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leucocytes polynueléaires. Durante (1) fait la même observation dans le cas de Bonnaire.

Enfin, Sauvage (2) observe la même infiltration leucocytaire dans le segment inférieur. Les leucocytes y sont en si grand nombre qu’ils font penser à la membrane pyogène et à une réaction de défense contre une infection. Ce furent Potocki et Sauvage (3) qui découvrirent dans l’épaisseur d’un fragment examiné des staphylocoques dans la lumière des vaisseaux et dans les placards d’œdème. Mais s’agit-il d’une infection primitive ou secondaire du col ? La question n’est pas encore résolue.

Il nous paraît donc légitime de conclure avec tous ces auteurs que les modifications du col dans cette pseudo-rigidité anatomique sont d’ordre secondaire et pour ainsi dire toujours liées à l’infiltration sérosanguine, bien que Porak et Boissard (4) estiment que certains cas de « rigidité anatomique » ne sont que la conséquence d’un défaut des modifications qui ont pour résultat dans la grossesse normale d’entraîner l’amollissement du col.

Cliniquement, voici ce qu’on observe d’après Queirel (5) qui en a donné une description clinique très complète : « L’effacement est complet, la dilatation commence et sans qu’il y ait rien de changé en apparence, les douleurs continuent et l’orifice du coi reste le même pendant des heures. Et, si cet état de

(4) DuranTE. — Bull, Soc. obst., 1911, p. 229.

(2) Sauvage. — Bull. Soc. obst., 1911. p. 350.

(3) Porooxi et SAUVAGE. — Ann. Gynéco’. 1912, Il° série, t, 9, p. 458. (4) Borssarp. — De la dilatation rapide et forcée du col, 1906.

(5) QueiRec. — Leçons cliniques.

choses se prolonge, le col d’abord mince, semblable à celui de la rigidité spasmodique, s’épaissit, s’indure, s’œdématie et donne la sensation de cuir bouilli. Mais voici la différence : tandis que dans le premier cas les lèvres du col... s’appliquent sur la présentation, dans le second cas au contraire, elles en sont plus ou moins distantes et deviennent de plus en plus épaisses, de plus en plus dures... Alors la rigidité... n’est pas cause du défaut de dilatation, mais bien conséquence de l’absence des conditions qui le favorisent... Le col ne se dilate pas, moins parce que son tissu résistera d’emblée que parce que la poche des eaux ne soutiendra pas la dilatation ; parce que le segment inférieur de l’utérus sera comprimé excentriquement par la tête contre les parois dures du bassin et qu’elle laissera au-dessous d’elle une zone flasque et molle qui va s’épaissir, s’infiltrer par un phénomène analogue à celui qui produit la bosse séro-sanguine ; parce qu’encore un placenta inséré bas va empêcher l’adaptation de la présentation ».

Mais de même que nous assistons, en lisant une Observation très démonstrativye de Queirel, à la formation de cette rigidité secondaire lorsqu'il nous montre un col primitivement mince et tranchant devenant le lendemain dur, épais, œdématié, nous pouvons aussi par contre voir l’œædème céder, le col s’assouplir et la dilatation s'achever au point de permettre, soit l’expulsion spontanée, soit une extraction au forceps qui permet de mettre fin à un accouchement trop long chez une femme épuisée. Nous en avons trouvé la preuve dans la très intéressante

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Observation qu’a bien voulu nous communiquer M. le Professeur Herrgott et qui est rapportée plus haut ; c’est d’ailleurs ce qui doit se produire dans la plupart des cas d’accouchements dits « ennuyeux ».

Mais placons-nous maïntenant devant la fait d’un anneau cervical qui s’est induré secondairement au point de devenir épais, tendu, de consistance ligneuse, suivant les termes employés dans les descriptions qui en sont données. Lie médecin se trouve en présence d’un anneau qui résiste et qui résistera. Les contractions pourront rester faibles, irrégulières, revenant parfois avec une certaine énergie pour céder à nouveau devant l’obstacle créé par cette « rigidité mécanique », comme l’appelaient les anciens (Scanzoni) : ou bien elles redeviendront puissantes, efficaces et pousseront l’enfant contre un anneau qui ne veut et ne peut se dilater. Quoi qu’il en soit, la situation est la suivante : un accouchement qui dure plusieurs jours, un œuf habituellement ouvert dès le début du travail, une situation pleine de dangers pour la parturiente et pour le fœtus : pour la parturiente d’une part, un état d’épuisement dont elle ne sortira peut-être que pour devenir la proie de l’infection ; pour le fœtus d’autre part, une vitalité très compromise.

