ayant ramené un peu de liquide citrin. — P, A. 3 semaines après. — Après ponctions 8 insufflatiops sont pratiquées à trois jours d'intervalle. — 12 heures

après la 3° insufflation mort subite que rien ne faisait redouter par collapsus cardiaque, ; Mlle L..., 17 ans (femme) unilatérale. — Ulcéro-fib. ext. lobe sup. droit remontant à 1 an. — Spléno-pneumonie, base droite, début avril 1926. — 17 avril 1926, P. A. subtotal. — Collapsus pulmonaire réduit. Refoulement marqué du mé-

diastin. — Bilatéralisation octobre 1926. — Une grosse spélonque se creuse à la base gauche, — Mars 1927, état précaire

À priori, l'intervention paraît illogique dans ces formes. Leur allure infectieuse aiguë, le caractère diffus du processus anatomique d’alvéolite réactionnelle qui les constitue et qui gorge le poumon d’exsudat, joint à Ja congestion plus ou moins massive qui le fait turgescent, rendent difficile sinon impossible de réaliser l'af- faissement pulmonaire. L'absence enfin, le plus souvent de règle d’une évolution caséeuse ultérieure vient encore justifier l’abstention tout au moins momentanée.

Si le pneumothorax fut tenté dans les 2 cas que nous citons, ce-ne fut pas pour traiter la pleuro-pneumonie ou la spléno-pneumonie, mais à cause d’une lésion de tuberculose chronique préexistante, localisée au sommet et du même côté, dont on craignait une flambée brusque sous l'influence de la grosse complication qui Survenait. | >

Nos deux malades n’en ont retiré aucun avantage. Le premier fit une « pleuro-pneumonie». Une ponction ne permit de retirer que très peu de liquide et fut suivie d’une insufflation d’azote, 2 autres insufflations suivi-

rent à intervalles rapprochés,

Ad.

Le poumon ne s’affaissa pas, il fut repoussé en bloc ; et sans doute faut-il rapprocher la mort subite survenue quelques heures après la 3* insufflation d'accidents analogues observés dans la pleurésie surtout gauche, ct attribués à des phémonènes de compression médiastinale,

Ce fut une « spléno-pneumonie » que fit la seconde, une jeune fille. Même difficulté d’affaissement pulmonaire et déplacement important du médiastin. Une symétralisation ne tarda pas à apparaître, creusant le lobe inférieur du poumon gauche d’une volumineuse caverne. Le pneumothorax fut arrêté et la malade végèle. |

Le pronostic est donc franchement mauvais lorsqu'on intervient dans ces formes et mieux vaut certainement les abandonner à elles-mêmes, leur tendance à la résolution spontanée étant fréquente. Nous nous permettons d’appuyer celte proposition d’un exemple très personnel puisqu'il s’agit de nous-même, chez qui une « pleuro-pneumonie » droite dallure immédiatement menaçante, vint compliquer du même côté une tuberculose chronique subévolutive du sommet, traînant depuis de longs mois. I’intervention ne fut pas envisagée, et passé six semaines de phénomènes aigus, petit à petit, l'affection vient à résolution tandis que paralèllement s’'amélioraient les lésions du sommet tellement tenaces jusqu'alors: C’est’ définilivement et solidement guéri que nous sorlimes de celte complication qui avait failli nous emporter cependant, ;

Graaulie.

Nous avons dit l’inefficacité reconnue de tous de la collapsothérapie dans cette forme, une de nos observations nous permet de l’illustrer :

M. V..., 25 ans (homme) unilatéral. — Infiltration du lobe supér. droit datant de 15 jours. — Décembre 25, P. A. complet droit. — Bilatéralisation rapide. — Méningite. — Décès janvier 26 : Généralisation à marche précipitée.

I s'agissait d’un jeune oriental M. V. dont le début de la maladie remontait à 15 jours à peine quand il arriva au sanaltorium. Il ne présentait alors que des signes pulmonaires excessivement discrets et localisés à droite, quelques craquements très difficiles à percevoir au niveau de la pointe de l’omoplate, malgré que sa température fut très élevée, et qu’il parut gravement infecté. Dans les huit jours qui suivirent, les signes pulmonaires s’étendirent si rapidement qu'on fit immédiatement le pneumothorax pour essayer d'arrêter cette marche envahissante. Il se symétralisa aussitôt puis fit une méningite qui l’emporta moins de 3 semaines après la création du pncumothorax.

Ils’agissait donc ici d’un cas de granulie non identifiée à ses débuts ; le traitement fut absolament inoperantet ne vint pas retarder la géneralisation.