IV. — Perforation pleuro-pulmonaire
La perforation pleuro-pulmonaire fut longtemps considérée comme une complication {rès grave, mais rare du pneumothorax artificiel. Quelques auteurs ont donné des chiffres et disent l'avoir rencontrée respectivement :
Forlanini 8 fois sur 139 cas de pneumothorax. \
Burnand 14 fois sur 300 cas. Dumarest 11 fois sur
Bard s'élève contre ces conceptions et est venu affirmer au contraire, sa très grande fréquence en même temps que sa bénignité habituelle. Pour lui toutes ou presque toutes les pleurésies qui apparaissent au cours du P. A. sont la conséquence d’une infection de la plèvre consécutive à une fistulisation pleuro-pulmonaire, et en constituent en quelque sorte la signature. Il apporte à l’appui de sa thèse une série d'arguments que de nombreux phtisiolologues se sont refusé à accepter, et qui furent plus particulièrement discutés par ses élèves même, Burnand et Dumarest. En ce qui concerne Île point de vue qui nous intéresse, c’est-à-dire le problème du pronoslic,la théorie de Bard conduirail à des conclu-
PRévosr 8
— did —
sions particulièrement optimistes puisque en dehors de queiques cas ou des accidents dramatiques de début auront entraîné une issue fatale immédiate, la perforation pleuro-pulmonaire prendra -les mêmes caractères de fréquence et de gravité que la pleurésie qui en est le témoin.
Dans un récent article, Léon Bernard, Coste et Valtis émettent Pavis qu'on doit faire une juste mesure entre les opinions extrêmes que nous venons d'exposer. Ils font ressortir que la pratique du pneumothorax bilatéral a fait constater l’existence beaucoup moins rare qu’on ne le. pensait de la perforation pulmonaire, Dans un pneumothorax de celle nature en effet, qui a réduit à un minimum vital le champ de lhématose, cette complication s'accompagne toujours de phénomènes alarmanis qui retiennent Paltention et mettent en lumière sa fréquence assez grande. Il y a tout lieu de penser que ‘si la perforation ne se retrouve pas aussi souvent dans les cas de pneumothorax unilatéral, c’est qu’elle passe habituellement imaperçue par ce que sa création ne s’accompagne pas des mêmes désordres importants. Ils montrent qu'à côté de la « perforation à grand fracas » qui n'échappe pas au diagnostic et qui est rare, il existe une « perforation minime » à « bas bruit » dont l’apparilion discrète n’attire pas l’attention et dont l’oblitération rapide supprime toute symptomatologie classique ultérieure. Une observation attentive 4es malades pneumothoracisés et la connaissance de certains signes essentiels — surpression relative par rapport à la pression terminale de linsufflation précédente, accentuation
brusque aux rayons X du collapsus pulmonaire — permettent malgré tout de la déceler et d’en constater la fréquence insoupçonnée. Moins absolue que Bard, ils estiment de plus que si l’origine fistulaire de quelques épanchements liquidiens se vérifie, il ny a cependant
pas de rapport obligé entre les pleurésies et la perforation pulmonaire.
Nous avons relevé parmi nos observations quelques cas de perforation pleuro-pulmonaire, mais cette complication n'ayant pas élé systématiquement recherchée au cours de tous les pneumothorax qui constituent notre documentation, de ces cas sont forcément exclues : « les perforations minimes et à bas bruit » dont nous venons de parler. A cause de leur difficulté de diagnostic et de la bénignité de leurs conséquences, elles sont restées tout à fait inconnues.
Nos constatations ne porteront donc que sur la perforation pleuro-pulmonaire d’évidence clinique, dont le diagnostic s’est au contraire imposé, soit que son début dramatique l’ait aussitôt signalé, soit lorsqu'elle s’est créée insidieusement, qu’une vomique ou des anomalies d’insufflations aient révélé sa présence. Afin qu'il ny
ait pas d’équivoque, il ne s’agira dans/[tout ce qui suit que d’elle seule.
Nous retrouvons une perforation pleuro-pulmonaire chez 18 de nos malades traités par le pneumothorax, c’est-à-dire dans la proportion de 6,29 * de leur nombre global.
; = Elle est rarefmais constilue dans son ensemble une
très grave menace d'avenir puisqu'elle nous apporte pour les malades qu’elle frappe :
Guérison sos” 1 Amélioration. . . 2 Stationnaire. . . 4 Décés 2 ER Re ro
soit 79,90 % de cas défavorables dont 68,40 %, de dé: Ex |
C’est habituellement une complication de la première année du traitement. 2 fois seulement nous la rencontrons au-delà (1 fois après quinze mois, 1 fois après 2 ans).
Elle paratil plus spécialement se produire au cours du pneumolhora:c créé pour une tuberculose activement évolutive. Nous n'en trouvons pas de cas lorsque intervention fut dirigée contre une forme ulcéro-caséeuse en période de rémission ou contre une forme ulcéro-fibreuse. Par contre elle survint: +
13 lois au cours d’un P. A. installé pour une ulcérocaséeuse extensive en poussée.
2 fois au cours d’un P. A. installé pour phtisie galopante. |
1 fois au cours d’un P. A. installé pour pneumonie caséeuse.
2 fois au cours d’un P. A. entretenu après pneumo naturel. |
Il semble aussi que son apparition soit surtout à craindre dans le preumothorax complique de pleurésie liquidienne. Elle est apparue 14 fois alors qu’un épan-
chement existait déjà dans la chambre de décollement,. 4 fois seulement alors que le pneumothorax était sec.