Examinons maintenant, d’après les Observations que nous avons recueillies dans les Archives de la Maternité et dans la littérature, ce qui survient dans ces accouchements entravés par la résistance de l’anneau cervical. Nous pouvons classer les faits de la façon suivante. Ou bien :

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a) Le col et le segment inférieur se laissent refouler par la tête jusqu’à l’orifice vulvaire ;

b) Le col se laisse arracher, cède par effraction ;

c) La dilatation traîne en longueur, des dangers. menacent la mère et l’enfant : le médecin est appelé à intervenir.

a) Le col et le segment inférieur se laissent refouler par la tête jusqu’à l’orifice vulvaire.

C’est ce qui arrive lorsque, comme le fait remarquer Queirel, l’utérus jusqu'alors inerte ou irrégulier dans ses contractions (phase pendant laquelle la tête fœtale n’appuie pas ou médiocrement sur la portion cervicale) retrouve son énergie, pousse la tête fœtale qui accomplit dès lors sa descente dans l’excavation en refoulant devant elle l’anneau induré, grâce à l’amincissement du segment inférieur see coiffe la tête fœtale.

Le médecin appelé à intervenir trouve le bassin mou occupé par cette masse refoulée jusqu’à l’orifice vulvaire. Dans l’Observation de Smellie, il est dit que « l’orifice de la matrice ouvert comme un petit écu, mais épais et tendu était chassé d’environ un demi-pouce au dehors... la sage-femme avait craint de voir sortir enfant et matrice par la vulve ». Nous trouvons un bel exemple de la tendance à l’expulsion en bloc de tout le segment inférieur dans l’Observation suivante due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Fruhinsholz.

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OBSERVATION XVI. — Gonflement æœdémateux du cercle cervical qui s'oppose au dégagement de la tête.

Primipare, 30 ans, à terme.

Rupture prématurée des membranes le 10 mai 1907, au matin. À 15 heures, dilatation : 2? francs. Un médecin est appelé. Le soir, la dilatation a un peu progressé ; le médecin perd patience, essaïñe de dilater le col et de pénétrer avec une cuiller. de forceps. Devant les difficultés rencontrées, il renonce.

Dans la nuït, état stationnaire ; appel d’un deuxième médecin ; les douleurs sont plus énergiques, mais la dilatation n'avance pas. On essaie un lavement de chloral, chloroforme, etc., sans résultat. On pratique à différentes reprises le « petit travail » sur le col.

Je suis appelé à 10 heures du matin.

Etat actuel : Présentation du sommet en O I D A, vessie pleine faisant voussure. On cathétérise. Les battements sont sourds et ralentis, au-dessous de 100. Les douleurs sont vives et les envies de pousser énergiques. Depuis une heure, me dit-on, on voit le col apparaître de lui-même à travers l’orifice vulvaire et on craint une expulsion en bloc du fœtus et (du bonnet cervical qui le coiffe. La situation paraît tellement menaçante qu’une main placée sur l’orifice vulvaire cherche à s'opposer à la progression.

Au toucher, je trouve une tête à fond de bassin en O I D A fléchie ; le col est dilaté comme 5 francs environ, présentant une encoche en arrière ; dans son ensemble il est reporté en avant immédiatement derrière la symphyse sous laquelle il apparaît comme un bourrelet hémorrhoïdaire ; il est infiltré dans son ensemble, toutefois l’infiltration, l’épaississement et la dureté sont surtout manifestes en ‘avant. La demi-circonférence antérieure forme

un anneau rigide. Le segment inférieur est distendu au maximum ; Chaque poussée menace de tout emporter.

En raison de l'état de l'enfant et de la menace de rupture on se décide d'intervenir. Anesthésie au chloroforme : dilatation manuelle lente et prudetite avec les deux maäïhs älternées sañis déplacemetit de la tête ; massage progressif. Lorsque le col paraît suffisamment diläté, application prüdénte dé forceps sür uñe tête tournée en occ. pub. Trättiohs lérites et douGes sous surveillance du col avec ühe main qui achève la dilatation et le refoule progressivement au-dessus de la nuque ; dégagement de la tête ; un circulaire serré. Déchirure périnéale légère (un point de süture vaginal, ét un point périnéal). Délivrance normale.

Revision manuelle qui fait reconnaître un segment inférieur très aminci, mais intact, et une échancrure dü col en avant et à gauche.

J'ai appris ultérieurement que cette malade a présétité secondairement du sphacèle duù col avec éliminätion de débris extrêmement fétides, et qu'élle a succombé à des phénomènes d'infection avec réaction péritonéale äü 6° Jour. Je n'ai pu la revoir en raison de l'éloignement de sa résidence.

