PRE

restait de la lèvre antérieure et terminer par une application de forceps.

Le terme d’ « accouchement ennuyeux » n’est certes pas exagéré dans un cas de cé genre ! La prolonsation Au travail ne créa pas seulement une situation pénible pour la parturiente par l’état de fatigue, d’épuisement même dans lequel il la jette, mais elle apporte encore un élément de gravité par la menace de rupture de l’utérus et les risques d’infection ; quant au fœtus, son existence est fortement compromise par le trouble apporté dans la circulation fœtoplacentaire par la répétition des contractions, parfois même par l’état de tétanisation du muscle utérin.

Si M. le Professeur Herrgott a pu, devant un cas aussi embarrassant, conserver toute la patience nécessaire, c’est que l’état général de la parturiente restait malgré tout satisfaisant, qu'il y avait pas ou peu de fièvre, pas d'augmentation du nombre des battéments maternels, pas d'infection du liquide amniotique grâce à des précautions antiseptiques minutieuses et surtout pas de manifestations traduisant la souffrance du fœtus. Ce n’est guère d’ailleurs que dans des services organisés comme le sont les Maternités, où l’on dispose d’un personnel expérimenté, où la surveillance s’exerce sans interruption, où enfin tout est préparé pour pouvoir intervenir dans les meilleures conditions possibles dès que les indications opératoires ont été posées, que l’on peut pousser la temporisation jusqu’à son extrême lirnite.

À côté de ces cas où l’accouchement, malgré sa lon-

TR Ve

gueur et toutes ses difficultés, se termine d’une manière naturelle, nous en trouvons d’autres dans lesquels la tuméfaction ædémateuse se laisse allonger, laminer en quelque sorte par la tête vigoureusement poussée par les contractions utérines, pour apparaître finalement à l’orifice vulvaire sous la forme d’une masse violacée ou au contraire livide (Fieux) ; c’est ce que nous montrent les deux Observations ci-des- SOUS.

COBSERVATION XII . — Gonflement œdémato-sanguin de la lèvre antérieure qui descend devant la tête. — Commiuniquée par M. le Professeur agrégé S. Remy.

Mme P..., quadripare, 34 ans, est de petite stature quoiaue bien conformée.

Elle est à sa quatrième grossesse. Dernières règles le 20 novembre 1886.

Examinée vingt jours avant le travail, je trouve tête mobile au détroit supérieur, position gauche. Col de multipare, pas effacé. Je puis atteindre à la limite le promontoire. |

Le travail se déclare le 8 septembre ; le matin, je trouve col mou, très souple, épais, orifice interne ouvert, tête mobile, position gauche. |

À 15 h. 30, rupture spontanée des membranes, écoulement abondant de liquide (hydramnios). À ce moment, le col est dilaté comme 5 francs, reporté à gauche formant un bourrelet circulaire épais ; la tête s’est fixée et un peu engagée. | |

Vers 23 heures, on ne sentait plus la lèvre gauche tandis que les portions antérieure, droite, postérieure du col formaient une bande circulaire qui ne disparaissait

EN: eee

pas. Sous l'influence de la pression de la tête qui poussait la lèvre antérieure et la lèvre droite, il se fit un gonflement œdémato-sanguin de ces parties qui donna lieu à un écoulement sanguin modéré, mais persistant. En vain essaya-t-on pendant longtemps de repousser en haut ces parties.

La tête s’engagea peu à peu sous l'influence de contractions régulières et fortes. Elle arriva à un doigt du périnée, puis sur le périnée, tandis que La lèvre antérieure, d’un rouge noir apparait à la vulve. Peu à peu la tête se dégage à la vulve. Enfant de 4.000 grammes environ. Délivrance normale.

OBSERVATION XIII — La lèvre antérieure œdématiée descend devant la tête. — Année 1893, n° 292.

B...,23 ans, secondipare, entre le 29 septembre à 5 h. 1/2 du matin en travail, accouche le même ljour, à 9 heures, d’une fille en O I G P pesant 3.200 grammes.

A son entrée le col est effacé, à bords épais, dilatable, ouvert plus que 5 francs, membranes rompues pendant le trajet pour venir à la Maternité.

La tête est engagée légèrement ; la grande fontanelle est seule accessible en avânt et à droite.

A 8 h. 1/2, les bords de l’orifice sont amincis, la grande fontanelle au centre de l’orifice. Vingt minutes après la petite fontanelle est accessible et la grande s'éloigne en arrière et à droite. Les contractions augmentent d’intensité, la tête apparaît à la vulve recouverte par la lèvre antérieure œdémaätiée ; léger écoulement sanguin. La tête se dégage en direction antéro-postérieure. Expulsion normale du tronc.

