DEFINITION

Dans le langage hippocratique, le mot « empyème » était appliqué à toute collection purulente interne. Cependant, quelques anciens, parmi lesquels Aetius, désignaient déjà plus particulièrement sous le nom d’empyème les collections purulentes intra-horaciques.

Aujourd’hui, le terme d’empyème est exclusivement appliqué aux collections purulentes de la plèvre de quelque nature qu’elles soient. De cette étude, nous éliminerons les empyèmes d’origine tuberculeuse.

L’évacuation spontanée de: l’empyème aigü à travers l’espace intercostal conduit rarement à la cicatrisation complète de l’abcès pleural. Le plus souvent, cette évacuation laisse une fistule permanente de la paroi thoracique correspondant à une cavité pleurale sous jacente; c’est alors que l’on peut parler d’empyème chronique et la fistule continue à déverser indéfiniment du pus.

Après une pleurotomie, traitement rationnel de l’empyème aigü, il peut arriver, et nous en verrons les causes, que le travail de réparation s’arrête et que, comme l’évacuation spontanée, la pleurotomie laisse à sa suite une fistule permanente drainant mal l’abcès pleural et voilà de nouveau l’empyème chronique constitué.

La présence d’une fistule n’est d’ailleurs pas indispensable et par empyème chronique nous entendons toute cavité

: je

NP Ne Et : PVR , à pleurale vraie à caractère chronique, qu’elle soit fistuliséé

ou non. | :

Quand elles existent, ces fistules thoraciques n’ont pas

toutes la même disposition. D’emblée, nous éliminons du cadre de cet ouvrage, les fistules simples qui correspondent |

à un foyer d’ostéite costale.

Seuls nous intéressent les trajets fistuleux communiquant

avec une poche purulente de la plèvre, les dimensions de cette poche étant essentiellement variables et pouvant oceu-

per la cavité pleurale toute entière ou n’admettre que quel-

ques cueillerées de liquide seulement.

js HISTORIQUE

L'empyèime chronique, nous dit Hedblon dans sa thèse parue en 1920, a été diagnostiqué et traité depuis"26 siècles, mais il y a seulement 60 ans que la première résection de côte a été pratiquée.

Il semble que la pratique de l’incision pour le drainage

de lempyème ait été connue des Chinois et des Egyptiens. Les premières relations directes de cette intervention sont celles d'Hippocrate dont les idées sur l’étiologie, la symptomatologie, le pronostic et le’traitement de l’empyème se rapprochent beaucoup de nos conceptions actuelles.

Cependant déjà à cette époque on s'était rendu compte que l’opération de simple drainage, même convenablement déclive, était insuffisante et un médecin grec, Paulus Aeginetas, disciple d'Hippocrate, écrivait que l’incision du thorax permettant au pus, mais aussi à la « force vitale »

” de s’écouler, était à l’origine d’une mort immédiate ou d’une fistule incurable.

Pour Fabricius, qui pratiquait à la fin du moyen-âge, si les fistules persistent c’est que la plèvre est dépourvue de nerf et de sang et que la peau de la fistule est trop dure, d’où cette conclusion qu’il faut l’assouplir soit en la corrodant soit en la brûlant par une drogue.

L'article de Scultetus est le plus ancien ouvrage écrit en français sur l’'empyème; il rapporte que les chirurgiens

WT ko + en b 14 à (4

japonais inséraient des feuilles de figuier indien dans les fistules des malades atteints d’empyème chronique.

, La plus grande impulsion donnée à la chirurgie du thorax depuis Hippocrate le fut par Auenbrugger, en 1761, qui utilisa la percussion pour aider au diagnostic des lésions pleuropulmonaires. |

- Corvisart et Laennec furent parmi les premiers en France à signaler l'importance de la percussion thoracique.

L'évolution des idées thérapeutiques est lente. Cependant déjà, en 1808, Hourelle montre l’inutilité de la médication interne dans le traitement de l'empyème chronique.

Peu à peu, s'impose l’idée d’une action plus directe et plus large sur la paroi. Galien signale l’ablation de mor- “eaux de côtes nécrosées.

En 1860, Walter reséqua ‘une côte pour drainer un empvème chronique.

C’est à Estlander et à Letievant qu’on attribue généralement le mérite d’avoir prôné le principe des résections costales multiples dans le but d’oblitérer des cavités chroniques. |

En 1890, Schede décrit la résection étendue qui porte son nom. | 2

. Après les tentatives d'agir sur la paroi thoracique, on essaie d'agir sur la plèvre elle-même et en 1892, Delorme énonce un nouveau principe dans le traitement des cavités d’empyèmes chroniques, à savoir: leur oblitérat:on par la réexpansion du poumon obtenue par action sur la plèvre épaissie; il rapporte un cas où il enleva plus d'un centi- | mètre de plèvre parié‘ale. C’est la méthode de la « décortication » à laquelle des modifications DORE EEE) ont ete s apportées depuis. |

Dans un cas où il était impossible de séparer la plèvre épaissie du poumon, Ransohoft trouva qu’en pratiquant de

tres, il obtenait une expansion considérable du poumon. Toutes ces HERO, pue CRARIER CS n ARE pas

| h rurgiens.

