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qui aboutissent souvent à la dilatation aiguë du cœur droit sont moins fréquents dans ce cas, et il pense que le fait s'explique raisonnablement, si l'on considère que l’hyperpression excentrique que produit dans le ventricule droit la suppression d’une partie du champ de l’'hématose, est contrebalancée par la pression concentrique qu’exerce l’épanchement gazeux sur les parois de ce même ventricule.

Lorsque le pneumothorax siège à gauche, il n’en est plus de même, et la compression qu’il exerce sur le ventricule gauche est un facteur surajouté d’hyperpression dans le ventricule droit.

La situation se trouve sans aucun doute sensiblement modifiée lorsqu'il s’agit d’un pneumothorax artificiel, chez lequel les pressions peuvent être maniées à la guise de l’opérateur et le collapsus réalisé avec douceur, tandis qu’il est aveugle et brutal dans le pneumothorax spontaré. De l’avis général, il n’en reste pas moins que le pneumothorax artificiel lorsqu'il siège à gauche provoque des déviations bien plus fréquentes et bien plus marquées du médiastin ; malgré qu’elles soient habituellement bien tolérees elles ne peuvent cependant qu'être une gêne apportée au travail de appareil circulatoire.

L'avenir du traitement devrait en être fâcheusement influencé, nos chiffres nous disent le contraire, il nous faut l’enregistrer.

hS5 — B) Degré de réalisation du pneumothorax

C'est grâce aux rayons X seuls que nous pourrons apprécier avec exactitude le degré de réalisation du pneumothorax, que l’existence d’adhérence pleurale peut rendre d’ailleurs des plus variables.

Suivant ce qu’il sera, mais en évitant autant qu’il est possible de créer une trop grande diversité de types, nous parlerons : de pneumothorax « total », « subtotal », € partiel » ou « petit partiel », et chacun de nos pneumothorax classé dans un de ces 4 groupes, se trouvera défini en pratique de façon suffisamment précise, pour nous permettre l'étude que nous voulons en faire.

Le pneumothorax sera « total », lorsque le décollement du poumon étant complètement réalisé, celui-ci réduit à un simple moignon ne sera plus adhérent en aucun point à la cage thoracique.

Il sera « subtotal », lorsque la zone d’adhérence sera réduite au minimum, n’intéressant que sur une faible étendue le sommet ou la base au niveau du diaphragme, ou encore, lorsqu’une adhérence en bride empêchera un affaissement tout à fait complet du poumon.

Il sera « partiel », si tout le sommet est resté adhérent à la paroï ou si toute la base l’est restée au diaphragme ; s’ils sont restés adhérents l’un et l’autre, mais tous deux sur une faible étendue ; s’il existe enfin une adhérence en nappe soit à la paroi antérieure, soit à la paroi postérieure, le décollement étant réalisé complètement par

ailleurs.

Il sera « petit partiel » lorsque tout un lobe puimopaire n'aura pu être collabé.

Sur les 271 cas de pneumothorax que nous avons pu utiliser :

113 sont des pneumothorax « Totaux »

54 sont des pneumothorax « Subtotaux »

5o sont des pneumothorax « Partiels »

54 sont des pneumothorax « Petits Partiels »

chez lesquels nous relevons les résultats suivants :

: Amélio- Station- | Aoggravés

MESSE rations naires Décès Totautmeese RTE 113131-27,34 %130-26,54 %| 9- 7,95 %143-38,03 % SUDIOLAUX een 54113 24,06 » |15-27,74 » |10-18,50 » |16-29,60 » Dar tiPlo sr TES PEN 50! 7-14,00 » |12-24,00 » | 5- 9,00 » |26-52,00 » Petits partiels. 54| 2- 3,70 »| 5- 9,25 » | 3-5,55 » |44-81,47 »

Cette statistique est nettement à avantage du pneumothorax « total » qui nous fournit un pourcentage de guérisons (27,34% et d'améliorations (26,54 4%) tout à fait satisfaisant. Le pneumothorax « subtotal » le suit de très pres et les chiffres qu’il nous apporte sont sensiblement les mêmes (guérisons 24,06 %. Améliorations 27,79.Avec le pneumothorax « partiel » les résultats deviennent beaucoup moins brillants (guérisons 14,00 %, améliorations 24,00 %). Ils sont franchement mauvais enfin quand on a affaire à un pneumothorax « petit partiel » à l’actif duquel on relève seulement 3,70 °/, de guérisons et 9,25 °/, d'améliorations.

Les chances du malade croissent donc avec l'étendue

ag RÉ

du décollement pulmonaire, et ceci est en accord avec l’opinion généralement répandue, 11 ne faut pas cependant en conclure qu'à un vaste décollement correspond toujours el nécessairement une compression efficace.

Un pneumothorax « partiel » et même « petit partiel » peut la procurer sil est en rapports suffisamment directs avec la région atteinte, et les exemples heureux et suivis de succés remarquables en sont fréquents. En revanche un pneumothorax même « total » sera inopérant, si l’on ne peut obtenir un affaissement pulmopaire suffisant en même temps qu’électif du tissu pathologique.