Ce refoulement en masse eut lieu sous l’influence de contractions énergiques qui se sont réveillées après un accouchement lent au point que des médecins avaient déjà essayé de venir en aide à la femme par des applications de forceps tentées prématurément. Et quel contraste curieux entre la phase du début dans laqüelle la dilatation ne s'effectue qu'avec une lenteur extrême qui favorise l'apparition de l’infiltration et celle qui lui succède ét dans laquelle les

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contractions sont si puissantes & qu’elles menäcerit de tout emporter » !

L'intérêt de cette Observation he repose pas seulement dans l’exposé détaillé d’un cas curieux, somme toute assez rare, mais surtout dans lé genre d’intervention qui à permis à M. le Professeur agrégé Fruhinsholz dé triompher de cétté résistance sañs entraîner de lésiotis des parties molles et dé terminer l’accouchemetit pär üne application de forceps.

Déjà Smellie avait réussi par la même manœuvre de dilatation digitale à faire remonter lé col deveñu « plus iollet et plus souplé... qui coula énfin aisémeñt au-dessus de la tête ». Dotümerc, dans un cas semblable où la tête coiffée du segment entr’6üvie la vulVe, n’a päs d'autre ressource Qué dé faire une iticision de 0,04 ; cette ouvérturé suffit à elle seulé à créer l’ouverture suffisante pour pérméttre une application de forceps.

Notons, en passant, cette remarquable ascension du segment inférieur lorsque l’anneau résistant a fini par céder : elle est une preuve incontestable de l’action de rétractilité des fibres musculaires des segments inférieur et cervical.

b) Le col $e laisse arracher, cède par effraction.

Sous l’influence de la même énergie des contractions, réveillée après une période de contractionf molles ou irrégulières, nous voyons encore un résultat de la préssion considérable exercée sur l’añneau par la partie fœtale qui exécute sa descente profondément.

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Nous verrons dans l’Observation ci-dessous, recueillie à la Maternité, ce que nous constatons également dans l’Observation de Wallich, à savoir un engagementt profond de la tête fœtale ; il y avait donc encore tendance à l’expulsion de la tête coiffée du segment inférieur lorsque survint un accident qui avait été signalé dès 1890 par Bouffe de Saint-Blaise (1) qui présenta le cas à la Société Anatomique : l’arrachement d’une portion de l’anneau cervical qui résistait. Les tissus œdématiés finissent par céder devant l’énorme pression, et par la brèche créée l’accoucheur peut, soit extraire l’enfant par le forceps, soit broyer un fœtus qui a succombé, comme le fit Porak dans l’Observation de Wallich.

Mais il n’est pas nécessaire que la tête soit descendue profondément en entraînant le segment pour que cette effraction se produise, en voici la preuve :

OBSERVATION XVII — Rigidité secondaire de l'anneau cervical par œdème. — Arrachement d’une grande portion. — Année 1900, n° 162.

H..., VIII pare, âgée de 37 ans.

Rien de particulter dans les accouchements précédents, sinon que sur les huit grossesses, trois accouchements se sont faits à terme ; deux ont eu une longue durée, un seulement dix heures. Quatre avortements.

Entre à la Maternité au termie de sa huitième grossesse, le 17 avril, à 19 heures ; les douleurs ont débuté le 15 vers midi. On note : présentation du sommet non engagé en OI D P. Le col a toute sa longueur, est un peu entr'ouvert.

(1) Bourre DE S'-BLAISE. — LOC, cit.

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Contractions énergiques pendant la nuit du 17 au 18 ; même état le 18 au matin, aucune modification du col. Les contractions s’espacent un peu dans la journée, même état du col dans l'après-midi. Les contractions s’accentuent dans la soirée et la dilatation est enfin de 5 francs.

A 22 1h. 30, rupture spontanée des membranes, la tête se fixe. Pendant toute la nuit du 18 au 19, fortes contractions et la femme éprouve des envies de pousser le 19, à 4 heures : on trouve la dilatation stationnaire, bords œdémateux, lavement laudanisé. La femme pousse malgré tous les conseils donnés. À 6 h. 30, lavement laudanisé.

M. Schuhl constate une déchirure du col, la tête se trouve complètement dans l’excavation reposant sur le détroit iuférieur. Battements fœtaux normaux.

Application de forceps par M. Schuhl en prise oblique, enfant étonné de 3.680 grammes, vite ranimé.

