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s'organisent pour créer une insuffisance ou une maladie mitrale.
Assez souvent cependant, et ce sont ces cas qui nous intéressent, il y a une persistance el des lésions milrales et des lésions aortiques, el celle associalion entraîne
avec elle une symptomalologie spéciale.
9me Cas. — Au cours d'une première atteinte, l'endocardile rhumatismale épargne l'un des deux orifices du cœur gauche, pour le frapper par la suite au
cours d'une rechute.
Le plus généralement, l’orifice mitral est le premier atteint, et une insuffisance ou une maladie mitrale se conslilue. Dans ce dernier cas, bien souvent l'insuffisance prédomine sur le rélrécissement. &
Au cours de cette cardiopathie, les signes d'auscultation el les signes physiques traduisent les lésions de l'orifice milral.
Si la myocardite assez souvent concomitante est grave, l'affection évolue plus où moins rapidement vers l'asystolie. Si au contraire, la fibre cardiaque reste intacte, le myocarde, qui, chez l'enfant, est doué d'une contraclilité el d’une élasticité remarquables, tolère assez bien les lésions valvulaires. Il s'hypertrophie et demeure capable assez longtemps d'une énergie soutenue.
La malité du cœur augmente alors dans le sens transversal, dénotant une hypertrophie globuleuse du
cœur. La pointe se déplace en bas el en dehors et, s'il
Brin
existe en même temps un cerlain degré de rélrécissement mitral, la percussion praliquée dans le dos à gauche de la colonne verlébrale révèle l'hypertrophie de l'oreillette gauche.
L'hyperlrophie porte également sur les cavités droites, qui débordent plus ou moins largement le bord droit du sternum.
L'orlhodiographie permet de mesurer exactement les modifications morphologiques apportées au cœur par ses lésions mitrales.
Mais cel enfant, qui, au sorlir de son allaque de rhumalisme, présente le Lype du mitral, est susceptible, rop souvent malheureusement, d'êlre alleint d’une nouvelle crise.
L'endocarde aorlique, cette fois, peut être pris à son tour Landis que s’aggravent les lésions mitrales antérieures.
Celle nouvelle lésion aorlique se traduit cliniquement par l'apparition, à la base du cœur, de souffles quelquefois difficiles à percevoir, par des modificalions souvent légères de la circulation périphérique, enfin par
“ un remaniement du contour cardiaque, que l'on peut suivre par la percussion el l’orthodiagraphie.
De ces alleintes successives, l'enfant sort donc porteur d'une lésion double de l’endocarde, mais, le plus souvent, malgré sa lésion aorlique secondaire, 1l conserve un Lype milral qui est seulement plus où moins
modifié.
A l'inverse du cas que nous venons d'envisager, où
veto
l’endocarde mitral élait touché le premier, il arrive parfois que la lésion aortique précède la lésion mitrale. Ce mode de processus est cependant plus rare, car les sigmoïdes aortiques, chez l'enfant, résistent généra- ‘lement plus longtemps à l'infection que la valve mitrale. Cette résistance diminue, à mesure que l'enfant se rapproche de la puberté.
Cette lésion constiluée se traduit, à peu près toujours, par une insuffisance aortique, dont la symptomalologie rappelle d'assez près celle de l'insuffisance aorlique de l'adulte. Les enfants la tolèrent assez bien, en général, grâce à l'intégrité de leur système vasculaire, el aux contractions énergiques de leur myocarde; mais ils demeurent sans cesse sous la menace d’une nouvelle attaque de rhumalisme arliculaire aigu.
Qu'elle survienne else complique d'endocardile mitrale, l'équilibre cardiaque est rompu, le cœur subit les modificalions que comporle sa nouvelle lésion, il se laisse dilater dans ses cavilés droiles.
Le plus souvent, malgré tout, le pelit malade conserve le Lype aorlique qu'il possédait avant sa nouvelle
crise.
Pronostic immédiat de ces cardiopathies aigues
Ce pronostic dépend, avant tout, de l'intégrilé du myocarde el du péricarde, el n’est influencé que secondairement par les lésions valvulaires.