A l'heure actuelle, loin d’opposer entre elles ces différentes méthodes, on en est venu à les combiner pour obtenir ble résultat cherché; si bien qu’il est logique de les consi- 7 dérer comme les différents temps d’une même intervention et non pas comme des opérations tout à fait distinctes.

| je s

Eu PANNES. TC ÿ

(Dues à l’obligeance de M. le professeur G. Roux, service de chirurgie des salles militaires, hôpital Saint-Eloi)

a) ER UOn es chroniques consécutifs à des PS du thorax. par projectile de guerre

, Empyèmé chronique fistulisé diaphragmatique et de la gouttière latéro-vertébrale postérieure par éclat d’obus du centre phrénique. Drainages successifs. Echec. Thoracéctomie et décortication. Guérison. |

M... M. 34 ans. entrée dans le service de chirurgie des salles militaires de l'hôpital Saint-Eloi pour fistule pleuropulmonaire à la suite d’une plaie par éclat d’obus de l’hémithorax droit.

Blessé le 19 mai 1940 par éclat d’obus au niveau de l’hémithorax droit dans la région externe à sà partie moyenne; épluchage du trajet (Bar-le-Duc). se eu

Depuis cette date, le malade est fébrile; une ponction pratiquée au début de juin ramène du liquide purulent dont le résultat de l'examen bactériologique n’est pas connu.

Depuis la blessure jusqu’au mois de juillet 1940, le blessé

FFE LIN AR Dee LU UE TN . I

a subi trois interventions de drainage dont une accompagnée de résection costale.

Au mois d'octobre 1940, nouvelle intervention nécessitant la résection de deux nouvelles côtes à la suite de | laquelle la fistulisation est tarie, bien qu’on ait constaté à ” l'examen radiologique la persistance d’un grande cavité sans | niveau liquidien. Dans les jours qui suivent, au cours d’une Ÿ permission de convalescence et après une période de fièvre, issue spontanée d’un liquide purulent par la cicatrice opératoire.

Entré dans le service le 15 février 1941: matité absolue de tout Phémi-thorax droit où on constate les cicatrices d'interventions antérieures sur la face postéro-externe du thorax et dans la région axillaire droite où un drain, placé dans l’orifice fistulisé, donne issue à une quantité de pus souillant largement le pansement quotidien.

Une examen radiographique permet de constater que le poumon est refoulé vers le hile; qu’à la partie inférieure et Héentrale d’une large ombre opaque allant de la région apicale jusqu'à la coupole diaphragmatique, il existe un éclat métallique du volume d’un haricot.

. L'examen bactériologique du pus indique la présence de polynucléaires altérés, de cocci à gram positif en amas et en chaînettes. Les cultures donnent du staphylocoque blanc très abondant.

Le 3 mars 1941: intervention sous anesthésie de base à la Duna 13 et anesthésie générale au Balsoforme. Large incision courbe à concavité supérieure allant de l’orifice d’entrée axillaire à la cicatrice de drainage située au niveau du rebord costal droit à sa partie moyenne. On tombe rapidement! sur la fistule, qui explorée à la sonde cannelée, pénètre profondément dans la cavité pleurale. Resection

large des 5°, 6° et 7° côtes droites. Complément de resection } ,

de la 4° côte. Après l’ablation des côtes, le feuillet pariétal de la plèvre apparaît fortement épaissi. Par l’orifice de

fistulisation, on introduit une longue sonde cannelée qui se

dirige vers le cul-de-sac diaphragmatique et sur cette sonde

cannelée on incise sur toute sa hauteur, la paroi externe. À. de la cavité pleurale; cette paroi présente 2 cm. d'épais-.

& éclat d’obus, inclus dans le muscle diaphragmatique. Pour

seur. Les lêvres largement écartées, on constate que la cavité intéresse la partie diaphragmatique de la plèvre et à bout de doigts, on perçoit à la partie centrale du diaphragme un

l'extraire, on est obligé d’inciser la coupole diaphragma-. tique; cette incision donne immédiatement accès sur la.

face convexe du foie; elle permet de dégager léclat d’obus,

qui est du volume d’un gros haricot. Les lèvres de linci- .

sion sont réséquées et le diaphragme est immédiatement suturé.

PR Rs ; SH , :

On traite ensuite la cavité pleurale. Pour cela, on décor- …

tique au bistouri, en enlevant une large tranche, la paroi externe de la poche pleurale. On ënlève ensuite, toujours au bistouri, les angles de réflexion de cette poche dans la

plus grande partie de son étendue; sur le fond de la poche, À

de larges lanières sont ainsi réséquées. On s’applique à trouver un plan souple de parenchyme pulmonaire sans toutefois ouvrir les alvéoles ou les bronchioles. Le nettoyage est » complété à la curette et l’ensemble des parois de la cavité est traité par l'application de créosote de hêtre pure.

Les lèvres des deux volets externes créés par l’incision de

la plèvre pariétale ou plutôt du tissu sous pleural puisque À celle-ci a é‘é réséquée, sont rabattues sur le fond de la cavité et fixées dans-cette position par des points séparés de catgut | qui s'appuient sur le plan pulmonaire péri-viscéral. Ferme- è

ture aux crins sur un drain n° 32 et sur deux mèches, Les suites opératoires sont marquées par une chute de la

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