Revision du col : arrachement du col partant de gauche à droite en arrière. L'arrachement à droite s’est produit au niveau de l'insertion vaginale. En avant et à gauche, tissus machonnés. Aucune solution de continuité dans les culs-de-sac ni dans l’utérus. On sectionne le lambeau du col ; faible hémorragie arrêtée par plusieurs points à la soie. Injection 1odée intra-utérine.

Suites non fébriles ; sortie le 9° jour. On note à ce moment : col en arrière, revenu sur lui-même, frangé ; en avant il se continue directement avec le vagin.

Couvelaire voit une fissure transversale semi-circulaire séparer également le bourrelet des parties hautes du col sur une longueur de 0,08 à 0,10 alors que la tête était simplement engagée et dans ces conditions, 1l put faire une extraction pénible de l enfant, réclamée par son état de souffrance.

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Cette rupture dans le sens transversal, sectionnant par conséquent les fibres longitudinales, est en Somme encore relativement favorable puisque cet accident n’a pas de retentissement sur la portion haute de l’utérus. C’est un accident localisé, intéressant la seule région cervicale du col. Mais la gravité est bien différente lorsque la déchirure se fait dans le sens ‘vertical, car elle peut se propager jusqu’au corps utérin, entraînant ainsi la rupture utérine avec toutes ses conséquences. C’est ce que nous voyons se produire dans l’Observation de Wenzel qui signale au cours du travail l’existence d’un col rigide et ferme, sans apporter toutefois d’autres précisions à son sujet.

\ ce) La dilatation traîne en longueur, des dangers menäcent la mère et l’enfant : le médecin est appelé à intervenir.

Nous avons assisté dans les paragraphes précédents aux efforts faits par l’utérus pour se débarrasser à tout prix de son contenu ; il n’en est malheureusement pas toujours de même. L'accouchement traîne, la cavité de l’œuf s’infecte, la femme s’épuise, l’enfant souffre : autant de raisons qui réclament impérieusement l’intervention du médecin. La patience, la temporisation sont choses excellentes en soi et recommandées par tous les Maîtres, mais elles ont aussi des limites et c’est un point toujours délicat pour le médecin de savoir reconnaître jusque quand il peut

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attendre et de juger du moment où son intervention devient nécessaire. .

La situation devant laquelle il se trouve est bien faite pour le mettre dans un cruel embarras: Il à devant lui üuñe malheureusce parturiente qui s’épuise à lutter contre un obstacle, insurmontable pour les seüles forces dé la nature, et qui s’infecte ; un enfant qui est sur le point de mourir où qui a déjà succombé. Leë devoir est clair : il faut délivrer cette femme et essayer, s’il en est encore temps, de sauver l’énfant et cette opération doit se faire avec le minimum de dégâts pour les tissus maternels. Parfois des médecins inexpérimentés où perdant tout sang-froid, tentent d'appliquer le forcëps à travers cet orifice insuffisamment ouvert, oublieux de la formule classique qui veut que le col soit dilaté ou dilatable et ne rêéussissent qu’à déterminer des attritions dangereuses qui ne peuvent qu’augmenter encôre l’œdème du col.

La dilatation manuelle du col a été tentée une fois .par Couvelaire, mais elle n’a eu pour effet que de déterminer des déchirures. Dans les Observations XT et XIX, provenant de la Maternité, nous la voyons tenter avec toute la prudence nécessaire : on doit interrompre l’essai de dilatation parce qu’on se rend compte que les tissus cèdent en se déchirant.

Il a semblé que l’on pouvait essayer dans ces cas la dilatation douce et méthodique par l’écarteur de Tarnier, par le ballon de Champetier, ainsi que nous le voyons faire dans deux Observations recueillies à la Maternité et que nous donnons ci-déssous ; mais ces manœuvres n’ont pas donné le résultat qu’on pou-

vait en attendre. Si Queirel signale un cas où l’écarteur Tarnier a déterminé un certain degré de diatation, dans un autre cas, par contre, il voit l’écarteur déterminer des déchirures que le forceps vient encore amplifier. Champetier (1) lui-même déclare que son ballon ne convient pas dans ces circonstances. Aussi voyons-nous dans les Observations que nous avons pu recueillir, que, lorsque le médecin se décide à intervenir en présence de dangers qui deviennent menaçants, parfois trop tardivement peut-être, il fait des incisions soit nombreuses et de quelques millimetres, soit un peu plus profondes et répétées en deux ou trois séances, Si le résultat se fait attendre. Grâce à ces incisions dans les cas où la situation n’est pas encore trop grave, on voit parfois l’accouchement se faire naturellement sous l’influence de contractions énergiques au travers de cet orifice qui se prête dès lors à une ampliation suffisante.