Cette tumeur œdémato-sanguime peut aussi se

RTE

laisser étirer au point de prendre l'aspect polypoide, « en battant de cloche » (Frühinsholz) ; mais on conçoit facilement quels peuvent être les désordres engendrés dans les tissus par la prolongation d’une compression s’exerçant toujours sur les mêmes points. Le mobile venant à progresser légèrement grâce à l’amincissement du pédicule de la tumeur, on assiste parfois à l’arrachement du fragment œdématié sous l’effet des poussées de la tête fœtale, si bien qu’il ne reste plus qu’à le (cueillir » comme dans l’Observation ci-dessous.

OBSERVATION XIV. — Gonflement œædémato-sanguin de la lèvre antérieure à forme de polype. — Due à l'obligeance de M. le Professeur agrégé Fruhinsholz.

N..., a marché à un an. Bien portante, bien réglée. En 1907, premier accouchement à terme. Tentatives d’#pplication de forceps au-dessus du détroit supérieur. OEdème et déchirure du col. Dérapages successifs. Essais de broiement par le forceps qui n’aboutissent qu'à fausser linstrument. C’est alors que je suis appelé. Je fais secondairement une basiotrepsie sur un enfant mort.

Un examen ultérieur fait reconnaître qu'il existe ur léger rétrécissement du bassin. De bi-épineux 25, bi-erêtes 26, Baudelocque 18. Promontoire accessible à la Himite. Le col est réduit à l'état d’un petit moignon représentant surtout la lèvre droite.

En 1909, deuxième accouchement à terme. Premières douleurs le 8 octobre, au matin! A midi, dilatation comme 0.50 centimes ; à 16 heures, dilatation comme 2 francs. A 17 heures, rupture spontanée des membranes.

Pret

À 23 heures, dilatation stationnaire ; obliquité utérine ; tête haute, ne débordant pas, non fléchie en O I G T, encore mobilisable, inclinée sur le pariétal postérieur.

Le 9 octobre, à 9 heures du matin, tête mieux appliquée dans la même situation ; la lèvre antérieure du col commence à s'œdématier. :

A 17 heures, la tête progresse en même temps que le pariétal antérieur tend à franchir le détroit supérieur. Le moignon de col antérieur est devenu polypoïde ; il fait battement de cloche au devant de la tête fœtale ; il apparaît à la vulve, infilré de sérosité et de sang.

23 heures. — La tête a progressé, La lèvre antérieure du col tombe comme un fruit mür, Les battements s’assourdissent.

On fait à minuit une application de forceps qui extrait un fœtus vivant de 3.000 grammes environ. Suites normales. |

Parfois même ce lambeau de col peut être expulsé sans que l’on ait à intervenir ; après quoi la dilatation se complète rapidement (cas de Potocki et Sauvage).

Mais il peut se faire aussi que l’accouchement se termine sans que la tumeur qui faisait obstacle se soit détachée ; elle persiste sous la forme d’un fragment dont la vitalité est fort compromise par suite de l’état d’attrition des tissus, ainsi que l’a bien montré Tourneux dans l’examen qu’il fit de la pièce provenant du cas de Peyrau ; il existait une infiltration sanguine considérable, en quelques endroits même de véritables suffusions, mais surtout un état de nécrose. Toute tentative de suture serait non seulement vouée à l’insuceès à cause du mâchonnement des bords

À affronter, mais encore dangereuse parce qu'il est difficile d'apprécier si l’on peut garder quelque espoir de voir la vie continuer dans ce fragment. En cas de délabrement très étendu, il est done indiqué d’exciser la portion arrachée, vouée presque à coup sûr à la mortification plutôt que de la laisser se sphacéler pendant les suites de couches.

Le sphacèle peut s’étendre non seulement à la lèvre antérieure, mais encore à une grande partie de l’anneau cervical en raison de l’attrition des tissus, dans les accouchements longs au point de donner de l’infection intra-amniotique, comme dans l’Observation suivante.

OBSERVATION XV. — Gonflement œdémato-sanguin de ‘la lèvre antérieure. — Sphacèle consécutif. — Année 1900, n° 392. |

B..., 33 ans, secondipare.

Rien dans les antécédents. Avortement à 3 mois.

Elle est au terme de sa deuxième grossesse.

Rupture prématurée des membranes dans la nuit du 14 au 15 septembre.

Entre à la Maternité le 16 septembre, à 14 heures ; la tête se serait engagée à 8 heures. O I D P, dilatation presque complète, rotation en train de s'effectuer ; tête sur le plancher périnéal.

La lèvre antérieure d'un rouge violacé, volumineuse, descend jusqu’à la vulve ; tête en occipité publienne, périnée œdématié. Temp. 39°, pouls rapide. …

Application de forceps : extraction d'une fille de 3.100 grammes ; liquide amniotique fétide. Délivrance normale huit minutes après. Réfection du périnée qui s’est déchiré

mOi =

\ au moment de l'introduction des cuillers. Injection iodée intra-utérine.