; Il semble que son apparition soit plus à craindre encore lorsque celte pleuresie a été de début précoce car lorsque la perforation s’est produite chez des malades porteurs d’un épanchement, celui-ci s'était constitué d’une façon à peu près constante dans les 6 premiers mois de l'installation du pneumothorax.
9 fois dans les 3 premiers mois.
4 fois entre 3 mois et 6 mois.
1 fois au bout de 10 mois.
Il semble enfin que la perforation suit la constitution de l’épanchement dans les délais qui n'excèdent pas en général r an. Lorsqu'elle s’est produite, en effet :
8 fois l’épanchement avait moins de 6 mois d'existence.
4 fois il avait moins de 1 an.
2 fois il avait 14 mois.
Ces diverses notions, en nous éclairant sur les circonstances qui favorisent apparition de la fistule pleuro-pulmonaire, aident le pronostic, mais deux facteurs le determinent surtout qui sont : le mode d’apparition et la persistance ou l’oblitération de la perforation.
Lorsque la perforation apparaîl à grands fracas et avec tout un cortège de symptômes dramatiques (point de côté violent, dyspnée ; ascension thermique, tendance au collapsus) elle comporte incontestablement un pronostic très sombre et souvent immédiatement fatal.
Fréquemment le malade meurt dans les 24 heures à
Mb
la suite d’accidents asphyxiques ou de collapsus cardiaques. Quand il résiste, la cavité pleurale s’infecte, l’hecticité s’installe et il se cachectise rapidement.
6 fois c’est-à-dire dans 1/3 des cas, nous avons vu la perforation apparaître à grand fracas, et chaque fois elle conduisit à l'issue fatale.
4 de nos malades étaient porteurs de pneumothorax secs. Ils étaient tous les 4 dans les 15 premiers jours du traitement.
2 sont morts dans les 24 heures.
1 est mort au bout de 3 semaines.
1 est mort au bout de 3 mois.
2 d'entre eux étaient porteurs de pneumothorax avec épanchements, ils étaient respectivement dans le g*et le 15° mois du traitement :
1 est mort dans les 24 heures.
1 est mort au bout de 3 mois.
Dans la moitié des cas, le décès a donc été immédiat, et quand le malade a résisté aux accidents du début, la perforation est restée permanente, et la survie n’a pas excédé 3 mois.
Lorsque la perforation est apparue à bas bruit, son pronostic immédiat ne semble pas engagé — son pronostic éloigné reste grave, mais parait meilleur cependant qu'il ne l’est lorsqu'elle apparait à grand fracas.
12 fois (2/3 des eas) la perforation s’est faite à bas bruit — 8 fois ce fut une vomique qui fit soupçonnersa présence — 4 fois ce fut l’impossibilité d'élever la pression malgré des insufflations copieuses,qui donna l'éveil,
Lerr
2 de nos malades étaient porteurs d’un pneumothorax naturel entretenu et chez tous existait un épanchement antérieur à l'accident.
Dans un seul cas la perforation fat seulement temporaire et ce fut un cas de guérison, dans tous les autres elle resta permanente.
Nos résultats s'inscrivent ainsi :
1 guérison.
2 améliorations.
2 états stationnaires.
7 décès.
Ils sont moins décevants que nous ne l’avons constaté précédemment.
Nous relevons 7 décès mais aucun ne fut immédiat : l’un d’eux survint 1 an 1/2 après la perforation et les 6 autres dans les 6 mois qui suivirent ; dans des délais moins rapides malgré tout qu’ils ne le furent lorsque la perforation se fit à grand fracas.
Nous relevons aussi des cas plus favorables : 2 états stationnaires maintenus tels tous deux 1 an 1/2 après la fistulisation, survenue dans un de ces cas au cours d’un pneumothorax naturel entretenu.
> améliorations maintenues depuis plus longtemps encore à dater de la perforation, puisque pour l’un des malades, porteur d’un pneumothorax naturel entretenu, elle remonte à 2 ans 1/2 et pour l’autre à 4 ans.
1 guérison enfin mais ici, et c’est la seule fois, la perforation ne fut que temporaire. Elle resta ouverte durant trois mois seulement, puis s’obtura et les insuf-
Leone
flations purent être reprises. La malade s’améliora progressivement, elle s’est remise à travailler (dans lenseignement). Son-pneumothorax est arrêté et elle va maintenant aussi bien que possible ; la perforation s’élail
produite 2 ans auparavant.
De cet exposé des faits, il faut, semble-t-il, reténir :
1° Que la perforation pleuro-pulmonaire qui apparaît à grand fracas engage gravement non seulement l’avenir éloigné, mais souvent aussi l’avenir immédiat, tandis que la perforation qui apparaît à bas bruit ne l’engage jamais immédiatement, et ne l’engage à distance que de façon moins grave.
2° Que la perforation qui reste permanente charge très sévèrement le pronostic tandis que la perforation qui n’est que temporaire ne semble pas au contraire peser sur lui. La perforation qui reste permanente est malheureusement habituelle tandis que lPautre est exceptionnelle.
3° Que la perforation pleuro-pulmonaire paraît être de pronostic relativement favorable lorsqu'elle se produit au cours de l'entretien d’un pneumothorax naturel (2 cas : 1 amélioration, 1 état stationnaire).