Si au cours d'une crise rhumalismale, l'atteinte se ,
porte d'emblée sur les valves mitrales et les valvules aorliques, on peut considérer l'endocardile comme sévère, et craindre que, par la suite, le cœur ne soil touché dans tous ses éléments” or, devant uné pancardite, le pronostic doit être lrès réservé.
Le myocarde en effet, alleint dans ses fibres, et gêné dans ses efforls par la présence, dans le péricarde, d'abord d'un épanchement, plus tard d’adhérences symphysaires, ne peut plus luller avec succès contre le surcroit de travail apporté par les lésions valvulaires. I léchit sous l'effort, et l'enfant verse dans l'asystolie pour s’acheminer progressivement vers la cachexie cardiaque.
Si, au contraire, le myocarde est peu louché, l'endocardile évolue avec des symplômes plus ou moins graves et des signes fonclionnels plus où moins prononcés, suivant l'importance des lésions valvulaires, mais les lésions finissent par se stabiliser et s'organiser, et la cardiopathie entre alors dans sa période clinique.
C'est cette période que nous allons maintenant élu-
dier, et sur laquelle nous voulons insister.
Tableau clinique des cardiopathies du cœur gauche chez l’enfant.
Ce lableau présente des aspects différents suivant les enfants, et plusieurs causes permellent d'expliquer ces variélés.
Tout d'abord, l'ordre d'apparition des lésions valvu-
ra
(je
laires, la lésion constiluée la première restant en général la plus sérieuse,
En effet, si une deuxième allaque de rhumatisme articulaire aigu est susceptible de porter atteinte à l’orifice épargné par la première, elle aggrave également les lésions précédentes.
La gravilé des lésions des valvules, on le comprend facilement, a son importance aussi sur la symplomalologie de la cardiopathie.
Enfin, nous n’envisagerons pas les cas ou le myocarde et le péricarde ont élé sérieusement atteints, car nous avons vu que, dans ces circonstances, l'enfant est voué à peu près fatalement à une asystolie rapide.
Nous pouvons dès lors, avec M. le Professeur Nobécourt, isoler trois types de malades parmi les enfants porteurs de lésions aortiques et mitrales associées : Le lype aorlique, le type mitral, et le type intermédiaire
ou mitroaortique.
1° Type aortique
L'enfant présente ce type généralement lorsque l'endocardite rhumatismale a alteint, dans une première crise et d'une façon sévère, l'orifice aortique, puis au cours d’une seconde crise, l’orifice milral, mais d'une facon plus discrète.
Les symptômes de l'insuffisance aortique dominent, el nous retrouvons dans leur ensemble les signes que l’on note généralement chez l'adulte.
Les troubles subjeclifs peuvent êlre réduits au mini-
RCE) re
num, et parfois même être nuls. L'enfant peut présenter cependant une dyspnée d'effort, quelques palpitations el des batiements de la région précordiale, mais il se plaint rarement de céphalées, de vertiges, d'étourdissements, ou de douleurs augineuses.
La pâleur de la face est inconslante, car le spasme arlériel n'est pas aussi marqué chez l'enfant que chez l'adulte.
Les artères du cou battent en général avec violence, el l’on peut sentir la crosse de l'aorte derrière la fourchette sternale, la sousclavière droite derrière la clavicule.…
Le pouls présente les caractères décrits par Corrigan. En saisissant à pleine main la jambe et en la serrant modérément, le pouce recouvrant le bord antérieur du libia, on perçoit souvent, el lrès’neltement, le pouls jambier de Variolt. De même on: ressent une inpulsion nelle au moment de la systole ventriculaire, lorsqu'on serre de la main l'avant-bras de l’enfaut, un peu au-dessus du coude. R
Le traçé sphygmographique de la radiale se ra pproche de celui que l’on observe dans le cas d’une insuffisance aortique pure, avec sa ligne brusquement ascen-
dante : cependant le crochet fait défaut.
La tension artérielle est plus ou moins modifiée sui-
vant les cas.
A l'examen du cœur, on constale souvent une vous-
sure précordiale, el la main placée sur la poitrine est
