Constitution organique

Juger à quel degré un malade est robuste ou chétif prête forcément à des appréciations assez subjectives. Nous nous sommes donc borné à grouper ici seulement un petit nombre de cas, mais suffisamment caractérisés pour que tout le monde s’entenderà leur sujet.

Nos malades, au nombre de 12, sont nettement des chétifs, peu développés musculairement, frêles, d’épaules étroites et de périmètre thoracique réduit, d’un poids très inférieur pour leur taille, de santé délicate depuis l'enfance.

Chez eux, la tuberculose trouvait un terrain d'élection, el ils étaient trop médiocrement armé pour se défendre efficacement contre elle. à

Parmi eux, un seul homme âgé de 30 ans, et 11 femmes dont deux ont respectivement 23 et 26 ans tandis que les autres sont échelonnées de 14 à 20 ans. Les résultats

sont désastreux ; notre meilleur cas est un état stalionnaire chez une unilatérale de 18 ans : « Ulcéro-caséeuse extensive », chez laquelle le collapsus était pourtant complet. Bien que la compression soit effective et que la malade ne crache plus, l’état général n’est pas parvenu à se remonter etest encore précaire après un an de traitement, du fait d’une entérite apparue secondairement.

Tous nos autres malades, soit 11 Sur 12, sont aggravés ou la plupart décédés, et cela malgré les conditions pulmonairés favorables dans lesquelles fut en général entrepris le pneumothorax.

Sur ce nombre, en effet, nous comptons seulement «3 bilatérales » ulcéro-caséeuses extensives — rapidement emportées d’ailleurs par prise d'évolution grave de la lésion symétrique —, pour 8 « Unilatérales » ou. « Unilatérales Pratiques » atteintes de formes dans lesquelles le pronostic du traitement est habituellement bon puisqu'il s'agissait de 6 ulcéro-caséeuses cxtensives, el une phtisie galopante.

Parmi ces 8 unilatérales, nous ne relevons que 2 pneumothorax partiels tandis que 6 étaient totaux ou sublotaux, Malgré cela, lPaction du traitement fut nulle, o fois survint une « bilatéralisation » alors que Pétat général n'avait cessé de péricliter ; et fait qui plus encore doit retenir l'attention, 3 fois sans que rien ne le justifie puisque les 3 malades avaient des pneumothorax tolaux ou sublolaux qui évoluèrent normalement, et qu'aucune complication intercurrente ne survint par ailleurs, l’état générai déclina progressivement et inexo-

ZT

rablement pour conduire à l'issue fatale, 2 fois dans un délai de r an et une fois dans un délai de 18 mois.

Il semble donc qu'il ne suffise pas que le pneumo:. thorax soit réalisé dans des conditions pulmonaires même remarquables, pour qu'il soit opérant ; la per sonnalilé organique du sujet doit entrer en ligne de compte, etilesten particulier des cas où, du seul fait de débilité congénitale de l'individu qu’élle a frappé, la tuberculose revêt un pronostic particulièrement sombre, que le pneumothorax est totalement impuissant à amender.,

2) Sexe,

D’après Dumarest, le sexe est indifférent en principe, cependant, les résultats du pneumothorax seraient plutôt meilleurs chez la femme, Cela tiendrait soit aux conditions de vie, de profession, de caractère qui lui sont propres et qui permettraient au médecin un contrôle plus facile de la cure, soit à la plus grande fréquence chez elle des formes qui réalisent les indications types de la collapsothérapie.

Nos statistiques ne nous conduisent pas aux mêmes conclusions, elles sont plutôt en faveur des hommes.

En effet, parmi nos pneumothorax, 110 ont été réalisés chez l’homme, 172 chez la femme,

Ils nous donnent :

Risn: Amélio- Station- | Aggravés à S NE * 2, K 2 FES rations naires Déces D oo OO Hommes : 110 ..... ,.... : | 22-20 % 128-25,45 %| 6- 5,45 %154-49,10 % Femmés 1120... 4. 31-18,03 %137-21,50 » |20-11,62 » |84-48,9%5 »

PRÉvOST

Le pourcentage des quérisons et des améliorations est donc pour nous légèrement en faveur des hommes, il ne peut que nous inciler à porter chez eux un pronostie un peu plus favorable.

