TER

lence des germes. Il s’agissait là du traitement précoce d’u empyème non fistulisé chez un sujet dont l’état généra était resté bon et présentant des lésions réduites ; c’ét un cas exceptionnel. D’ailleurs, une intervention a dû, dernière analyse, avoir raison là encore d’une poche ré duelle. RULES

En général, l'empyème chranique suppose un état de.

plèvre irréductible par des petits moyens, encore moins

d’une façon spontanée, et c’est à la chirurgie qu’il faudra avoir recours pour obtenir une guérison durable. L'inter-

vention devra être large, directe, complète, et por‘er à la

fois sur la paroi thoracique et sur la plèvre. Moment de l'intervention. — C’est une question délicate

mn mais importan'e de savoir quand on doit intervenir c’est- . à-dire d'évaluer le moment où l’empyéme aigu s’est consti-

Ur on we

tué à l’état d’empyème chronique, affection désormais incapable de guérison spontanée.

Pour ce qui est de l’'empyème de nécessité, on peut dire que d'emblée celui-ci doit être considéré comme chronique, car ce qui s’est établi par les seuls efforts de la nature n'a aucune tendance à provoquer la cicatrisation de la

cavité suppurante.

Le problème est intéressant, surtout en ce qui concerne

lempyème traité par pleurotomie. I] convient ici de consi-.

dérer chaque cas particulier et de tenir compte de Pétat général et de l’état local de chaque malade. On doit craindre un arrêt du travail de réparation lorsque la cavité res‘e pendant plusieurs semaines stationnaires et que la suppuration cesse de diminuer ou même augmente, tandis que l’état général s'aggrave.

D'une façon générale, après deux mois, il devis probable que la fistule pleuro-cutanée sera permanente, et après avoir laissé courir au maïade la chance d’une gué-

rison spontanée, il faut passer sans tarder à la résection

cos'ale large, la temporisation excessive risquant d’être fatale.

On ne saurait fixer des délais rigides. Cependant, deux risques sont à éviter : celui d'intervenir sur une infection pleuro-pulmonaire mal refroidie et celui de temporiser à Vexcès jusqu’à livrer au chirurgien des malades à bout de

| | : ES résistance ; à tout prendre mieux vaut courir le premier risque que le second : ces limites souvent difficiles à éta- blir ne dispensent pas d’ailleurs d’une grosse expérience …

pour décider de chaque cas.

Les méthodes. — La guérison d’un empyème chronique èt d’une fistule pleuro-cutanée ne sera obtenue que lorsque la cavité résiduelle aura disparu. Tout le problème chirurgical est de faire disparaître cette cavité et il est difficile 0 pour le résoudre, divers procédés sont à notre disposition.

1° Traiter la cause quand elle est accessible, et d’abord faire, si l’on peut dire, la prophylaxie de laffection, en M pratiquant en temps voulu et au point déclive, l’incision … libératrice d’une pleurésie purulente aiguë. 4

S'il y a lieu, il faudra procéder à l’ablation des COTPS d étrangers. dé de

S'il existe une fistule bronchique, un abcès du poumon, un abcès sous-phrénique surajoutés, le traitement de chacune de ces affec‘ions est une condition préalablement . exigée pour la guérison. L

2° Oblitérer la cavité pleurale. Pour obtenir l'effacement de l’empyème, plusieurs procédés ont été proposés : où bien amener la paroi externe au contact du poumon, où M bien permettre à celui-ci une expansion qui rétablira son confact avec cefte paroi : nous verrons enfin un troisième procédé, celui de Schede, qui pratique une mise à plat

pure et simple de la cavité.

a) Action sur la paroi externe. — C'est le procédé d'Est- # lander et Letievant qui les premiers pratiquèrent des résections multiples de côtes dans le but de rendre mobile la M paroi costale pour l’amener au contact de la paroi interne, -

«d'où le nom de « thoracoplastie ». Estlander pratiquait sur

CFA y

la face latérale du thorax parallèlement aux côtes et au milieu des espaces intercostaux, une ou plusieurs incisions suivant le nombre des côtes qu'il s ’agissait de réséquer. Une incision permettait aisément la résection des deux côies sus et Sous-jacentes et comme il était rare que la résection portât sur plus de six côtes, irois incisions suffisaient dans majorité des cas.

À lheure ac.uelle, le principe de la thoracoplastie d’Estlander reste inchangé et l’on pratique à la faveur de l’ex- 72 périence des resections très étendues selon la méihode | systématisée par Sauerbruch, des résections costales larges favorisant la mobilisation de la paroi thoracique au ni- veau de la cavité pleurale.

Suivant le nombre et l'étendue des résections costales,

Ye Te MONNIER ET RE

on distingue :

… a) Les thoracoplasties partielles où l'on réséque les cinq ou six premières côtes.

“ b) Les thoracoplasties fotales où l’on réséque la parie ” paravertébrale des neuf ou dix premières côtes.

5 c) Les thoracoplasties élargies dans lesquelles on résé- ZE jusqu'aux extrémités antérieures des côtes avoisinant - le sternum.

; F # La LU .

