OBSERVATION II

Mme J..., d’une bonne santé habituelle, bien conformée, est une primipare âgée de 25 ans. Elle commence son travail avec de petites douleurs le 23 juin 1914 C’esi vers le soir que les contractions se régularisent et se rapprochent.

Le 24 juin, au matin, on m'appelle parce que l'accouchement paraît long. L'orifice externe présente un diamètre de 3 centimètres, mais la tête n'appuie pas franchement ; pendant les contractions la poche appuie sur l'orifice mais ne fait pas progresser la dilatation. Je conseille de conserver la poche et de faire des injections chaudes, de donner du sucre et de la quinine.

A 13 heures, on m'apprend que les contractions se sont succédé d'une façon régulière, la dilatation est comme une petite paume de main. Je rassure la famille, en déclarant qu'il n'y à rien d’anonmal et je conseille d’avoir la patience nécessaire et d'attendre une expulsion naturelle. Je suis rappelé à 20 heures. La dilatation est presque complète, mais on sent tout le cercle de l’orifice cervical. La tête n’a pas quitté le segment cervical utérin, celui-ci à nulle tendance à s'élever au-dessus de la tête. Je cherche à refouler ce cercle qui est souple mais un peu épais en avant, En vain nous donnons à la parturiente la position chstétricale, soutenons jambes et pieds pour donner un bon point d'appui à la femme dans ces efforts ; la tête ne franchit pas, tout en venant à une petite distance du périnée, en position O I G À, petite et grande fontanelles accessibles, Donc, la tête coiffée du bandeau cervical ne subit pas la flexion malgré les efforts de l'utérus et les poussées

re de la femme. Je me décide donc à 20 heures à appliquer le forceps.

La miain conductrice des cuillers passe facilement entre le rebord cervical et la tête et je fais une extraction prudente d’un enfant vivant et fort.

Du syndrome « rigidité spasmodique » du col.

Si nous avons placé ce qui correspondait à l’ancien paragraphe de la Rigidité spasmodique dans les troubles de la contraction musculaire, c’est que, à notre sens, il ne peut y avoir de spasme de l’orifice externe, mais un état de tension du segment cervical causé par un trouble dans la contraction de la musculature utérine. On se trouve en effet embarrassé pour faire concorder les impressions perçues par le doïgt qui explore avec les notions que nous possédons actuellement sur la structure du col. Aïnsi, l’Observation IIT inscrite dans les Archives de la Maternité sous le titre : « Dilatation lente du col ; travail lent ; rupture de la poche des eaux, bras procident ; tétanos utérin ; forceps », nous paraît être un exemple bien net de ce qu’on aurait qualifié autrefois de rigidité spasmodique ou tout au moins de spasme au niveau du col, à l’occasion de la contraction du corps utérin.

OBSERVATION III. — Apparente rigidité spasmodique. —— Année 1879, n° 7.

A. H,, 32 ans, primipare, à terme, entre à la Maternité le 23 janvier, à 12 heures, devant être en travail depuis le 22, à 20 heures. Dilatation : 5 fr., poche des eaux qui bombe, Contractions régulières, peu vives. Bords de l’ori-

fice tendus formant un cordon très dur, très résistant, qui se resserre à chaque contraction. Présentation du sommet.

Pendant la nuit du 23 au 24, douleurs vives avec résultat nul, lavement laudanisé.

Le 24, à 13 heures, les bords deviennent plus souples ; la poche des eaux intacte est très tendue pendant les contractions.

A 17 heures, dilatation presque complète, bords souples, poche intacte, tête mobile.

A 22 h. 15, on rompt la poche,hydrammios ; procidence d'un bras qu'on réduit. Douleurs intenses.

A minuit 30 engagement partiel de la tête ; même état à 4 heures, malgré les douleurs ; léger écoulement de sang. Le col qui était souple est maintenant contracturé ; lavement laudanisé. Intervention différée à cause de la contracture. Les douleurs reprennent.