4) Age. / …

Cuez L’eNranr : Nous avons recueilli parmi les observations mises à notre disposition 7 cas seulement de pneumothorax institués chez Penfant. Il s'agissait uniquement de fillettes de 10 à 15 ans chez lesquelles les résultats obtenus furent les suivants :

Total des Cas Guérisons| Amélio- | Station- | Aggravés rations naires Décès Fillettes 10 à 15 aus : 7... 1 2 | 1 3

Nous ne pouvons publier ces chiffres qu’à titre uniquement documentaire, le petit nombre de nos malades, leur manque de diversité, ne nous permettent pas, en éffet, d'émettre une opinion personnelle,

Certains auteurs én revanche, ont pu réunir suffisam ment de cas pour étudier d’une façon sérieuse la ques tion dü pneumothorax chez l’enfant et leurs conclusions sont des plus encourageantes :

Pour Léon Bernard, le pneumothorax donne chez l'enfant les mêmes résultats que chez l’adulte, néanmoins chez le nourrisson Îles résultats sont beaucoup plus aléaloires. Pour Dumarest, les enfants peuvent fournir de magnifiques succès.

ZA

Armand-Delille a pu traiter en {Æ ans par le pneu: mothorax plus de 200 enfants de tous âges parmi lesquels des nourrissons eux-mêmes. Il recommande surtout de pratiquer l’intervention le plus rapidement possible et de se hâter d'agir « dès que l’on observe des signes de condensation pulmcnaire et que l’on constate la présence de B. K. dans les crachats ».

Dans les débuts de sa pratique, il réclamait pour opérer la stricte unilatéralité des lésions, mais il est devenu moips iutransigeant par la suite, et il lui est arrivé de pratiquer le pneumothorax sur un poumon très malade alors que lintégrité de Pautre n’était pas certaine, souvent avec succès d’ailleurs. Bien plus, il a pu, dans certaines circonstances, établir un pneumothorax soit simultanément, soil successivement bilatéral dont les résultats ont été des plus satisfaisants.

Il en est donc venu à se servir de la collapsothérapie chez l'enfant, aussi largement qu’on le fait maintenant chez l'adulte et le pronostic presque fatal qu’on était amené à porter dans la tuberculose pulmonaire du jeune âge s’en trouve d'après lui très heureusement modifié, En se résumant, en effet, il ne craint pas d’affirmer que 70 % des jeunes sujets qu’il a traités seraient déjà morts à l'heure actuelle, et que les autres évolueraient presque tous vers l'issue fatale, s’il s'était abstenu ; tandis qu’en mettant en œuvre le traitement, il n’en a perdu jusqu’à présent que 7 %. Quant aux survivants, ils ont, presque tous, les apparences et les avantages d’une santé normale, et en dehors d’un certain nombre qu’il considère comme définilivemeut guéris,

en tais

plus de 50 % n’ont ni fièvre, ni toux, ni expectorätion, et se développent comme le feraient des enfants normaux.

Eliasberg (Hélène) et Cahn {P. S.) ont aussi une expérience de la question basée sur l’étude de cas nombreux ; ils ont traité 125 enfants doût l’âge, qui pour eux n'a pas d'importance, varie de 4 mois à 14 ans.

N'ayant pas au cours des années suivi les mêmes indications ni la même méthode, ils se-contentent de donner quelques chiffres à défaut d’une statistique qu'ils ne peuvent apporter.

Sur leurs 125 cas, 16 fois ils ne purent réaliser le pneuimothorax — 50 fois il s'agissait de tuberculeux ouverts ayant de B. K. dans les crachats dont 13 survécurent, 34 moururent et 3 furent perdus de vue — 61 fois il s'agissait de tuberculeux fermés dont 45 survécurent, 9 moururent, 7 furent perdus de vue.

