OBSERVATIONS

Obs. I. (Dopter). — Un malade, au cours d'une pneumonie gauche franche,aiguë évoluant avec tous les symptômes et l'allure classique de cette infection présente des signes nets de pleurésie surajoutée :

Le sixième jour, l'examen de la cage thoracique fait percevoir à la base gauche, de la matité, de l’abolition des vibrations thoraciques, une diminution notable de la respiration et un souffle léger, doux, contrastant avec les caractères du souffle tabaire que l’on observait la veille encore.

Le lendemain, les signes persistent, Une ponction exploratrice ramène un liquide louche, séro-purulent.

Dès l’issue de ce liquide dans la seringue, la pensée d'une intervention rapide vient immédiatement à l'esprit. Néanmoins, on fait un examen microscopique direct après coloration et on constate que les polynucléaires, constituant 1а plupart des 616ments cellulaires de cet épanchement, sont admirablement bien сопветубв et ont gardé leur aspect normal, tel qu’on le retrouve chez les leucocytes de la circulation sanguine : les contours sont nets, les noyaux normaux sans altération aucune. A ces leucocytes s'ajoutent quelques cellules endothéliales bien formées. dont quelques-unes macrophages. Enfin, la recherche la plus minutieuse des éléments microbiens reste negative. Il s’agit done sans nul doute, d'une pleurésie puriforme aseptique. Les cultures

pratiquées aussitôt après cet examen et une large inoculation sous cutanée à la souris restent totalement négatives.

De lui-même, sans nouvelle ponction, l’épanchement se résorbe, il survit de quelques jours à la défervescence de la pneumonie, mais ne laisse aucune trace de son passage et disparaît sponta-

nément.

Obs. II. (Dopter). — Un jeune soldat est traité à l’infirmerie depuis une quinzaine de jours environ, pour bronchite avec prédominance au sommet gauche. Cette bronchite 8e complique, au bout de deux semaines, de congestion pulmonaire de la base gauche, accompagnée de fièvre, d abattement marqué, qui motivent son envoi à l'hôpital, On constate, à l'arrivée, de la congestion pulmonaire typique maison note, еп plus, au sommet du même côté, des signes manifestes de tuberculose pulmonaire,avec induration du sommet. Son état général est très médiocre : il. a maigri de quelques kilogrammes depuis son incorporation, le vi- -sage-est pâle, anémié, De ‘plus, ce malade a eu, six ans aupaavant, une pleurésie vraisemblablement tubereuleuse..

П s’agit donc d’une congestion pulmonaire chez un tuheronleux avéré, i

Le cinquième jour après son entrée, alors que la température commence à décroître, les signes changent :! on note à la base

‘gauche une matité plus marquée que les jours. précédents, les vibrations ne passent plus, pas de souffle, mais un silence respi- ‘ratoire presque -complet. “Pas d'égophonie, ni de. pectoriloquie - a phone.

Une ponction ‘exploratrice ramène un liquide non pas louche ou sero-purulent, mais du véritable pus épais, bien conerété, de teinte grisätre,

En ‘présence:de ce pus véritable, on pense immédiatement à ‚une pleurésie purulente; septique, provoquée sans doute ¿parle

-pneumoeoque, ou bien en raison des signes de tuberculose et du mauvais état général présentés par le malade, à une pleurésie -purülente tubereuleuse, Xun: abcès froid pleural. Mais l’interven-

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‘tion pouvant être conduite en des sens tout différents suivant le

germe en cause, on effectue de suite un examen cytologique, qui

révèle une quantité innombrable de polynucléaires, n’ayant subi

“aucune altération avec пп protoplasma et des noyaux intacts, et

aucun gèrme. La recherche spéciale du 'bacille de' Koch reste

négative (une inoculation dans le péritoine de plusieurs ccbayes,

гап bout de six semaines, donne des résultats négatifs.

On pratique, huit jours après, une deuxième ponction qui donne

issue à un liquide, cette fois beaucoup moins épais, seulement

louche et séro purulent et montrant à l'examen cytologique une formule à peu près équivalente mais avec des macrophages nom-

breux et toujours pas le moindre germe.

Le malade'sortit guéri de sa congestion pulmonaire etde

“Ча pleurésie qui s'était développée concomitamment, mais

fut réformé pour sa tuberculose pulmonaire.

Obs. ТИ. (Dopter). — Un jeune soldat entre à l'hôpital pour

‘grippe ; au bout de quelques jours, coincidant avec une forte et

‘brusque élévation de température (4098) une congestion pulmo-

naîre'de la base droite s’installe, Le lendemain soir, 27 janvier,

il accuse des douleurs violentes d'oreille, avec’ point douloureux

dans la région mastoidienne : le 28, au matin amélioration très marquée, la température, descend à 37° 2, et de l'oreille droite s'écoule un liquide вето sanguinolent contenant du pneumocoque :

les douleurs ont disparu. Le soir, la température remontait à

40-9. Nouvelle chute, le 29, à 38° 2. Cette température, présen-

‘tant de telles oscillations, faisait penser à une infection Sépticé-

:rmique d’origine auriculaire, et cependant, l'examen. de l'oreille

‚ne révélait pas de symptômes, inquiétants. Pendant toute cette période fébrile particulière, la congestion pulmonaire suivait son cours ; or, ce même 29 janvier, l’examen du thorax fit percevoir

“à l’extrême base droite, des signes manifestes d’épanchement,

: occupant la hauteur’ de trois travers de doigt environ. Une: pone. tion exploratrice faite sur le champ, ramène: un liquide louche,

ost

manifestement purulent. La première pensée qui vint à l’esprit fut de rendre cette suppuration pleurale responsable des accidents : septicémiques observés. Cependant un examen cytologique immédiat montra nettement la nature aseptique de cet épanchement puriforme, avec intégrité des polynucléaires et absence complète de germes.