OBSERVATION XVIII. — Gonflement primitif ou secondaire de l'anneau cervical. — Incisions. — Accouchement spontané. — Année 1904, n° 286.

L. Sch., 18 ans, primipare ; pas de signes de syphilis n1 de tuberculose ; à terme. Début des douleurs le 10 mai, vers 3 heures, peu intenses. À 10 heures, col effacé, orifice couvert comme pièce 20 centimes, mais les lèvres sont épaisses.

À 19 heures, même état, même épaisseur des lèvres du

qi — Accouchement par dilatation rapide du col. Ann. Gyn., 1909 cp. 028.

col, contractions très violentes, subintrantes ; c’est pourquoi on lui donne un lavement laudanisé.

Le 11 mai, matin, rupture de la poche des eaux, puis suintement continu de liquide.

À 9 heures, col : 0,50 centimes,bords très épais sur toute la circonférence, particulièrement en certains points. L’induration s'étend à un centimètre au moins du bord libre de l’orifice externe.

À 10 h. 30, on introduit facilement un ballon de Champelier de petit volume. Contractions violentes et très doulhureuses.

A 15 h. 30, le col est un peu moins épais, mais la dilatation n’a point avancé. Temp. 37°7, pouls 104. Agitation, langue sèche, un peu d'odeur du liquide amniotique. Le ballon bien incarcéré au-dessus du col n’a aucune tendance à être expulsé ; on le dégonfle et on le retire à 16 heures.

M. Schuhl fait alors 5 à 6 incisions sur le pourtour du col, d'environ 5 à 6 millimètres ; l'opération est difficile, l'introduction des ciseaux courbes sur le doigt et leur mise en place sur le col sont pénibles. La dilatation passe à 5 francs ; on se décide de laisser faire le reste aux contractions rutérines qui sont intenses.

À 21 h. 30, temp: 38°2, pouls 120 ; la dilatation est toujours à 5 francs, bords épais, lardacés, donnant la sensation de cuir bouillil. Le travail ne progressant pas, M. Schuhl pratique de nouveau 5 à 6 incisions réparties sur tout le col ; la dilatation devient d’une petite paume de main ; les incisions latérales s'étendent presque jusqu'aux culs-de-sac, elles dépassent la zone indurée pour arriver en tissu sain. Une nouvelle incision amène la dilatation à une bonne paume de mäin. Contractions très énergiques ; battements fœtaux réguliers.

A 44 h. 15, la tête apparaît à la vulve.

A 15 heures, expulsion d’une fille pesant 2.640 grammes, dégagée en occipito-sacrée. Fétidité du liquide amniotique ot du delivre. Placenta, 530 grammes. Rétention de la caduque.

Après délivrance, hémorragie qui fut combattue.

Les deux incisions latérales vont presque jusqu'aux culs-de-sac ; les autres incisions sont moins étendues.

Suites fébriles jusqu'au 7° jour ; injections intra-utérines.

On note le 23 : au toucher le col est gros, les lèvres sont épaisses. Incisions latérales nettement perçues allant jusqu'aux culs-de-sac ; les autres ont donné de simples encoches.

Une des Observations de Wallich nous fait voir que Porak pratiqua sur un bourrelet (€ épais, dur, inextenñsible » deux incisions qu'il renouvela plus nombreuses sur toute la circonférence du col dans une autre séance et qu'il eut la satisfaction d’assister à l’expulsion spontanée d’un enfant vivant à la suite de son intervention.

Lorsque la tête a franchi le défilé du col élargi par les incisions et se trouve descendue dans l’excavation. il ne reste plus parfois qu’à cueillir la tête avec le forceps, pour éviter de nouvelles fatigues à la parturiente, dans un but humanitaire, comme le dit si bien notre Maître, Nous pouvons faire figurer ces cas parmi ceux dans lesquels les ineisions ont suffi pour lever l’obstacle. Nous en trouvons un exemple dans cette Observation de la Maternité :

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OBSERVATION XIX. — Rigidité secondaire du col. Inoisions multiples, — Forceps. — Année 1904, n° 504.

Anna M..., 19 ans, primipare, sans antécédents pathologiques, entre à la salle de travail le 8 septembre avec une dilatation de 2 francs, tête engagée en O I D P. On note que les bords du col sont épais, durs et tendus.

A 15 heures, poche intacte ; les contractions sont violentes et pourtant le col est dans le même état à 18 heures.

À 21 heures,pas de changement, les RE ane sont très fortes. Lavement laudanisé.