. Par ces procédés, on obtient un volet qui s’enfonce dans

1 la cage thoracique, pratiquant un collapsus actif. L'intérêt : des résections postérieures est d'obtenir une compression . plus efficace. Boiffin et Gourdet conseillent même de pra- tiquer la réseciion au ras de l’apophyse transverse.

B) Action sur la paroi interne. — Delorme, en 1895, = s'appuyant sur des constatations histologiques faites par Cornil, propose une opération nouvelle. Il pensait que la # ‘raison pour laquelle le poumon restait collabé se trouvait ans l'existence de membranes qui l’encerclaient et d’une

__ plèvre épaissie et sclérosée qui s’opposait à sa réexpansion,

d’où le procédé de « décortication » qu’il imagina pour dégager le poumon de la pachypleurite qui l’enserre et lui permettre de se réinsuffler. à ; Depuis la pemière descripiion faite par Delorme de son intervention, les modifications apportées à l'opération de décortication ont été nombreuses. Wan

Ainsi Ransohoff se contente de pratiquer des scarifications sur la plèvre viscérale ; Lambotie recommande de suturer le poumon à jet plèvre pariétale après la décor-

tication.

y) Mise à plat de la cavité pleurale. — Cette mise à plat à vu opération de Schede est réalisée gràce à l’exérèse de la: paroi pos sine en totalité sur toute Pétendue de la poché ; donc exérèse aussi bien des côtes et des muscles avec leurs vaisseaux et nerfs intereostaux que de la plèvre pa- ; riétale elle-même, ce dernier temps étant essentiel. Wiehn propose avec justesse de donner à cette intervention le

nom de « pleurectomie ».

C’est une opération d'exception provoquant d’importantes mutilaftions et réservée actuellement aux empyèmes tu-

berculeux ; nous ne la citons que pour être complet.

à) Méthodes mixtes. — A l'heure actuelle, les procédés |

auxquels nous venons de faire allusion ne sont plus em-

ployés dans leur rigueur primitive. On s’est rendu compte ae la gravité des grands désossements, de la complexité de

la décortication et des dangers de la technique de Schede.

La tendance actuelle est aux méthodes mixtes qui visent

à la suppression de la cavité en combinant les méthodes précédentes suivant les exigences de chaque cas.

Ces méthodes combinées peuvent être réalisées. suivant

plusieurs techniques.

RÉ

Re

1° Procédé de Sauerbruch. —- L'intervention comprend is Fe à intervalle ge environ tie semaines. D'abord

résection, des côtes eo avec dans le même temps xcision de la plèvre pariétale. On PES l'intervention

… piète en des temps aussi rapprochés que possible, Lorsque la thoracoplastie a donné pleinement les résultats que l’on » pouvait attendre d’elle (après deux mois environ), on termine par une pleurectomie poriant uniquement sur la poche résiduelle très réduite dans les temps antérieurs.

… 3° Procédé adopté par notre maître, M. le Professeur Roux :

A a) Incision cutanée large, de façon à pouvoir découvrir

par rabattement du iambeau, toute l'étendue de la cavité 2 sous-jacente au plan costal.

; 4 b) Résection costale sur toute l'étendue de la cavité, sui- Ban Je principe de la thoracoplastie pour tuberculose pul- . monaire. Mais pour si large qu’elle soit, cette résection du

plan osseux est à elle seule insuffisante.

L .c) Guidé par l’orifice de fistulisation, incision franche suivant la Dius grande RE de la A ce tous les

É besoin, incisions complémentaires Re ou obliques pour obtenir des volets suffisants pour un large

AD

étalement de la paroi profonde. Difficultés créées par la présence de l’omoplate peu mobilisable. | ra

d) Résection large de la plèvre pariéiale et viscérale. dans toute l’étendue qu’il est possible d'atteindre. insister sur les angles de réflexion. Les parties accessibles sont jortement curettées. On enlève ainsi une épaisseur souvent … impressionnante de plèvre lardacée. On doit trouver un à plan sous-pleural souple (facile pour la plèvre perisiss plus difficile pour la plèvre viscérale).

e) Cautérisation énergique par frottement avec de la créosote de hêtre pure. L’irritation chimique par action caustique est immédiatement visible par changement d’aspect des tissus (véritable brûlure). :

f) Affaissement des lambeaux pariétaux (2 ou 4) contre | ie poumon et leur fixation au tissu sous-pleural viscéral Fe

par de forts catguts.

g) Suture cutanée sur un ou plusieurs drains.

h) Nécessité dans certains cas d’opérer en plusieurs. temps, soit en raison de l’état général du malade, soit à cause de la persistance d’une cavité résiduelle post-opératoire ou encore en raison de l'étendue de la cavité. Dans ces cas, l'intervalle entre les divers temps ne doit pas

dépasser un mois.

Critique des méthodes :

1° La thoracoplastie extrapleurale paraît à peu près. sans danger, à condition qu’elle soit pratiquée en plusieurs temps assez rapprochés (irois semaines). Nous sommes loin des opérations importantes du type Estlander où l’on avait l’impresion, nous dit M. Berger, que l’on désossait son malade. |

Cependañt, d’après les statistiques récemment publiées en France (Bernon et Fruchaud, Maurer et Dreyfus, - le :