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tension ne fait qu’augmenter dans ce bourrelet soumis, par suite des alternatives de relâchement et de contraction du muscle utérin, à des périodes de décompression permettant l’apport sanguin et des périodes de compression pendant lesquelles les capillaires distendus se rompent et répandent leur contenu dans les éléments cellulaires dissociés. Le bourrelet augmente d’épaisseur auü point de créer un véritable obstaéle. Les souffrancés très vives éprouvées par la parturiente viennent encore jeter le désarroi dans la marche du travail ; les contractions s’espacent, deviennént irrégulières et l’état local né fait qu'empirer. Nous n’avons plus affaire à un simple bourrélet, mais à un gonflement œdémato-sanguin qui constitue une petite tumeur d’un rouge violacé qui se laisse refouler par la tête jusqu’au-dessous du pubis, gênant l’expulsion, Que le moment favorable pour refouler cette lèvre œdématiée soit passé et voilà le médecin en présence d’un obstacle sérieux, parce qu’il prolonge la durée du travail, parfois d’une facon excessive ainsi qu’en témoigne l’Observätion ci-dessous due à l’obligeänce de notre Maître M. le Professeur Herrgott.

OBSERVATION XI. — Extraite du mémoire de M. le Profésseur Herrgott. Revue Médicale de l'Est, 19411, p. 468 (1) [résümée |.

Primipare de 38 ans. Grossesse sans incident. Le 8 mai, au début du 9 mois, apparaissent les pre-

(4) Un accouchement ennuyeux par manque de synergie dans la contrac tion utérine.

4 — mières douleurs vers 4 heures ; elles vont en s’accentuant à partir de 15 heures.

À 16 heures, la femme fait des efforts d'expulsion, et à 19 heures, les membranes se rompent spontanément. Une sage-femme, appelée à 21 heures, trouve le travail moins avancé que le supposait sa malade ; col assez épais, peu dilaté. Elle adresse la parturiente à la Maternité où elle arrive le 9 mai, à 1 heure du matin.

A l'entrée, utérus irrégulier : corne droite plus développée que celle du côté opposé. À ce niveau, on trouve une tuméfaction du volume du poing, de consistance moins résistante, plus molle que le reste du corps utérin, dont elle est séparée par un léger sillon. Toutefois cette portion de l’utérus participait aux contractions générales, mais en restant plus dépressible que le reste de l'organe. Le fœtus se présente par le sommet, en G. A. ; battements T10TM'AUX.

Au toucher, tête très engagée, avec ébauche de bosse sérosanguine ; col dilaté comme une petite paume de main, très abaissé dans l’excavation ; lèvre antérieure épaisse qui apparaît à la vulve. Col infiltré, dur dans ses parties antéro-latérales, souple, plus extensible et moins épais en arrière. Contractions régulières. Aucune modification pendant 24 heures.

Le 11 mai, Le col s’est un peu assoupli, surtout latéralement. En avant, au-dessous de l’arcade pubienne, il persiste une sorte de petite tumeur, du volume d’une amande, constituée par la partie antérieure du col. Dans son ensemble, la dilatation a un peu progressé. Etat général satisfäisant ; battements normaux. On essaie, à 17 heures, de refouler la partie antérieure et latérale droite du col, mais le doigt perçoit quelques craquements fibrillaires suivis de l'écoulement de quelques gouttes de sang qui engagent à ne pas insister davantage. Le bon état général et la régu-

LEUR A eRRR

larité des battements font rejeter pour l'instant l’interventions par les incisions de Dührssen.

À 19 heures, col aminci, assoupli ; dilatation presque complète ; à 21 heures, on arrive à refouler facilement la partie sous-pubienne de la lèvre antérieure.

Le D’ Job faït alors une application de forceps pour terminer un accouchement qui durait depuis quatre-vingt- &ix heures, non parce que le fœtus souffrait et que l'état de la femme était mauvais, mais pour pouvoir désinfecter la cavité utérine et surtout dans un sentiment d'humanité, pour permettre à cette malheureuse femme de se reposer enfin. Extraction facile d’un enfant de 2.750 grammes.

Comme la délivrance tarde, on introduit la main dans la cavité utérine ; le placenta se présente par son bord, il est partiellement décollé, mais il est encore adhérent dans la corne droite, à l’endroit signalé pendant le travail. Décollement facile : minceur extrême de la paroi utérine à l'endroit de l'insertion placentaire. Injection intra-utérine iodée. ;

Le 9° jour, col en partie reformé, lèvre antérieure normale ; encoche à droite, remontant jusqu'à l'insertion vaginale. Suites de couches normales.

Ainsi done, voilà un travail d’une durée de 90 heures ! nous tenons à faire remarquer de suite d’une part qu’il s’agissait d’une primipare âgée (38 ans) et d’autre part qu’il existait, fait extrêmement curieux, une insertion du placenta dans:la corne utérine droite qui entraînait € un manque de synergie » dans la contraction utérine : on a noté que cette portion utérine distendue participait à la contraction générale, mais qu’elle demeurait plus dépressible, ce qui indique bien le peu de valeur de ses efforts expulsifs. Il y

avait eu également rupture précoce de la poche des eaux. Ce sont des éléments qu’on ne peut négligei lorsqu'on réchérche les causes de la prolongation du travail. Mais pat contre, les contractions étaient régulières, d’intensité moyenne, la tête était très engagée et il s'agissait d’une gauche antérieure, toutes conditions favorables à la bonne marché de l’accouchement !

Ce qui frappe à la lecture de cette Observation si instructive, c’est que l’attention est attirée sans cesse sur l’état de la lèvre antérieure œdématiée et refoulée jusqu’à la vulve par les poussées de la tête fœtale. C’est parce qu’elle avait remarqué l’épaississement des tissus de col coïncidant avec un retard dans la dilatation que la sage-femme avait engagé cette femme à sé rendre à la Maternité. ; et quand on l’examinait à son entrée une vingtaine d'heures après le début du travail, il existait déjà un œdème considérable de toute la partie antérieure du segment cervical alors que la dilatation n’était encore que d’une petite paume de main. Cet œdème entravant la progression de la tête fœtale l’empêchait de remplir avec efficacité son office de coin dilatateur, d’où l’extrême lenteur de la dilatation : et quand on essayait très prudemment de refouler la‘“lèvre antérieure pour mettre fin à une situation qui comportait de gros risques, on était obligé d’y renoncer sous peine d’entrafner la rupture de ces tissus privés d’extensibilité. Ce n’est qu’au dernier moment, alors que la dilatation était presque complète et que le col avait repris un peu de souplesse qu’on put enfin refouler ce qui