Le 9 septembre, à 4 heures, la dilatation n’a pas varié, bien que les contractions aient persisté toute la nuit ; poche des eaux rompue. À 9 heures, température 37°8, pouls à 120, col dilaté c omme 5 francs bords toujours épais. En soulevant la tête, il sort un liquide verdâtre.

M. Schuhl fait la dilatation manuelle ; après de légères tractions, le col présente des solutions de continuité. On . décide alors de l’inciser et on fait cinq petites incisions de chaque côté. La femme pousse, les incisions s'agrandissent et la tête franchit le col. Application de forceps sur la tête à la vulve, en occipito-pubienne. Enfant vivant.

“Revision. — Deux incisions vont jusqu'au cul de sac, l’une à gauche, l’autre en arrière et à droite. Utérus intact. Suites absolument normales ; sort le 15° jour.

Mais, quand le temps presse ou quand les accidents sont plus importants, il peut devenir nécessaire de faire l’extraction de l’enfant à travers l’orifice agrandi par les incisions. Ce ne sera jamais qu’une intervention de nécessité avec tous les dangers qu’elle comporte, car les tractions exercées sur la tête avec

le forceps exposent beaucoup plus que l’expulsion

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spontanée à des délabrements ; les incisions risquent de s’agrandir.

Nous constatons cependant que dans un cas de rigidité du col avec la complication d’une présentation du front, le regretté Professeur Schuhl parvint à extraire l’enfant avec le forceps après avoir fait une douzaine d’incisions de 2 à 3 millimètres sur toute la portion indurée et un peu plus tard quatre nouvelles incisions dans une seconde séance, obtenant par ce procédé et une temporisation permise par l’état de la femme une dilatation complète.

OBSERVATION XX. — Dystocie par rigidité secondaire du col. Incisions multiples sur l’orifice cervical. Présentation du front. Extraction à l’aide du forceps, dégagement en M 1 G. Enfant vivant. — Année 1900, n° 2.

M°° F..., 38 ans, primipare, d’une bonne santé habituelle est au terme d’une grossesse qui s’est passée sans incidents.

Le travail a débuté dans la nuit du 29 au 30 décembre. La poche des eaux en boudin se serait rompue dans l’aprèsmidi du 30,quand la dilatation était comme 2 francs. Les bords étaient souples et la tête mobile. Malgré des contractions énergiques dans l'après-midi du 30 la dilatation n'avance pas. Quinine et injections chaudes, frictions sur le fond de l'utérus.

Contractions violentes dans la nuit du 30 au 34.

Le 31, à 9 heures, la dilatation est comme 5 francs, sommet non engagé, amorcé, grande fontanelle au centre de l’excavation. Les contractions s’intensifient. Elle entre à la Maternité à 16 h. 30, température 37°2. On vide la vessie, O I D, dilatation entre 5 francs et complète. Les bords du col sont épais, mais souples en dehors des contractions,

surtout en avant et sur les côtés. Toute la demi-circonférence postérieure est plus épaisse que l’antérieure. De plus, la dilatation est moins avancée en arrière où il existe une ‘languette de 2 1/2 à 3 centimètres qui est le siège d’une sorte de rigidité anatomique.

Pendant les contractions l'anneau cervical entre en véritable contracture et les bords deviennent très épais sur tout le pourtour. On constate qu’il s’agit d’une présentation du front, le promontoire n’est pas perçu. M. Schuhl essaie de corriger la déflexion sans y réussir.

À 19 h. 30, il met l’écarteur Tarnier, et à 21 h. 30, il constate que la dilatation à un peu avancé. Il fait en arrière et sur les côtés une douzaine d’incisions de 2? à 3 millimètres d’étendue, mais pas en avant où le tissu est souple.

Le 1” janvier, à 1 h. 30, quatre nouvelles incisions en arrière et à droite où le col fait bride.

A 3h. 30, dilatation à peu près complète, on il reste encore un petit liseré de col tout crénelé d’incisions en arrière et sur les côtés. Température 37°7, pouls 110. Battements réguliers, contractions énergiques.

‘Après trois essais de forceps, on arrive à extraire la tête en MI GT, dégagement du menton sous le pubis. Enfant vivant. Délivrance normale dix minutes après.

Un peu de température du 6° au 9° jour de couches. Sortie le 15 janvier.

