PRÉVOST

et il semblerait qu’on puisse en conclure que l’apparition d’une pleurésie au cours du traitement, loin d’être une complication regrettable soit au contraire à souhaiter et viendrait améliorer le pronostic. Porter pareille affirmation paraît malgré tout trop audacieux.

Il est indéniable, et de nombreux auteurs le font remarquer, parmi lesquels Léon Bernard et Baron, Dumarest, Pissavy, que le malade retire souvent un bienfait certain de l'existence d’une pleurésie liquidienne, par exemple, qui pourra donner une meilleure contention du moignon, exercée soit par le liquide lui-même, soit grâce à l’épaississement pleural qu'elle provoque, et qui s’opposera en partie à une réexpansion {trop rapide dans l'intervalle des insufflations (parois moins souples de la poche, diminution de ses facultés de résorption du gaz insuffié). Dans les formes adhésives même,la tendance Ssymphysaire habituellement préjudiciable lorsqu'elle se manifeste {trop précocement, pourra avoir des elfets salutaires par la rétraction de la paroi qu’elle entraîne, el qui immobilise en partie Phémithorax après qu'ont été cessées les insufflations. | |

« Maendi » s'inspirant de ces notions est allé jusqu’à créer une réaction pleurale liquidienne par injection dans la cavité du pneumothorax, de liquide de pleurésie séreuse contenant des B. K., et il dit avoir obtenu ainsi dans un cas où la collapsothérapie restait sans résultat, l’affaissement d’une caverne restée jusque là béante, ainsi qu’une défervescence rapide.

Il n’en resie pas moins que la pleurésie enlève toujours au médecin le contrôle du traitement, dans une

certaine mesure en tout cas, quand €e n’est pas totalement, et qu’il en résulte pour lui une incertitude fâcheuse de pronostic.

I nous paraît donc raisonnable d'apporter quelque prudence dans Pinterprétation de nos résultats et d'avancer simplement et moins catégoriquement qu’il ne nous y incitent : que s’il est peut-être osé de considérer l'apparition d’une pleurésie comme un fait heureux, on peut cependant dire d’une façon générale qu’elle n’est qu'une complication sans gravité et qui ne pèse pas défavorablement sur le pronostic.

Jl nous faut cependant savoir distinguer parmi les formes cliniques de la pleurésie, car leur fréquence, et la mesure aussi dans laquelle elles engagent l’avenir sont très variables.

C’est la forme commune « liquidienne » que nous avons rencontree le plus souvent,après elle et dans l’ordre, les formes communes « adhésive liquidienne » «adhésive sèche », les formes-« exceplionnelles » et enfin l'« épanchement minime ». Sans doute faut-il attribuer la rareté de ce dernier, dont nous avons signalé l’origine probablement traumatique, à la douceur apportée dans la réalisation du collapsus, ainsi que l’usage pour son maintien, de la pression minima utile, qui furent la règle chez tous les malades dont nous avons .eu en main l’observation.

Nous relevons chacune de ces formes dans ces proportions respectives :

Liquidiennes 4 IM0RReRE 69 - 47,90 Formes : LE Res Adhésive liquidienne....... 42 - 29,145 »

PRE PA A bestte seche 16-41,41 »

Pleurésies précocement purulentes ......... SL 0 SRE Pleur. (ph euiues aux 19- 8,31 % exceptionnelles perforations pulmon... 2 Pleurésies à liquide riche en BK en M PRESS A ] Fpanehement Mimet eee Rpoevt ve

Dans chacun des cas où l’une de ces formes vint compliquer le traitement, celui-ci aboutit aux résultats

suivants :