Ils constatèrent encore, comme Armand-Delille d’ailleurs, qu’un épanchement pleural vient bien plus rarement que chez l’adulte compliquer le pneumothorax chez l'enfant, qu'il était aussi des contre-indications formelles que constiluaient : les localisations rénales, intestinales, méningées ; la pneumonie caséeuse, toute adénopathie exerçant une compression marquée des voies respiratoires.

De ces différents travaux il se dégage done une impression d’ensemble des plus favorables, Le pneumothorax parait chez l'enfant, quel que soit son äge, et même chez le nourrisson, d'application aussi frequente el aussi salutaire que chez l'adulte. Ses résultats

y Sont au moins aussi heureux ; certaines complications, la pleurésie en particulier, plutôt moins fréquentes. Il amende considérablement le pronostic d’une tuberculose particulièrement grave vis-à-vis de laquelle on était à peu près désarmé avant son emploi.

CHEZ L'ADULTE. — A partir de 15 ans el suivant leur âge nous avons groupé nos malades pär périodes de 5 ans, n’opérant seulement que sur nos bons cas, c’est-àdire sur le nombre réuni de nos guérisons et de nos améliorations,

Hommes : 110 Femmes : 165 Ensemble : 275 Age du sujet Ë 5 w 2 5 n 2 5 %

E Ë Bons cas | E £ Bons cas Z È Bons cas

45 ans à 20 ans...| 29 | 14 | 48,27 % | 47 | 17 | 36,17 % | 76 | 31 | 40,78 % 20 ans à 25 ans...|31 | 15 | 48,38 » | 58 | 24 | 41,38 » | 89 | 39 | 43,82 » 25 ans à 30-ans...| 26 | 10 | 38,46 » | 38 | 18 | 47,36 » | 64 | 28 | 43,75 » - 30 ans à 35 ans,..| 10 | 6 | 60,00 » | 13 | 4 | 30,76 » | 23 | 10 | 43,47 » 35 ans à 40 ans...| 8 | 3 | 37,50 » | 3 | 1 | 33,33 » | 11 | 4 | 36,36 » Au delà de 40 ans] 6 | 2 | 33,33 » | 6 | 1 | 16,16 » | 12 | 3 | 25,00 »

Nos pourcentages nous montrent que dans l’ensemble les bons cas se rencontrent surtout entre 15 et 35 ans | plus particulièrement entre 20 el 35 ans où leur proportion reste très uniformément la même (43 %).

Chez l'homme, c'est de 15 à 25 ans que nous avons les plus forts pourcentages (k8 %). Chez la femme, entre 25 et 30 (47 %). Il semble en outre qu'entre 15 et 20 ans les résultats sont chez elle (36,17 %) bien moins favorables que chez l’homme (48,27 %) tandis qu’ils sont au contraire nettement en sa faveur

entre 25 el 30 (Femmes 47,6 %. Hommes 38,46 %). Après 40 ans, dans l'un et l'autre sexe, le taux des bons cas baisse sensiblement. Le pronostic pourra s’inspirer de ces chiffres sans, cependant, leur donner une valeur trop absolue, Nous avons précédemment rapporté le cas d’un vicillard de 70 ans chez lequel le pneumothorax fut pratiqué avec un succès remarquable et ceci nous incile malgré tout à penser : que « l’âge n’apporte pas d'indication ou de contre indication bien nette » (Léon Bernard) à la mise en œuvre du traitement.

4) Atteinte pathologique d'autres organes

a) LaARYNGITE : 21 de nos malades étaient atteints de laryngite au moment où fut entrepris leur pneumotho- Tax.

Sur ce nombre nous comptons :

Bons cas EPA EAN SEE Ste He PISONS — NE ED A TISIODAL TOITS MauVaIS cas ee PR Tr'areravalion — TR M STE CUS

Chaque fois l'état laryngé a subi un sort parrallèle à l'état pulmonaire s'améliorant ou s'aggravant avec lui.