Il ne faut pas espérer obtenir de ces incisions courtes (quelques millimètres) et nombreuses un agrandissement immédiat et complet. Dans l’Observation XVIII, M. Schuhl les pratique alors que la dilatation n’est que de 0,50 et la dilatation devient égale aux dimensions d’une pièce de 5 francs ; plus tard, de nouvelles incisions donnent une dilatation égale à une

paume de main ; avec de bonnes contractions, la dila-

tation s’achève et l'expulsion se fait spontanément. Dans l’Observation XIX, il incise alors que la dilata- : tion était comme 5 francs, l’agrandissement se complète et l'expulsion se fait spontanément. De même, Porak incise quand la dilatation est comme 5 francs, puis quand elle est égale à une paume de main: l’accouchement se termine spontanément.

Pourquoi, dira-t-on, ne pas faire de suite les grandes incisions préconisées par Dührsen ? Parce que dans cette période de dilatation, alors que la tête appuie à peine ou même n’appuie pas sur le col, le cercle d'insertion vaginale n’est pas encore distendu, dilaté, ainsi que le fait remarquer Garipuy (1). Il reste par conséquent peu d’espace sur lequel on peut faire porter les incisions, et comme elles sont exposées à s’agrandir, elles risquent d’atteindre bien vite la limite de l’insertion vaginale ; et pour les faire suffisamment longues, il faudrait se déterminer à faire une véritable césarienne vaginale,

On comprend qu’il n’en est pas de même lorsque l’anneau cervical et le segment inférieur se sont laissés distendre par une tête profondément engagée sous la pression de contractions puissantes, comme dans le cas de descente de la tête coiffée du segment inférieur. En effet, Doumerc a pu faire une incision de 0,04 centimètres, et s’il n’a pas eu à en pratiquer une seconde de même dimension, c’est que la dilatation s’est trouvée tout d’un coup suffisante pour faire une applica-

(4) GaRIPUV, — Indications des ineisions profondes du col de l'uté pendant l'accouchement. Toulouse médical, ï5 sept. 1912, RTE

tion de forceps, car se trouvait réalisée la condition requise par Garipuy : à savoir la distension du cerele d'insertion du vagin sur l'utérus aussi bien que 1a distension de tout le segment vaginal du col distendu, refoulé par la tête.

Dans une autre série de cas, nous voyons l’enfant succomber au cours de ce pénible travail et être retenu tant par l’œdème secondaire du col que par le rétrécissement du bassin comme dans les Observations que nous allons rapporter. La prolongation du travail et la putréfaction intra-utérine ont pu déterminer des médecins à faire des tentatives de forceps sans résultat, de telle sorte que les femmes sont apportées dans les Maternités avec un état général très compromis. L'enfant ayant succombhé, il ne reste qu’à diminuer son volume par la réduction du crâne.

OBSERVATION XXI. — Bourrelet cervical ædémateur. Aptlications de forceps. Basiotripsie. Déchirures verticales sans gravité. — Année 1896, n° 224.

M"° M... 43 ans, tripare. Rétrécissement léger du diamètre antéro-postérieur. Elle entre à la Maternité après 24 heures de travail. Tête mobile. Dilatation presque complète, mais Bords œdémateux très épais. Procidence du cordon privé de battements. O I G A.

On a déjà fait cinq applications de forceps. Il est procédé à une antisepsie soigneuse, puis on tente sans succès une prise de forceps. On décide de terminer par une basiolripsie. L’extraction est difficile à cause de l’ædème du col pt ce n’est qu’en refoulant la lèvre antérieure pendant les tractions qu’on parvient à dégager la tête.

rare

Le col présente à gauche une déchirure que ne dépasse pas l'insertion vaginale. Une autre déchirure à droite, moins prononcée, Suites presque apyrétiques. Sortie le 16 jour.

OBSERVATION XXII — Gonflement œdémateux secondaire du cercle cervical. Basiotripsie. Dilacération du col.

Mort par septicémie. — Année 1902, n° 266.

M"° D... 42 ans, tripare. Rétrécissement du bassin. Diamètre utile, 9 centimètres.

Aucun passé pathologique ; fut réglée à 14 ans ; a eu deux accouchements antérieurs normaux à terme, enfants vivants.

Arrive d'urgence à la Maternité le 29 mai, à 21 h. 30 venant d’une campagne éloignée, en travail depuis deux jours. Poche des eaux rompue prématurément, tentatives d'application de forceps par deux médecins après deux jours de travail. Les battements fœtaux ont cessé le 29, matin ; liquide amniotique verdôtre, température 37°4, mais pouls à 140 ; utérus extrêmement dur, petite crépitation au niveau de la zone hypogastrique ; par de battements fœtaux, liquide amniotique fétide.