Rue Amiélio Station- | Aggravés

GhetOrE rations naires Décès

Epanchement minime.. 5} 4-80,00 % » » 1-20,00 % Forme liquidienne..... 69117-24.60 » |14-20,30 %| 913,00 % |29-42,00 » Forme adhésive liq. ... 42114-33,30 » /11-26,20 » | 3- 7,10 » |14-33,30 » Forme adhésive sèche. 16!-2-12,50 » | 4-25,00 » | 842,50 » | 7-50,00 » Formes exceptionnelles. 12 » 1- 8.30 » » 11-91,70 »

L'épanchement minime ne paraît donc pas compliquer en quoi que ce soil Pévolution du pneumothorax puisque parmi les malades chez qui il est apparu, nous. trouvons 80 % de bons cas, il en est de même à un moindre degré cependant des formes communes « adhésive liquidienne » (Bons cas 59, 5o °/,) et «liquidiennes » (Bons cas 44,90 °/.).

En revanche, la forme « adhésive sèche » engage

assez sérieusement l'avenir, et pour les sujets qu’elle a atteint le pourcentage des cas favorables tombe à 37,90 ‘/, dont 12,50 */, de guérison seulement. Quant aux « formes exceptionnelles » c’est très lourdement qu’elles chargent le pronostic : nous ne relevons chez elles que 8,30 °/, de bons cas, constitués uniquement par des améliorations sans aucune guérison.

Ces formes exceptionnelles » sont graves par ellesmême, à l'encontre des formes «adhésives » qui le sont simplement par leurs conséquences, c’est-à-dire par la symphyse plus ou moins étendue qu'elles entraînent. Elles revêtent les caractères d’une infection profonde qui retentit sévèrement sur létat général, détruisant tout le bénéfice que le pneumothorax pouvait apporter par ailleurs. Elles sont heureusement rares, ne consiituant que les 8,31 ,/° du total des pleurésies.

Dans l'ensemble d'ailleurs les formes favorables des pleuresies priment largement les formes défavorables.

Si nous adjoignons aux formes exceptionnelles que nous devons indubitablement considérer comme particulièrement sérieuses, la forme « adhésive sèche » qui ne l’est cependant qu’à un degré beaucoup moindre, nous n’arrivons en effet qu'à un pourcentage de 19,41 */, de formes défavorables, ce qui fait environ 4 formes de bon pronostic pour 1 forme de pronostic franchement mauvais ou seulement incertain.

Il nous faut mentionner enfin pour terminer que parmi les formes graves :

a) Les « formes exceptionnelles » sont habituellement précoces et surviennent surtout dans les formes active-

: RRTULZ ES

ment évolutives de la tuberculose traitées par le pneumothorax.

66,60 °/, sont survenues entre o et 3 mois de cure 2950027. = 3 et 6 == D )0/0 — Get 12 —

d'autre part,

10 sont survenues au cours d’un pneumothorax entrepris pour traiter une tuberculose « ulcéro-caséeuse extensive » 7 fois en cours de poussée évolutive, 3 fois en période de rémission.

1 est survenue au cours d’un pneumothorax entrepris pour traiter une « phtisie galopante ». |

1 est survenue au Cours d’un pneumothorax entrepris pour traiter une « pneumonie caséeuse ».

b) La forme « adhésive sèche » est moins précoce que les préceèdentes mais semble comporter un pronostic desastreux lorsqu'elle apparait dans les 6 premiers mois de traitement, un pronostic satisfaisant passe ce délai. ;

Sur nos 16 cas de « pleurésie adhésive sèche ».

8 sont apparues entre o et 6 mois de traitement :

Amélioration ee er, er SAONE AL NUS ARET Agravés-Décès . . . 6

6 sont apparues entre 6 et 12 mois de traitement :

Guérisons. 2 AmeéHoration et PER Statioñnaires :, .- :%*9

Décès: 25417084 RSS ROUE

2 Sont apparues après 1 an de traitement :

Améliorations . . . 2

Il. — Symphyse pleurale

La symphyse pleurale est toujours l’aboutissant d’une « pleurésie liquidienne adhésive » ou d’une « pleurésie sèche adhésive », mais que l’une ou l’autre soit à son origine, ses inconvénients restent identiques : dans une plus ou moins large mesure, elle enlève au médecin le contrôle du traitement, et par la décompression souvent prématurée qu’elle provoque, vient apporter au malade de nouvelles incertitudes d'avenir.

