C. — Formes diverses

Nous avons réuni en un groupe annexe n0s pneumothorax hémostaliques ainsi que nos pneumothorax

faits après pleurésie ou continuées après pneumothorax naturel. Sa

Ce ne sont pas ici les indications classiques qui ont ordonné d’agir. Une complicalion est survenue secondairement chez un tuberculeux pulmonaire vis-à-vis duquel on s’était jusqu'alors abstenu, et, soit qu’elle lait commandé impérieusement, soit qu’il ait paru opportun d’en Lirer parti, c'est elle qui a été la cause déterminante de l’intervention.

Quelle est l’action de cette dernière sur la complication elle-même d’abord, sur le terrain pathologique qui lui était antérieur ensuite ?

Quel est en somme le pronostic immédiat et le pronostic lointain du pneumothorax créé dans ces cas particuliers ?

C'est sous ce double point de vue que se pose, ce nous semble, la question.

a) Pneumco-hémostatique.

11 de nos pneumothorax ont élé créés pour hémoptysies incoercibles et récidivantes, ou bien brutales et abondantes survenues chez des tuberculeux.

G'uérisons

C. C..., 31 ans (homme) unilatéral. — Forme hémoptoïque droite de début. — 1'e hémoptysie en pleine santé, janvier 15. — Torpidité qui dure 3 mois. — Mars 1915, 3 hémoptysies très abondantes coup sur coup avec @ 41°. — P. A. d'urgence 2 avril 1915. — Complet droit. — Arrêt immédiat de l'hémoptysie qui ne se reproduit pas. — Guérison et arrêt du traitement janvier 1919.

M. D..., 21 ans (homme) unilatéral. — Ulc. fib. ext. gauche début 1919. — Poussées évolutives hémoptoïques. — octobre 1922. — Avril 1923, crachats hémoptoïques fréquents tous les 15 jours au moins. — Avril 1923, Hémoptysie importante © 39°. — Avril 1923 P. A. subtotal gauche, arrêt hémoptysie qui ne se reproduit pas. — Perdu de vue. Guéri juin 1924.

M. D..., 32 ans /homme) unilatéral. — Ulc. fib. ext. droite (sommet). — Début février 4925, hémoafébrile. — Mai 1926, hémo abondante rebelle. — 7 mai 14926, P. A. complet. — Arrêt immédiat, pas de récidive. — Mars 1927, guérison.

Améliorations

Mlle T..., 17 ans (femme) unilatérale. — Ulc. cas ext. gauæhe.— Début mai 1926, par hémoptysie abondante suivie d'évolution active. — Fin juin, hémoptysie abondante rebelle. — 25 juin 1926 P. A partiel. — Arrêt hémoptysie. — Octobre 1926, nouvelle hémoptysie, (sommet mal com-

primé) image cavitaire. — Intégrité droite se conserve. — Progrès qui s’affirment. — Mars 1927, améliorée.

M. J..., 23 ans (homme) bilatéral d'év. simple. — Ulcérofib. ext. lobe sup. droit, début juin 1915, infiltration légère périscissurale gauche. — 27 septembre-7 octobre, / hémoptysie qui dure sans arrêt. — 7octobre 1916, P. A. partiel, adhérence du sommet. — Arrêt immédiat de l'hémoptysie qui ne se reproduit plus. — Perdu de vue en juillet 1917. — Amélioré.

M. L..., 24 ans (homme) unilatéral. — Ulc. fib. ext. gau-

che, — (Ancien gazé) début 1917, après atteinte par les gaz. — Décembre 1918, avril 1919, plusieurs hémoptysies.— Avril 1919, P. A. complet gauche, arrêt hémoptysies. — Juillet 1921, bilatéralisation légère qui régresse par la suite. — Perdu de vue janvier 1922. — Amélioré.