La suppuration pleurale n’entrait donc en ligne de compte en auchne façon pour expliquer la septicémie clinique présentée par ce malade. Il fallait intervenir, non du côté de la plèvre, mais bien du côté de l'oreille. |

L'intervention permet de constater que les cellules, siégeant entré l’antre et le sinus, sont remplies de pus sous tension ; la paroi antérieure de la gouttière du sinus est entièrement infectée

sur 1 cm, 5 de hauteur elle est réséquée jusqu’au tiers inférieur

de la mastoide. Les veines afférentes à la partie antérieure du sinus sont thrombosées, lésion qui explique nettement l’existence des phénomènes septicémiques (l'examen du pus prélevé au niveau des cellules purulentes contient du pnéumocoque).

Les suites de l’opération furent simples, la température conserva encore le même caractère pendant six jours environ; puis elle baissa progressivement et le malade sortit guéri. Pendant се temps l'épanchement pleural se résorbait spontanément,

Cette obsérvation est intéressante au plus haut point en raison des difficultés d'interprétation soulevées au point de vue de la cause des accidents fébriles et par conséquent au point de vue de l'intervention qui se présentait avec un caractère marqué d'urgence. П est bien évident que si l'on , avait négligé l'examen cytologique du liquide pleural, la purulence de l'épanchement aurait été rendue responsable de la fièvre élevée et de la septicémie : on aurait pratiqué l'empyème, mais on aurait négligé complètement l'oreille, dont les lésions éloignées étaient la cause véritable de la septicémie, à laquelle le malade n'aurait pas résisté.

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Obs. IV. — (Recueillie dans le service du Professeur Widal en collaboration avec М. Gauthier). ч

Madame М. . 40 ans, ménagère, est envoyée le 12 février 1920 | | dans le service de Monsieur le Professeur Widal à l’hôpital Coal chin, par la Maternité ot elle accoucha il y a un mois et ой elle présenta les troubles suivants : Point de côté droit avec dyspnée, Toux et expectoration purulente, frissons et fiévre élevée.

Dans ses antécédents personnels, оп ne trouve rien à signaler ni au point de vue de l'appareil pulmonaire, ni au point de vue d’autres appareils.

Le 13 février, à son entrée dans le service, la malade a une Я fièvre élevée (39° 7). Elle tousse et crache abondamment. Elle se plaint d’un point de côté droit ; on lui trouve à la base droite les signes nets d’un épanchement de moyenne abondance : matité, abolition des vibrations, silence respiratoire, souffle pleural avec égophonie, mais derrière cette lame pleurale on perçoit ліп foyer pulmonaire qui se manifeste sous forme de râles sous-crépitants assez étendus entourant en un point un souffle tubaire. A gauche, ` quelques rales de congestion, |

П semble, à ce moment, qu’on ait affaire à une malade qui а, fait une pneumonie droite avec réaction pleurale. En effet une

ponction pratiquée à ce moment fait retirer de la plévre un li-

quide louche, dans lequel on trouve une polynuviéose marquée,

avec polynucléaires intacts et absence de microbes. L’ensemencement sur gélose ne donne rien. |

L’examen des crachats, au contraire, révèle de nombreux pneumocoques et l’ensemencement en donne une belle culture. Pas de bacille de Kock,

Les jours suivants, l'évolution de l'affection est trainante. Cependant les signes d’épanchement diminuent. Un nouvel examen cytologique du liquide pleural pratiqué le 24 février fait à nouveau constater de nombreux polynucléaires intacts sans que l’on puisse déceler de microbe. La matité et le souffle s’atténuent. Les signes pulmonaires également deviennent plus discrets.

Mais la malade est très fatiguée, elle présente un vif point de

côté. avec dyspnée : elle a des frissons et une température qui, offre de grandes oscillations avec maximum à 40°,

Le 29 février, un phénomène nouveau ве produit qui explique l’anomalié constatée les jours précédents entre les signes physiques et les symptômes fonctionnels : au milieu de secousses violentes de. toux, la malade rejette un abondant liquide purulent (environ 150 сс.). L'examen cytologique de cette vomique indique la présence de pneumocoques et de nombreux polynucléaires altérés. ian

A la suite de cette vomique, les signes physiques sont les suivauts : — inspection : aucun œdème de la paroi, aucune circulation collatérale, aucune adénopathie, — Palpation : conservation des vibrations А la partie moyenne du poumon droit et abolition de ces vibrations à l’extréme base, — Percussion: zone de matité franche à la partie moyenne du poumon droit en arrière — à la base, matité moins complète. — Au sommet sonorité presque normale. — Auscultation : nombreux râles sous-crépitants presque gargouillants dans la zone de matité franche : prés de la ligne axillaire ; souffle Atimbre pleural perçu aux deux temps, ıhais surtout à l'expiration et entouré de rales sous crépitants, — Audessus de cette zone, de nombreux räles de bronchite. De gros râles de bronchite sont perçus également du côté gauche.

La malade est emmenée à la radioscopie où l'on constate les si-

gnes suivants ; | \ En arrière, La base présente une zone sombre révélant lexis-

tence d'un petit épanchement qui se présente sous la forme habituelle d'un petit épanchement de la grande cavité. Une ponction exploratrice pratiquée à ce niveau sous le contrôle de l'écran fait retirer un liquide louche semblable à celui retiré dans les deux premières ponctions : la teinte en est peut-être un peu plus claire : la formule. eytologique comporte un certain nombre de polynucléaires en sénescence (protoplasma vacuolé maisà contour nettement arrondi) et un grand nombre d'éosinophiles. — Pas de шіcrobes, |

En avant, on trouve : 1° à l'extrême base, une ombre corres-

en