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sans aucun doute, celle qui consiste à savoir s’il s’agit d’un endométriome ou d’un cancer du corps. Dans ce dernier cas, il s'agira le plus souvent d’une femme postménopausique souffrant dès le début des lésions. La douleur a ici un caractère particulier, c’est qu’elle survient à heure fixe. Il s’accompagne souvent de pyométrite, provoquant des pertes purulentes. Le moindre doute justifiera l'exploration intracavitaire.

Les métrites s’accompagnent également de dysménorrhée douloureuse. Un caractère, cependant, la distingue de celle des endométriomes, c’est qu'elle augmente d’une manière considérable par la mobilisation de l’utérus; de plus, la douleur serait constante avec exacerbation menstruelle; elle s’accompagne d'irradiation élective, d’un ténesme rectal et vésical. Un point sur lequel nous voulons insister est la présence

“constante de pertes blanches.

La grossesse ne nous retiendra pas longtemps. Les cas où cet état s'accompagne de persistance des règles sont excep-. tionnels. Dans les cas litigieux, l’évolution viendra lever tous Les doutes.

Les fibromes polypeux intra-utérins ne s’accompagnent que très rarement d'une dysménorrhée douloureuse aussi typique. Les douleurs ressenties seront en général du type expulsif. Il sera cependant très difficile dans la majorité des cas de poser un diagnostic précis. L'importance d’une erreur d'interprétation sera ici bien moins grande que pour les Iésions que nous avons étudiées précédemment, car ces deux tumeurs entraînent le même pronostic et le même traitement.

2° ENDOMÉTRIOME INTERSTITIEL.

Le problème consistera encore ici à savoir s'il s’agit d’un fibrome. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous venons de dire pour la variété intra-utérine.

Les petits endométriomes interstitiels du corps, qui, le plus souvent, ne comportent qu'une symptomatologie très

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pauvre, peuvent aisément en imposer pour des flexions en avant ou en arrière. La réduction de la déviation apparente ou réelle, faite par les manœuvres bimanuelles, ne met pas sûrement à l’abri de l’erreur, car la flexion produite par un endométriome, peut facilement se laisser réduire.

3° ENDOMÉTRIOME SOUS-PÉRITONÉAL.

Il s'agira encore le plus souvent de savoir si c'est un fibrome ou un endométriome. En dehors de la différence minime de la symptomatologie de ces deux affections, on se basera sur la fréquence plus grande du fibrome à provoquer de la compression et bien moindre à donner une réaction péritonéale et des adhérences.

Si la tumeur a une évolution latérale, on pourra hésiter entre un endométriome et une grossesse extra-utérine. Si les symptômes de grossesse ne sont pas nets, seule l’évolution peut permettre de faire le diagnostic.

Si l’évolution est surtout abdominale, c’est avec le kyste de l’ovaire qu’on aura tendance à le confondre. Dans la forme kystique, l’erreur sera à peu près inévitable. Les véritables signes différentiels doivent être tirés de l'examen de l'utérus. Quand la tumeur est manifestement adhérente à l’utéru:, quand la cavité utérine est augmentée de volume, il est très probable qu'il s’agit d’un endométriome.