Nous avons vu que sur 144 pleurésies du pneumothorax il y avait 42 « pleurésies adhésives liquidiennes » soit 29,15 °/o, 16 « pleurésies sèches liquidiennes » soit EN A ECTS

Il en résulte qu’au total, c’est dans une proportion de 40,25 % que la pleuréesie du pneumothorax est suivie de symphyse plus ou moins complète, et que c’est encore dans une proportion de 21,70 % que nous la retrouvons, si nous rapportons le nombre de ses cas à celui de l’ensemble de tous nos cas de pnreumotho- TaZ.

Cette complication est donc fréquente, et le pronostic doit se préoccuper de la mesure dans laquelle ses conséquences en sont fâcheuses. |

Il semblerait que celles-ci soient . surtout par 2 facteurs : : l'étendue du recollement pleural et sa précocité d'apparition par rapport.au début du

traitement. C’est en les faisant intervenir que nous avons établi comme suit le pourcentage des bons et mauvais cas pour nos pneumothorax symphysés après pleurésie adhésive « sèche » ou « liquidienne ».

D'APRÈS LE DÉLAI D'APPARITION DE LA SYMPHYSE A DATER DU DÉBUT DU PNEUMOTHORAX

Pleurésies adhésives sèches : 16 |Pleurés. adhés. liquidiennes : 42 oo nn" RE ES

Total des cas! Bons cas | Mauvais cas | Total des cas| Bons cas Mauvais cas

0fRGmOIS 22 8-50,00 %11-12,60 9%] 7-87,50 %| 7-16,6 %| 3-42,7 %| 4-57,2 % Ga 12 mois te 6-37,50 » |3-50,00 » | 3-50,00 » | 15-35,7 » | 7-46,6 » | 8-53,3 » Ausdelaéan-2 2-12,50 » |2-100,00 » » 20-47,6 » | 13,65,0 » | 7-35,0 » | D'APRÈS L'ÉTENDUE DE LA SYMPHYSE Symphyse totale..|12-75,00 %12-16,00 %110-83,3 %| 15.35,7 %| 8-53,3 %| 7-46,6 % Symphyse partielle! 4-25,00 » |4-100,00 » » 27-64,0 » | 15-55,5 » | 12-44,4 »

Ces chiffres nous font constater :

a) Que lorsqu'apparaît une symphyse le pronostic du pneumothorax est d'autant plus reserve qu’elle est apparue plus précocement à dater du début du traitement. Aussi bien pour les symphyses consécutives à une pleurésie « adhésive sèche » que pour celles qui le sont à une pleurésie « adhésive liquidienne », notre proportion de bons cas croit régulièrement et sensiblement suivant que la symphyse est apparue dans les 6 premiers mois de la cure, dans les 6 mois suivants, ou après un an.

Lorsqu'elle débute dans les 6 premiers mois, elle est

particulièrement préjudiciable tandis que passé une année, elle le paraît au contraire fort peu.

b) Lorsque la symphyse est partielle, le pronostic sera meilleur que lorsqu'elle devient totale.

C’est dans les cas de symphyses restées partielles que nous relevons en effet le pourcentage le plus élevé de bons cas.

En ce qui concerne les symphyses totales, nous signalons en passant que c’est dans une proportion de 02,00 %, qu’elles ont mis pour se compléter un délai de moins de 6 mois à dater de leur début.

Les constatations auxquelles nous conduisent nos chiffres ne peuvent nous surprendre.

On conçoit aisément que plus la symphyse est étendue, plus la décompression pulmonaire a de chances d’être complète et d’être par conséquent plus redoutable ; que d’autre part, plus elle s’est produite précocement, plus elle risque de s'accompagner d’un réveil des lésions,dont les probabilités de guérisons sont évidemment en raison directe du temps écoulé de collapsus utile.