Le 19 septembre, on constate que Le col est entièrement mortifié, vagin intact, les débris sphacélés s’éliminent. Le 29 septembre, le col n’existe plus, orifice déchiqueté. Sortie le 25° jour.

Enfin, on observe encore des cas dans lesquels l’accouchement ne paraissant pas pouvoir s’effectuer spontanément parce que l’obstacle ne veut pas céder, on est obligé d'intervenir soit parce que l'utérus s’épuise, s’infecte ou menace de se rompre, soit encore parce qu’une indication formelle de terminer rapidement l’accouchement est fournie par l’état du fœtus. Nous nous réservons de discuter au cours de notre travail des moyens les plus adéquats pour arriver à ce résultat. Mais admettons pour l’instant qu’une application de forceps a été décidée : que va-t-il se passer ? Si nous en croyons Hirte a Eupen (1) dans l’article qu’il écrivait pour recommander l’application du forceps dans ce genre de dystocie, il semblerait que le forceps est un moyen de choix qui permettrait de délivrer la femme avec le minimum de dégâts. Il cite à l’appui de ce qu’il avance trois Observations favorables à sa thèse. Maïs nous voyons par contre Bonnaire nous rapporter l’Observation d’un cas de ce genre dans lequel au moment de l’extraction du fœtus, le col utérin « détaché, comme sectionné par la pression sur le détroit supérieur tomba sous un cein-

(4) Hirte À Eupen. — Archiv. für Gynecol., VII, p. 552, in Arch. de Tocologie, 1875, p. 135.

nn

quième environ de sa circonférence ». À la dystocie d’origine cervicale se joignait celle provenant d’un bassin généralement rétréci, ce qui augmentait évidemment les difficultés du forceps ; mais on comprend facilement qu’il ne peut y avoir qu’un seul effet de cette distension brusque imposée à des tissus infiltrés, par conséquent incapables de se distendre : la déchirure.

c) Thrombus.

Hubert, dans son Traité, fait observer qu’un degré plus avancé que le gonflement œdémato-sanguin s’obseïrve dans les cas où un petit vaisseau vient à se rompre dans les tissus de la portion vaginale du col : il se produit alots une véritable tumeur sanguine ou thrombus.

Ce thrombus se présente à l’entrée du vagin sous . forme d’une tumeur lisse, violacée où bleuâtre, tendüe et douloureuse. C’est un accident cependant très rare coiine le prouve le petit nombre d’Observations que l’on peut rassembler (1). On ñ’a pas eu l’occasion d’en observer à la Maternité de Nancy. Rouvier, à l’occasion d’un cas qui s’est produit dans sa clinique obstétricale d'Alger, en donne une description très comblète dans un afticle publié sur cette question (2), montre que le thrombus s’observe surtout pendant la

“période d’effäcement et de dilatation, et nos Observations établissent qu’il peüt jusqu’à un cértaiti point

(1) MAverier et TARNIER disent n’en avoir jamais rencontré. (2) ROUVIER. — Arch. mens. d'obs. et gyn.. février 1911, p. 89.

entraver l’expulsion. Néanmoins, leur volume n’est pas considérable et ne doit guère agir autrement que le gonflement œdémato-sanguin, car nous voyons deux cas sur trois se terminer par les seules forces de la nature ; dans un des cas d’Auvard, l’enfant atteignait même le poids peu commun de 5.870 grammes ! Dans un cas de Montgomery rappelé par Maygrier (1), la tête en descendant et en pressant toujours davantage sur la tumeur spongieuse formée par le thrombus en provoque l’éclatemient : l’hémorragie s’arrête et l’accouchement se terinine naturellement.

Rouvier fut pourtant obligé de faire une application de forceps pour extraire ün enfant qui se dégagea en O. $. et il semble que la causé qui motiva l’intervention fut plutôt la position postérieure de la tête, étant donné que l’enfant ne pesait que 3.100 grammes,

Les süites de couches, pour ces thromibus, furent les suivantes : résorption graduelle et retour de la lèvre antérieure à sa forme et son voluiné primitifs däns un des cas d’Auvard et de Rouviér ; sphäcèle, däns le second cas d’Auvard où le fœtus présentait le poids de 5.870 grammes, ce qui n’est pas pour sürprenidré quand on songe au volume d’un enfant de ce poids.

On à vu le tlirombus (Observation du Docteur Géorges Johnston rapportée par Mayetier), à la suite de l’ulcération dé la muqueusé et élimination du caillot, donner lieu à une hémorragie mortelle au 5° jour des couches ; la tumeur semblé avoir eu les

(1) TarNikr, Bupin. — Traité de l’art des aceouchements, t. lil, p, 436.

dimensions d’une petite orange où on trouve une cavité dans laquelle débouchaient plusieurs vaisseaux

sanguins.