R. O. CG

2° Son retour progressif à la normale après trépanation et drainage.

REOAGET 70-76 ; 70-70.

Rappelant la physiologie normale du réflexe qui comme on le sait a pour voie centripète le trijumeau et pour voies centrifuges le sympathique (accélérateur) et le vague (modérateur) ces auteurs expliquent comme il suit la pathogénie de cette inversion.

Si la force des sommations est telle, disent-ils, que l’excitation vagotonique arrive à sa limite, la bradycardie ne pourra plus augmenter. On conçoit alors que si la compression oculaire ajoute son action à la compression cérébrale produite par l’abcès elle ne pourra plus être reçue par le vague.

Ia —

Elle dérivera donc par le sympathique qui répondra par une accélération du rythme cardiaque.

Une semblable interprétation est-elle applicable à notre cas ? Sans doute non car nous n'avons pas noté chez notre malade un ralentissement primitif du pouls tel que celui relaté dans l’observation de MM. Laval et Girou.

Dans le cas observé par eux en effet, l’action primordiale de la compression sur le pneumogastrique se traduisit dans le courant de la maladie par un ralentissement du pouls dont la fréquence n’était pas en rapport avec la température.

Pouls 70. Température 39°.

Chez notre malade au contraire l'accélération du pouls fut constante.

Mais quelle que soit l'interprétation pathogénique nous

avons pour nous l’éloquence des faits, et nous pensons qu'il

y a sans doute dans la recherche méthodique du R. O.C. au cours de la méningite cérébro-spinale un signe avertisseur

. important de la propagation épendymaire, car dans une

méningite à évolution normale on ne note pas une inversion de ce signe.

Signes fournis par la ponction

Ces signes, d’une importance considérable au point de vue du diagnostic constituent un ensemble symptomatique auquel Dopter a donné le nom de syndrome de cloisonnement.

1° Au début de l’affection, pendant la phase méningée, le liquide céphalo-rachidien, louche et purulent, renfermait avec une quantité considérable d’albumine des polynucléaires pyoïdes et des méningocoques.

Mais peu à peu, sous l'influence de la sérothérapie sa formule cytologique et bactériologique se modifia. Polynucléaires intacts, mononucléaires et lymphocytes apparurent en même temps que disparaissaient les microbes. La culture

devint négative, seule l’hyperalbuminose persista, traduisant une irritation des cellules épendymaires.

Cette formule de guérison, disent MM. le Professeur Sabrazès et Massias, contraslail d’une facon frappante avec l'aggravation des phénomènes.

2° La lension du liquide céphalo-rachidien considérable lors des premières ponctions, diminua peu à peu pour devenir extrêmement faible, au point qu’on dut à certains moments l’aspirer avec une seringue.

3° Le 12° jour après l'entrée dans le service, la ponction lombaire donna issue à un liquide jaune, coagulant spontanément.

Cette xanthochromie, constatée par presque tous les auteurs, serait due, pour la plupart d’entr’eux, à la non résorbtion du sérum qui ne diffusant ni vers la circulation ni vers les centres nerveux, donnerait sa couleur au liquide céphalo-rachidien.

Peut-être une telle interprétation pathogénique n'est-elle pas tout à fait exacte et faut-il voir dans ce phénomène la manifestation du syndrome que Frouin et Babinski décrivirent pour la première fois en 1903.

Ces auteurs constatèrent en effet dans plusieurs cas de paraplégie organique, myélites, parfois de simples parésies, des modifications du liquide céphalo-rachidien consistant en sa xanthochromie, sa coagulation spontanée et son hyperalbuminose avec ou sans polycytose.

Sicart et Mestrezat qui étudièrent ces phénomènes, les attribuent à l’exsudation d’un liquide séro-fibrineux d’origine hématique dans des cavités closes sous arachnoïdiennes dues à des adhérences méningées inflammatoires. Cette interprétation nous séduit assez, expliquant à la fois dans notre cas et la coloration et la coagulation spontanée du liquide céphalo-rachidien.

D'autre part, dans la Gazelle des Sciences Médicales de Bordeaux, janvier 1919, M. le Professeur Sabrazès distinguant les cas où la xanthochromie s'accompagne de coagulation

Re Murs

. massive, de ceux où ce dernier phénomène n'existe pas,

expose le cas d’un sujet atteint de tuberculose caséeuse des ganglions trachéo-bronchiques avec granulie pleurale et des phénomènes cérébraux de l’ordre de l’hemiplégie. Le liquide C. R. présentait une xanthochromie marquée sans coagulation massive, sans excès de globuline, sans dépôt de centrifugation hématique. La lymphocytose et la mononucléose étaient intenses avec macrophagie de pigments hématiques.

L’autopsie révéla en outre de la granulie des vaisseaux piemériens, un état 'congestif et de petites suffusions sanguines des méninges molles de la convexité.