A 8 heures, col souple en dehors de la contraction, m'aiïs Lords durs, tranchants, se rétractant pendant les contractons sur la partie céphalique qui tend à s'engager ; volumineuse bosse sanguine. Lavement laudanisé. Bruits du cœur un peu inréguliers.

A 9 heures, engagement un peu plus avancé, puis la situation ne se modifiant pas et le col étant complètement dilaté, l'application de forceps est décidée.

Extraction d'un enfant de 2.580 grammes.

On voit en effet le col, autrement dit les bords de l’orifice, passer par plusieurs états : au début, il paraît dur, résistant, (se resserrant au moment de la contraction ». Puis ses bords deviennent souples, la dilatation est presque complète. Après l’évacuation du contenu d’une poche des eaux hydramniotique, le col se contracture de nouveau, ce qui nécessite l’emploi

des antispasmodiques ; il redevient souple pendant la période de repos, mais pendant la contraction il a de nouveau des bords durs, tranchants, qui semblent se rétracter.

On disait autrefois spasme des fibres circulaires cu col. Or, si nous parcourons les différents travaux qui se sont occupés de la structure histologique du col pendant les derniers temps de la gestation, nous y trouvons les constatations suivantes : «Petites et peu nombreuses sont les fibres musculaires quise trouvent dans le milieu de la paroi cervicale ; elles ne se réunissent pas pour former des faisceaux, mais elles courent le plus souvent isolément ou groupées en petit nombre ». Plus près de la périphérie du col, « elles ont un cours oblique ou pénètrent dans le col à angle droit ; celles qui ont un cours circulaire sont en très petit nombre et ne forment pas des anneaux complets autour des orifices » (Acconci) (1). — « Pendant la grossesse, dit Fieux (2), il se fait un travail d’atrophie du côté des cellules musculaires du col qui se réduisent à néant à la fin, dans toute la position vaginale qui est alors un bloc conjonctivo-vasculaire ». L’examen du lambeau de col arraché dans le cas de Bonnaire a prouvé qu’on n’y trouvait pas de fibres musculaires. Les pièces que Fieux (3) eut l’occasion d’examiner ensuite lui montrèrent que le col de l’utérus gravide est tout différent du col de l’utérus à l’état de vacuité et qu’au point de vue physiologique il ne peut lui être

(1) Acconcr. — Loc. cit., p. 798.

(2) Feux. — Loc. cit.

MIEUX: — Nouveaux documents, Soc. Obst., 1911. Ann. Gyn. 1911, p. 736.

comparé ; que dans les jours qui suivent l’accouchement, le col se regarnit très vite de ses éléments musculaires et diffère alors totalement de ce qu’il était au moment du travail.

T1 nous a d’ailleurs été donné de suivre ce travail de raréfaction du tissu musculaire sur des coupes faites au Laboratoire d’Anatomie pathologique ; tandis que nous constations dans le col d’utérus non gravide un réseau musculaire assez serré et particulièrement riche en fibres longitudinales, nous voyions dans une coupe du col d’utérus gravide de 3 mois 1/2 environ, une diminution considérable des éléments musculaires, écartés les uns des autres, comme dissociés par l’envahissement du tissu conjonctif. Les traités les plus récents (Bar, ITT° éd.) ne signalent aucun muscle circulaire à cet endroit et semblent s’arrêter à l’opinion de Fieux. Si tant est qu’il en existe encore dans le col de l’utérus parturient, comment pourrait-on croire que ces fibres à direction transversale, rares et sans cohésion, puissent être le siège d’un spasmike capable d’arrêter la progression fœtale ? Ou bien, y aurait-il des cols qui ne « se démuselent » pas ?

Avec les données actuelles, nous ne pouvons comprendre la rigidité spasmodique de la même façon que Paul Dubois et ses contemporains en tant que spasme d’un muscle circulaire contre lequel on luttait par la médication antispasmodique où par des moyens mécaniques. Ce qui se passe au niveau du col ne peut donc être qu’une manifestation sous la dépendance de ce qui se passe dans la portion qui se contracte. Chez la femme dont l’Observation est rapportée plus haut,