Ce fait avait déjà été mis en lumière par la plupart des phlisiologues, qui d'autre part, lorsqu'il s’agit d’expliquer l'action heureuse du traitement sur les lésions laryngées, s'accordent pour invoquer les raisons suivantes :

Le pneumothorax supprimant en général rapidement

ce

l’expectoration supprime du même coup les infections répélées du larynx par les crachats bacillifères, Annihilant les effets toxiques des foyers pulmonaires il permet un relèvement de l’état général qui retentit favorable- ment sur l'atteinte laryngée.

Une étude plus attentive de nos résultats nous confirme dans ces idées. Parmi nos bons cas — qui com: prennent nos guérisons et nos améliorations — nous relevons en effet : |

6 pneumos complets chez des unilatéraux ou unilalatéraux douteux ; |

3 pneumos partiels chez des unilatéraux ou unilatéraux doutenx ;

1 pneumo complet chez un bilatéral.

Chez ces 10 malades, l’expectoralion et les phénomènes toxiques s’amendèrent rapidement. Pour les 6 premiers il devait normalement en être ainsi puisqu'ils étaient « unilatéraux », et qu’on avait pu obtenir un collapsus complet. Les 3 suivants « unilatéraux » eux aussi, n'avaient que des pneumothorax partiels suffisamment électifs cependant, pour être pareillement efficaces. Le dernier enfin était un « bilatéral » léger, et bien que le poumon le plus touché soil parfaitement comprimé, on pouvait craindre que la symétralisation n’entretint une expectoration intempestive ; il n’en fut rien, et les signes stéthacoustiques qui siégeaient du côté non collabé, s’atténuèrent puis disparurent très rapidement.

Dans chacun de ces cas, le pneumothorax fut donc opérant au point de vue pulmonaire et l’on constata si-

TD

multanément la guérison ou l'amélioration de l’état du larynx.

Examinons maintenant nos mauvais cas (aggravés ou décédés), L'inopérance du traitement vis-à-vis de l’état

ulmonaire s'accompagna toujours d’une évolution défavorable des lésions laryngées. Parmi eux :

4 pneumos complets chez des bilatéraux ;

1 pneumo partiel chez un bilatéral ;

2 pneumos partiels chez des unilatéraux ou unilatéraux douteux.

Chez tous l’expecloration persista, soit entretenue par une « bilaléralité », lorsqu'il s'agissait justement d’un preumo complet et qui aurait pu être favorable, soit à cause d’un renversement des facteurs qui faisait coïncider malheureusement avec un cas « d’unilatéralité », un pneumo partiel exerçant une compression défectueuse.

Restent encore :

4 pneumo complels totaux ou sublotaux, chez des « unilatéraux » ou « unilatéraux douteux », chez lesquels les résultats ne furent pas meilleurs. L'un d’eux malgré un décollement parfait resta inopérant, le malade atteint de vieilles lésions incompressibles à cause de leur gangue fibreuse épaisse, continue loujours à cracher. Les trois autres firent de même, car ils se symétralisèrent dans le courant de l’année qui suivit le pneumo.

Ainsi : chaque fois que le pneumothorax fut de compression effective, chaque fois que l'expectoration fut tarie rapidement, létat du larynx s'améliora, il …

AE

s’aggrava au contraire chaque fois que le pneumothorax ne pul agir de façon réelle et complète sur les lésions pulmonaires.Jamais la laryngite ne vint par ellemême assombrir le pronostic du pneumothorax entrepris, en revanche toujours, son avenir fut étroitement lié à la marche du traitement.

b) Exrérire. — L’entérite est considérée en général comme une contre indication du pneumothorax. Dumarest en particulier « a la conviction qu’une entérite spécifique bénigne risque d’être aggravée par le pneumothorax et de rendre celui-ci inutile ».