Nous voyons aussi par ailleurs :

c) Que la présence d’un épanchement paraît particulièrement favoriser l’amorce de la symphyse, puisque nous inscrivons parmi nos différentes formes de pleurésies 29, 1 % d’« adhésives liquidiennes contre » 11,11 % seulement « d’adhésives sèches ».

d) Qu'en revanche, lorsqu'une forme liquidienne est à l’origine de la symphyse, l'avenir semble moins engagé car le pourcentage de nos bons cas est sensiblement supérieur dans la « pleurésie adhésive liqui-

dienne » (23, soit 54,70 %), qu’il ne l’est dans la « pleurésie adhésive sèche » (6, soit 37,50 %).

Il nous suffit de jeter à nouveau un coup d'œil sur nos 2 statistiques pour en saisir de suite les raisons. Nous pouvons y lire en effet que la pleurésie « adhésive liquidienne » s'accompagne moins souvent d’une symphyse totale (35,70 %) que ne le fait la pleurésie « adhésive sèche (75,00 %). Que la symphyse y est aussi moins précoce, puisque c’est après 1 an déjà de traitement qu’elle débute le plus souvent dans cette forme (47,60 % après un an, 35,70 °/, entre 6 et 12 mois 16,60 °/, de o à 6 mots), tandis que lorsqu'elle a pour cause une pleurésie adhésive sèche, c’est dans les 6 premiers mois qu’elle apparaît surtout (50,00 °/, de 0 à 6 mois, 37,50 ./° de 6 à 12 mois, 12,50 °/, au delà de 1 an).

Cette moins grande précocité d'apparition de la symphyse dans la «liquidienne adhésive » ressort sans doute de ce qu’elle est dans cette forme nettement consécutive à la pleurésie. Elle constitue l’aboutissant de cette dernière à laquelle il avait fallu le temps d'installer son épanchement et d'évoluer en manifestant sa nature.

Dans l’« adhésive sèche » au contraire, elle débute avec l’inflammation pleurale, se développe avec elle et en est en quelque sorte l'expression même.

A ces diverses notions qui viennent utilement nous aider dans nos prévisions d'avenir lorsque se produit une symphyse, nous ne pouvons omettre d'en adjoindre une autre. Il s’agit de cette tendance à une « sclérose de point de départ pleural », dont bénéficie le tissu pulmeo-

naire pathologique à la suite de certaines pleurésies de pneumothorax, plus particulièrement de certaines pleurésies adhésives, et qui constitue dans les cas de cette espèce un processus courant de guérison.

Suivant que la réaction conjonctive sera plus ou moins intense et diffuse, les conséquences en seront variables ; elle peut aller jusqu’à une sorte de prise en bloc relativement rapide de tout l'organe par le tissu fibreux ‘et de nombreux auteurs en ont rapporté successivement des exemples. Vaucher et Kaufmann (de Strasbourg) ont encore récemment irailé de cette question, ils citent des faits personnels ou relatés par d’autres, parmi lesquels Morelli (de Montevidéo) qui vient d'apporter quelques observations tout à fait démonstratives.

L'intérêt qu’il y aurait pour le pronostic à pouvoir présumer du degré de cette tendance « sclérogène » serait Capital ; il semble malheureusement que ce soit malaisé et c’est le développement ultérieur des événements qui viendra seul nous apprendre. £

Ne pouvant prévoir si elle se manifestera ni dans

Ele mesure elle se manifestera, il nous faut néanmoins retenir ce qu'il advient lorsqu'elle est absente ou lorsqu'on la retrouve au contraire.

Quand elle manque, à la symphyse succède à peu près fatalement la réexpansion du poumon, partant la décompression du foyer désionnel, dont la reprise d’évolution souvent accompagnée d'une bilatéralisation sera la conséquence inévitable.