Or, 1] est des cas — et nous l'avons vu en particulier à propos de la forme « ulcéro-caséeuse localisée » — où la constitution d’une coque épaisse de tissu fibreux autour de la lésion ulcéreuse rend celle-ci réfractaire à un collapsus quelconque, Il en est d’autres qui constituent ce que Sforza à décrit sous le nom de « pneumothorax par refoulement », où le poumon ayant perdu son élasticité ne peut être réduit et est repoussé en masse vers le médiastin sous forme d’un bloc plus ou moins dense. Les phénomènes pathologiques ne s’amendent alors en rien et le traitement reste sans effets. Ceci se produit quelquefois lorsque l'organe est atteint de sclérose massive ou de caséifications étendues. Nous avons précédemment émis l'hypothese que les insuccés constatés chez nos malades atteints de spléno-pneumonie relevaient d’une cause analogue.

Ces remarques étant faites, nous sommes malgré tout autorisés por nos résultats à porter dans la majorité

eg

des cas un très bon pronostic lorsque nous avons pu créer un « Pneumothorax Total » ou même « Subtotal », il devra être beaucoup plus réservé si le pneumo. thorax n’est que « Partiel », et deviendra particulièrement sévère s’il est seulement « Petit Partiel »

Toujours à l'avantage du pneumothorax total il nous faut noter encore qu’il semble être plus fréquent. Nous en comptons 113 cas sur les 271 que nous avons pu réunir soit : les 2/5 du chiffre global, tantis que les pneu= mothorax subtotaux (54 cas), partiels (60 cas), et petits partiels (54 cas), en constituent seulement chacun le 1/5,

Lorsque le pneumothorax est réalisable le malade a donc 3 chances sur 5 d’être l'heureux bénéficiaire d'un pneumothorax de bon pronostic puisque c’est dans cette proportion fort encourageante qu’on rencontre le pneumothorax « total » ou « subtotal ». |

Nous avons voulu essayer enfin de préciser pour le pneumothorax «subtolal », «partiel» et « petit partiel » de quel poids pesait sur le pronostic la localisation ou la nature de l’adhérence, nous avons pu, en tenant compte de ces facteurs, dresser le tableau ci-contre.

S'il est assez difficile du fait de la dispersion un peu désordonnée de nos cas, de tirer des conclusions ayant une réelle valeur de certitude des chiffres que nous publions, peut-être est-il possible d’en dégager tout au moins quelques impressions.

D’après nos pourcentages, dans le pneumothorax « subtotal » l’adhérence la moins préjudiciable serait

celle de la base, après elle viendrait l’adhérence en « bride » puis celle du « sommet ».

Dans les pneumothorax « partiels » et « petits partiels c’est encore l’adhérence de la base dont les conséquences seraient le moins à redouter, les adhérences doubles de la base et du sommet chargeraient un peu plus l’avenir, un peu plus encore l’adhérence simple du sommet, tandis qu’enfin les adhérences en nappe com-

porteraient un pronostic tout à fait désastreux.

: .| Amélio- | Station-

Guérisons lionel aires Décès

Pneumo \ SOMIN AGREE SE AS 36| 8-21,60 % |10-27,04 %| 6-16,21 % |12-35,00 subtotal BASE PATES EN ENRER e 81 2-25,00 » | 450,00 » » 2-25,00 54 l Adentbridete. :oe. 10| 3-30,00 » | 2-20,00 » | 3-30,00 » | 2-20,00 5 Somm. Adh... ..….. ... 86|3- 8,30 » |10-27,70 » | 414,10 » |19-52,70 PARU e le GÉPCUN ET RES 41 1-25,00 » | 1 25,00 » ) 2-50,00 20 Ë | Somm. Base adhérents, 9]3-33,33 » | 1-11,11 » | 1-11,11 » | 4-44,44 S Ad. en nappe.......... 1 ) » » 1-100,00

P ( Lobe sup. adhérent .... 39|1- 2,55 » | 2- 5,12 » | 3- 7,68 » |33-84,48

P ae Lobe inf. adhérent. » » + » »

ae Somm. base adhérents. 13|1- 7,60 » | 3-23,00 » » 9-69,00 Adhérence en nappe. . 2 » » » 2-100,00

Il semble que ces faits ne puissent être avancés qu'avec réserve. L’une au moins en effet de ces constatations est en opposition complète avec l’opinion générale ; à peu près unanimement en effet on s’accorde pour reconnaître à l’adhérence du sommet le pronostic le meilleur tandis que pour nous il faudrait l’aceorder à l’adhérence de la base qui passe au contraire pour moins favorable. Il paraïîtrait de plus paradoxal que les

adhérences doubles de la base et du sommet aient le pas dans l’échelle des résultats sur l’adhérence simple du sommet comme nous devons l’enregistrer.

On ne peut d’ailleurs raisonnablement prétendre se faire une idée juste du degré de gravité de telle ou telle localisation de l’adhérence, si l’on néglige d'envisager en même temps la localisation de la lésion pulmonaire que l’on voulait traiter. Il semble naturel qu’une adhérence du sommet par exemple, soit très préjudiciable si la lésion pulmonaire siège comme elle au sommet, dans la région par conséquent où se fait particulièrement sentir la nécessité d’un collapsus effectif. Cette même adhérence sera forcément de moindre conséquence si la lésion pulmonaire siège au contraire à Ia base. C’est donc, semble-t-il, moins par la connaissance exacte de la localisation adhérentielle pleurale, que par la connaissance des rapports qu’elle affecte avec la localisation pulmonaire, qu'on pourra porter un pronostic avisé. |