Les observalions que nous avons pu recueillir ne nous permettent pas de formuler un jugement aussi rigoureux, 10 de nos pneumothorax ont élé entrepris chez des malades déjà porteurs d’une entérite, et si nous devons enregistrer :

6 décès 1 état stationnaire nous comptons néanmoins :

1 guérison 2 améliorations.

Ce qu’il nous paraît intéressant de noter, c’est que nos 6 décès imputables à une aggravation simultanée de l’état pulmonaire el intestinal se rapportent à des ma- ‘lades soit « bilatéraux », soit « unilatéraux » mais dans ce cas porteurs d’un pneumothorax seulement partiel, et qui pour ces raisons continuèrent toujours à cracher abondamment. Il en fut de même pour notre “malade stationnaire chez qui apparut une symphyse

‘rite

avec reprise d'évolution lente au bout de 10 mois.

Notre guérison survint au contraire chez une « unilatérale » dont le collapsus pulmonaire fut totalement réalisé, et chez laquelle rapidement l'expectoration avait été tarie. Petit à petit, les troubles entéritiques s’atténuèrent puis disparurent, Nos 2 malades améliorées élaient des « unilatéraux », dont les lésions symétriques peu accusées restèrent stables puis régressèrent. L’un cessa complètement de cracher au bout de 18 mais et l’autre vit son expectoration d'abondante devenir insignifiant(e ; pour tous deux, il y eut parallèlement amélioration de l’état intestinal,

Il semblerait donc que la disparition ou la persistance de l’expectoration ne soit pas sans quelque rapport avec l'évolution favorable ou défavorable de lentérite, et s'il en élail ainsi, peut-être le pronostic du pneumothorax dépendrait-il moins de l’existence de la localisation intestinale, que lavenir de celle-ci ne dépend de l'efficacité du collapsus.

En un mot, le problème se présenterait ici comme il se présente dans les cas de laryngite, et si la lourde proportion de mauvais cas que nous relevons nous montre sans conteste la menace grave que constitue l'existence d’une entérite, il paraïtrait néanmoins que nous soyons autorise à admettre que dans certains cas de pneumothorax effectif, la suppression des réinoculations répétées de l'intestin par l'expectoration bacillifère tempère le pronostic de quelque optimisme.

C) ENTÉRITE ET LARYNGITE. — 8 de nos malades, tuberculeux pulmonaires atteints à la fois de laryngite et d’en-

dé loue

térite, ont été traités par le pneumothorax, avec.des résultats qui témoignent combien la coexistence de ces deux affections charge lourdement l'avenir.

Une amélioration et un état stationnaire, obtenus seulement, le premier après 15 mois, le second après 18 mois de traitement, constituent nos meilleurs cas. L'un et l’autre étaient cependant des pneumothorax subtotaux chez des « unilatéraux » et malgré les conditions favorables, l’entérite surtout est restée menaçante,

Nos 6 autres malades sont tous décédés dans des délais qui n’ont pas excédé 10 mois, après s'être progressivement aggravés tant au point de vue intestinal que laryngé. Or, sur ce nombre, s’il en était 4 qui, bilatéraux ou porteurs de pneumothorax partiels, avaient continué à cracher et à réinfecter journellement leur intestin et leur larynx ; les 2 autres avaient des pneumothorax complets, ils étaient unilatéraux, et chez eux, ce motif d'aggravation ne pouvait être invoqué car le traitement avait été effectif au point de vue pulmonaire.

d) AFFECTIONS DIVERSES. — Quelques-uns de nos pneumothorax ont été entrepris au cours d’affections diverses, ils constituent des cas isolés que nous avons cru

devoir rapporter cependant.

Laryngite otite suppurée

M. A... 22 ans (homme) unil. — Ulcéro-cas. extensive. — nov. 1920, P. A. complet droit. — Avril 1921, Opération, Mas-

toïdite. — Août 1921, Arrêt du P. A. — Symphyse. — 1925, disparition complète laryngite et suppuration de l'oreille. — Mars 1927. — Guérison confirmée à tous points

de vue.