Stationnaire

M. G.., 17 ans (homme) unilatéral. — Forme hémoptoique droite de début. — Août 191%, début par hémoptysie et fièvre. — 25 août. — 2 septembre, nouvelle hémoptysie importante sans tendance à l'arrêt @ 39. — 3 septembre 1924, P. A. droit complet. — Arrêt hémoptysie qui ne se reproduit pas. — Octobre 1925, bilatéralisation. — Stationnaire.

Aggravés. — Décès .

M. H..., 17 ans (homme) unilatéral. — Début octobre 4916, ulc. fib. ext. sommet droit. — {1i janvier 1917, hémo-: ptysie brutale 1 litre P. A. d'urgence le même jour. — Complet droit. — Arrêt immédiat de l'hémoptysie qui ne se reproduit pas. — Bilatéralisation à marche rapide avril 1918. — Décès fin juillet 1918.

M. B..., 15 ans (homme) bilatéral évol. simple. — Début janvier 1917, ulc. cas. ext. lobe supérieur gauche. Infiltration légère sommet droit. — Hémoptysies fréquentes avec @ el poussées évolutives. — Janvier 1919, Grosse hémoptysie incoercible et récidivante. — Début février 1919, P. A. complet gauche. — Arrêt hémoptysie. — Un an d'amélioration. — Imprudences. — Poussée à droite avec forte hémoptysie. — Décès novembre 1921.

M. B..., 27 ans homme) bilatéral douteux. rés fibreuse ext. lobe sup. et moyen droit. — Début septembre 1919. — Poussées hémoptoïques fréquentes. — Octobre 1922, avril 23, hémoptysies de plus en plus fréquentes et rapprochées. — Avril 23, P. A. droit petit partiel, pas de compression du sommet. — Persistance des hémoptysies et évolution lentement ulcéreuse du sommet droit. — Décembre 1923, hémoptysie grave. Décès.

M.B.., 17 ans (homme) unilatéral douteux. — Forme hémoptoïque gauche de début. — Début hémoptysie impor: tante octobre 1924. — P. A. complet gauche, arrêt hémoptysie qui nese reproduit pas. — Bilatéralisation juin 1926. — Mars 1927 aggravé.

Les résultats immédiats sont ici remarquables ; quelle que soit l'abondance ou la ténacité de l’hémoptysie dans 9 cas sur 11 elle a été arrêtée de façon rapide,complète, el ne s’est plus reproduite.

Dans 2 cas seulement l'action du pneumothorax ne s’est pas manifestée de façon aussi brillante. Chez M. D. elle a été à peu près nulle ; les hémoptysies ont persisié se reproduisant fréquemment bien que le trai-

tement soit maintenu, et l’une d’elles a fini par l’emporter.

Chez Mlle T. les hémoptysies rebelles ont pu être momentanément arrêtées, mais 4 mois après le début du traitement elles sont à nouveau apparues, elles n’ont pas persisté cependant, et la malade est en voie d’amélioration.

Chez ces 2 malades le collapsus n'avait pu être réalisé de façon complète, ils étaient porteurs de pneumothorax partiels et la compression de la région atteinte était défectueuse, presque inexistante même,chez M. D...

C’est là logiquement qu’il faut chercher la cause de ces insuccès, puisque les 9 cas heureux qu’on peut leur opposer relèvent tous à l’exception d’un seul (Lt S.) de pneumothorax totaux. Ceux-ci seulement ont pu réaliser un affaissement ulile des capillaires pulmonaires et, fait intéressant, il ne fut pas en général nécessaire pour l'obtenir, de recourir à des pressions positives. Si l’on atteignit en effet + 3 à + 4 chez le LtS. et M. B., chez tous les autres en revanche des pressions terminales de — 2, — 3, etmême — 4, furent parfaitement suffisantes

pour créer l’hémostase,

Prévosr

Vus + is

Nos observations nous inciteront donc à conclure quê le pneumothorax est bien «le moyen le plus héroïque, le seul moyen sûr dont nous disposons contre les hémopiysies » (Dumarest), mais il faut savoir pourtant que même complet il peut être très rarement sans doute mais parfois inopérant.