Tous nos mauvais cas relèvent de ce processus, à l’exception d’un seul, celui d’une jeune fille dont un recollement

pleural avait fait arrêter le pneumothorax depuis 2 ans 1/2 déjà, et qui fut emportée par une méningite alors qu’elle était localement guérie.

Il paraît assez naturel qu’une reprise d'évolution survienne en pareille circonstance, si l’on se rend compte que la symphyse et la réexpansion pulmonaire lorsqu’elle suit, apparaissent presque toujours dans les 18 premiers mois du traitement — fréquemment plus tôt — dans des délais par conséquent où la cicatrisation est encore incertaine. Nos observations nous apprennent que sur le total des symphyses, 89,00 % débutent avant 1an1/2 de traitementet 63,00 % dans le courant de la première année.

La situation n'est plus la même en revanche lorsque la pleurésie du pneumothorax en même temps qu’elle provoque la symphyse amorce une sclérose pulmonaire. Celle-ci tend à enkyster les lésions, et la réexpansion, lorsqu'elle se produira, n’aura plus les mêmes inconvénients, car les effets heureux de la fibrose seront venus se substituer à ceux du pneumothorax défaillant.

Le malade guérit solidement, bien plus, il arrive souvent qu’il guérit après un lemps de cure plus court qu’il n'aurait certainement élési le pneumothorax avait eu une marche normale. Nous pouvons citer parmi nos guéris ayant bénéficié de ce processus ;

2 malades qui le furent après moins de r an de traitement ;

2 autres qui le furent après moins de 18 mois ;

2 autres enfin qui le furent après moins de 2 ans.

Chez eux la symphyse était devenue totale pourtant et pouvait être de ce fait grosse de conséquence.

IT. — Bilatéralisation

La bilatéralisation secondaire est de l'avis de tous une complication grave ; elle vient désastreusement transformer le pronostic favorable que comporte,comme nous l’avons vu, la méthode de Forlanini appliquée à des « unilatéraux » ou à des « unilatéraux douteux ». 199 de nos cas ont été entrepris chez des malades de cette espèce, et sur ce total, une bilatéralisation survint 59 fois, autrement dit dans 29,6 % des cas. C’est à peu près la proportion que donne Jean Chabaud, qui dans sa thèse estime qu'on la retrouve dans le 1/4 au moins des castrailés.

Elle nous a paru être un peu plus fréquente chez les unilatéraux « douteux » que chez les unilatéraux.

Sur 43 unilatéraux douteux, 14 se sont bilatéralisés, SOIT 2-00?

Sur 156 unilatéraux, 45 se sont bilatéralisés, soit 26606:

Ceci vient appuyer nos constatations faites antérieurement et concernant le pronostic un peu plus incertain que revêt le pneumothorax chez les « unilatéraux doutoux

Il est parfois bien difficile chez ces malades d'apprécier de facon tout à fait exacte et certaine si l’atteinte hétéro-latérale aussi discrète soit-elle qui les a fait clas-

ser comme tels, n’a vraiment aucune valeur pathologique réelle, et chez cerlains d’entre eux, plutôt qu’une localisation nouvelle, la bilatéralisation représentera incontestablement le réveil d’une lésion ancienne ou l’activation d’une lésion jeune, dont on n’aura pu déterminer les caractères avec une précision suffisante pour reconnaître à l’origine sa vraie signification.

C’est surtout dans les premiers temps du traitement qu'apparait la bilatéralisation. Le relevé de nos cas nous indique avec quelle fréquence suivant le délai

d'apparition.

Délai d'apparition DRAANE è nr dete Ensemble : 59 O'ANMGADOIS ES SE Per ere 12 6) 17-28,80 % GA AAUMOIS EI EE RENE, 17 5 22-37,20 »

1FANn AD ANSE RS ne 11 & 15-25,40 »