« Là était la source de la xanthochromie sans coagulation massive au cours de cette tuberculose aiguë ». (Sabrazès).

Quoiqu il en soit, ce signe constaté chez notre malade semble être un indice des plus constants et des plus précoces du cloisonnement ventriculaire.

Dans l’observation résumée plus loin de .MM. de Verbizier et Chauvel, c’est son apparition précédant de 48 heures l’aggravation des phénomènes qui orienta le diagnostic.

4° Enfin, nous pümes constater le contraste absolu entre l’aspect macroscopique et microscopique du liquide obtenu par ponction lombaire et celui fourni par la ponction ven-

triculaire.

Alors que le premier présentait de la xanthochromie avec coagulation massive et renfermait 85 °/, de lymphocytes, sans méningocoques, ce qui indiquait un processus de guérison méningée, le second, louche et purulent, avec ses polynucléaires en plasmolyse et ses nombreux méningocoques intra et extracellulaires, ressemblait à un véritable bouillon de culture.

D'autre part leur tension différait considérablement, nulle au niveau du rachis, elle était très élevée dans les ventricules d’où le liquide jaillit, dès l'introduction de l’aiguille, à plus de 0" 50 de haut.

Diagnostic

Le diagnostic de l’épendymite méningococcique n’est pas chose facile ; c’est pourtant d’un diagnostic précoce que dépend l'efficacité de l’acte thérapeutique.

Dans le cas observé par MM. le Professeur Sabrazès et Massias et par nous, la première période de la maladie fut celle de toute méningite cérébro-spinale ordinaire. La thérapeutique instituée permettait d'attendre avec confiance la rémission des phénomènes. Devant leur persistance, que devions-nous éliminer ? |

Le fait de recueillir par ponction lombaire un liquide céphalo-rachidien ne contenant plus de microbes, n'était pas en faveur d’une mnéningile à rechutes. Dans ce cas en effet la purulence du liquide réapparait, l’examen microscopique y décèle des polynucléaires altérés ainsi que des méningocoques.

Le diagnostic de méningile sérique était aussi à rejeter car dans cette affection, les accidents, dus à une réaction particulière des méninges se traduisent cytologiquement par une polynucléose normale et cessent dès que la sérothérapie est suspendue.

On put penser à une associalion luberculeuse, mais toutes les recherches du bacille furent négatives.

Enfin, lé début nettement méningococcique éloignait toute hypothèse d'hémorragie méningée, d’urémie nerveuse, de tumeur cérébrale, d'encéphalopathie saturnine, de méningite syphilitique.

Au contraire, le syndrome épendymaire, la dissociation entre la gravité des phénomènes et la formule cytologique et bactériologique du liquide céphalo-rachidien étaient nettement en faveur d'une ventriculite.

Mais ce diagnostic établi avec certitude devant la netteté des symptômes n’est pas un diagnostic précoce.

Certains signes : Kernig, fièvre, traduisent l'infection méningée; les autres : (céphalée violente, troubles trophiques, stase papillaire, xanthochromie...) révélant la présence d’une poche purulente intra-crânienne sont lents à s’établir. D'ailleurs certains d’entre eux peuvent manquer entre autres celui que la plupart des auteurs considèrent comme pathognomonique du cloisonnement ventriculaire : la dissociation entre la gravité des phénomènes et la formule de guérison du liquide céphalo-rachidien.

Aynaud (in Progrès médical, 31 janvier 1920) rapporte le cas d’un enfant de 10 ans qui présenta tous les signes de la pyocéphalie. Cependant, la purulence du liquide céphalorachidien faisait douter de ce diagnostic.

L'examen du fond d’œil révéla une stase papillaire bilatérale. Ce signe ainsi que l’exagération de la contracture, la fonte musculaire, firent décider la trépano-ponction, opération qui confirma l’existence d’une épendymite et fut suivie de guérison complète, persistant sans séquelle d’aucune sorte 8 mois après.

IL n’est pas jusqu'à la stase papillaire qui ne‘puisse manquer. Lagane (in Bulletin de la sociélé médicale des hôpitaux, 19 décembre 1913) signale un cas d’hypertension crânienne par épendymite révélée à l’autopsie et dans lequel la stase papillaire n'existait pas Il explique ce fait par l’évolution rapide de la maladie qui ne laissa pas à cette stase le temps de s’établir.

Devant ces faits, quelle conduite devons nous tenir ? C’est d'elle que dépendra le pronostic que nous allons maintenant aborder. |

Pronostic

Des observations publiées jusqu'à ce jour il résulte que le

pronostic de la forme cloisonnée de l’épendymite méningo-

coccique est des plus sévères. ni Les cas de guérison signalés dans la littérature médicale

Bose Le

après trépano-ponction sont rares. Nous n’en avons trouvé que sept que nous résumons brièvement.