Il se voit que le tissu pathologique soit incompressible comme le fait remarquer Dumarest qui en cite un cas récent, et l’action hémostatique du pneumothorax s’en trouve fatalement annihilée. Ces faits sont heureusement peu fréquents, et nous n’en avons pas d’exemple personnel. Ils ne doivent pas assombrir le pronos: tic immédiat qui reste malgré tout excellent et d'autant plus certain qu'on a pu réaliser une bulle plus volumineuse.

Que sera le pronostic éloigné ? Le pneumothorax en arrêlant l’'hémopiysie a permis de parer à une menace pressante et d’y parer la plupart du temps victorieusement, ainsi que nous venons de le voir. Sans doute, ce premier résultat est-il déjà remarquable, il ne nous permet pas cependant le moins du monde de préjuger autoimatiquement d’un résultat final favorable, L'hémoptysie n’est en effet qu’un accident, contre lequel a agi avec succès la collapsothérapie.

Pour que les effets ,de celle-ci soient complets, il lui faudra agir par la suite sur la tuberculose pulmonaire elle-même dont l’hémoptysie n’a été qu’une manifestation commune à la plupart -de ses formes, bien que d’un mécanisme qui peut être particulier à chacune.

L’on conçoit donc que le problème rentre secondaire-

Fi =

Mênt dans le cadre d’un cas qui n’est plus d'exception. La forme de la maladie, l’unilatéralité ou la bilatéralité dans latteinte, les dispositions particulières du sujet, en un mot tous les éléments habituels susceptibles d’intervenir entrent en ligne de compte. C’est de leur ensemble auc dépendra forcément le pronostic éloigné car l’hémostase une fois réalisée le pneumo « hémostatique » devient un pneumothorax banal, sur l'avenir duquel la cause première qui a présidé à sa création n'a plus aucune raison de peser pur elle-même.

b) Pneumos faits après pleurésie.

Les avantages du traitement des pleurésies par la pnreumo-séreuse pleurale ont été nettement établis par Achard et Vaquez, puis P. E. Weil et Loiseleur, qui en font la méthode de choix permettant « de les guérir plus vite et de les guérir mieux », c’est-à-dire sans la persistance d’adhérences, à peu près constante après une pleurésie simplement ponctionnée.

Dumarest partage cet avis. Pour lui, de plus, la ponction pure et simple apparaît comme une pratique dangereuse à cause dela décompression pulmonaire qu’elle entraine dans un poumon en suspicion de germination tuberculeuse.

Nous avons pu recueillir 11 observations de pneumomothorax créés à la suite d’un épanchement pleural, Sans doute son existence suflisait-elle à justifier l'emploi de la méthode; des raisons plus spéciales cepen: dant venaient encore militer en sa faveur.

Nos 11 malades, en effet, étaient entrés au sanalo-

rium pour tuberculose pulmonaire — c’est secondairerement à l’atteinte parenchymateuse, et du même côté qu'était apparue la pleurésie.

Elle fournissait l’occasion d'intervenir sur les lésions primitives et s'imposait doublement à cause de l’opportunité qu’il y avait d'entretenir la compression du foyer pulmonaire déjà existant et amorcé par l’épanchement liquide — à cause aussi de la probabilité d’une symphyse consécutive qui eut empêché par la suite la réalisation du pneumothorax, si une évolution plus directement menaçante était venue un jour pour le rendre indispensable.

Ceci bien précisé, nous donnons de nos observations un résumé succinct.

Guérisons

M. N.. 19 ans (homme) unilatéral. — Ulcéro cas, ext. gauche. — Début juin 1924. — Pleurésie gauche janvier 1925. — P. A. subtotal gauche après ponction février 1925. — Ponctions fréquentes, liquide récidivant les 6 premiers mois. — Mars 1927. — Reliquat liquidien. Guérison.

M. C... 15 ans (homme) unilatéral. — Ulcéro-cas. loc. gauche. — Début janvier 1925. — Pleurésie grippale gauche

décembre 1925. — P. A. complet gauche sans ponction préalable janvier 1926. Résorption rapide liquide. Mars 1927. Guérison.

Amwliorations

Mile G... 18 ans {femmé) unilatérale. Ulc. cas ext. droite soinmet, — Début juin 1910. Pleurésie octobre 1910. — P. A. droit partiel après ponction 90 ce, novembre 1910. — Pas de nouvelle ponction — Perdue de vue juillet 1911, — Reliquat liquidien. — Améliorée.

M C... 23 ans (homme) bil. év. simple. -- Ulc. fib. ext. début 1918. — Pleurésie droite après grippe décembre 1923. P. A. Petit partiel après ponction février 1924. — Perdu de vue août 1924. — Reliquat liquidien. — Amélioré,

Mlle A... 21 ans (femme) unil. gauche. — Pleurésie secondaire décembre 192%, — P. A. gauche après ponction janvier 1925. — Liquide récidivant, plusieurs ponctions. — Symphyse progressive complète mai 1926, — Mars 1927. Améliorée.

Stationnaire

M. P... 20 ans (homme) unil. — Ulc. fib. ext. gauche. — Début 1920. — Pleurésie grave lymphocitaire gauche octobre 1922. — P. A. subtotal gauche après ponction décembre 1922. — Liquide récidivant. — Ponctions fréquentes et abondantes. Dextiocardie marquée. — Troubles circulatoires. — mars 1927. Reliquat liquidien. — Stationnaire,

Décès

M. B... 20 ans (Homme) bilat. év. double. — Ulc. cas ext. droite sommet. — Début juillet 1909. — Pleurésie gauche décembre 1910.— P. A. Petit partiel après ponction 10 jan vier 1911. — Pas de nouvelle ponction. — Arrêt traitement avril 1911. — Disparition liquide et P. A. par la suite, — Décès 1914. ,

M. P...27 ans (homme)unil. — Ulcéro fib. ext. droit sommet. — Début mars 1915. — Pleurésie droite octobre 1917: -: — P. A. Partiel droit après ponction décembre 1917. — Lriquide récidivant, ponctions successives. — Transformation purulente, empyème mars 1918. — Décès.

Mlle C... 32 ans (femme) bil. év. simple. — Ulc. fib. ext. Début datant de 9 ans. Pleurésie gauche juin 1921. — P. A. Petit partiel après ponction ociobre 1921. — Pas de nouvelle ponction. — Amélioration passagère. — Reliquat liquidien. Décès octobre 1923. | |

sed —

Mlle S... 19 ans (femme) bil. év. simple — Ulc cas ext. — Début février 1921. Pleurésie droite décembre 1921. — P. A, complet droit après ponction décembre 1921. — Symphyse progressive complète avril 1923. — Décompression. — Décès 1924.

Mile S... (femme) bil. év. simple. — Ulc cas. ext. droite. Début octobre 1925. Pleurésie droite mars 1926. P. A Petit partiel droit sans ponction préalable avril 1926. — Pas de nouvelle ponction. — Reliquat liquidien — Décès juillet 1926

= Sur nos 11 Cas nous voyons une fois seulement (M. C.) se produire la résorption de l’épanchement ; les insufflations avaient été entreprises d’ailleurs sans ponction préalable,

Dans tous nos autres cas persisla un reliquat liquidien. Pour 6 de nos malades on fit en tout et pour tout une seule ponction avant la première insufflation. Pour les 4 autres : M. P., M. P., Mile A., M. N. l’abondance et la répétilion de Pépanchement enlräinèrent des soustractions répétées de liquide.

Sar la résorption de l’'épanchement, l'action du pneumolhorax ne parait donc pas. avoir'ete très effective, peut-être faut-il l’attribuer au fait que son apparition secondaire le rendrait plus tenace. C’est là une simple supposilion à laquelle nous ne pouvons accorder davantage qu’une valeur d'impression.

La persistance à peu près constante d'un reliquat liquidien ne vint pas cependant contrarier de façon notable la marche du traitement, et presque toujours le médecin put en conserver le contrôle el leconduire à sa guise,