Au toucher, col incomplètement dilaté (collerette de 1 centimètre en arrière et de 2 à 3 centimètres en avant). En avant, col œdémateux et dur. Bosse séro-sanguine qui empêche fout diagnostic de la position. Le toucher manuel indique une O I D T non fléchie ; on tente deux applications obliques sans résultat, le cordon fait procidence, sans battements. C’est pourquoi on décide de faire une basiotripsie que l’on fait suivre de la délivrance artificielle, A l'examen des parties molles, on constate que la portion de col qui était mal effacée, dure et æœdémateuse est dilacérée, formant un lambeau flottant. Injection intra-utérine iodée.

co es

Une heure après, grand frisson et température 40°. Antisepsie minutieuse.

Le 1°” juin, la lèvre antérieure du col sphacélée est excisée. Tube de drainage dans le vagin.

Malgré tous les moyens employés pour lutter contre la septicémie, deux hémorragies utérines graves se produisent ; un abcès périutérin s'ouvre spontanément dans le vagin. La malade succombe le 21 juin.

Mais le rétrécissement pelvien n'intervient pas toujours comme complication de l’œdème du col. Dans l’Observation de Tulasne, nous voyons s’installer un ædème du col qui met obstacle à la progression de la tête. Célle-ci, poussée par les contractions, descend coiffée de ce segment cervical jusque sur le plancher du bassin. On fait la basiotripsie sur l’enfant mort au cours de ce travail. Dans le cas de Couvelaire, l’utérus passe par une phase de contracture suivie d’une période de contractions irrégulières ; l’état de l’utérus arrête toute progression dans la dilatation, détermine l’épuisement de la parturiente, la rigidité du col et la mort de l’enfant. C’est pourquoi Couvelaire tente la dilatation manuelle qu’il fait suivre de basiotripsie. Les accidents infectieux deviennent de plus en plus graves dans le cas de Maygrier, tandis que le col ne fait sa dilatation. qu’avec une lenteur désespérante et permet enfin de faire une basiotripsie.

La situation déjà sérieuse du fait de la lenteur du travail et de complications qui en dérivent se trouve encore aggravée par une üntervention qui devient traumatisante pour le col dans les conditions où celui-ci se trouve. Nous lisons, en effet, dans les cinq

Lui HD ie

Observations rapportées ci-dessus et qui ont servi de base à cette étude, que chaque fois on enregistre des déchirures du col, verticales dans trois cas, transversales dans les deux autres. Dans l’Observation XXII de la Maternité, « la portion du col mal effacée est dilacérée, formant un lambeau flottant qui sphacélé dans la suite sera excisé ». Dans le cas de Maygrier, le col se déchire sur une étendue de 0,06.

Par là, nous voyons la gravité de ces états, puisque nous notons la mort de tous les enfants et le décès de deux de ces pauvres femmes !

Il n’est pas surprenant de voir des accoucheurs devenus partisans de l’intervention par la voie haute dans des cas aussi défavorables. Nous voyons Potocki dans un cas de rétrécissement léger du bassin, où le col s’est reformé à la suite de la rupture tempestive des membranes et s’est œdématié, se déterminer à faire l’opération césarienne qui fut d’ailleurs suivie de succès pour la mère et l’enfant, parce qu’il existait une résistance de l’anneau cervical et une rétraction de l’utérus sur le fœtus. Dans un cas de rigidité œdémateuse avec œdème du segment inférieur, Oui fait la césarienne.

Déjà Queirel (1) se montrait un partisan déterminé de l’opération césarienne ; dans une de ses leçons, il rapporte un cas de ce dre et dit à son sujet : dans les cas «qui éveillent l’idée d’une mauvaise adaptation de la partie fœtale et de mauvaises conditions pour favoriser la dilatation, j’opposerai de propos délibéré, après avoir donné un certain temps à l’ expectation,

(1) Queihge, — Leçons de clinique obstélriculé, 1902, p. 107 et suivantes.

pas trop long cependant, puisque nous savons par expérience que non seulement la vie de l’enfant, mais celle de la mère sont en danger ; j’opposerai, dis-je, l’opération césarienne conservatrice, ou celle de Porro dans les cas trop fréquents où l’on craint l’infection ».

Nous savons qu’il y à des cas où l’utérus sorti de sa torpeur semble vouloir se débarrasser à tout prix deson contenu et fait descendre la tête précédée de l’anneau rigide, ce qui l’arnèñe pour ainsi dire à portée de nos doigts ou de nos instruments : dans ces conditions, l’opération est simplifiée.

À part cette catégorie spéciale, tout se passe en général à la partie supérieure de l’excavation sañs engagement ou avec faible engagement de la partie fœtale.

Ceci nous amène à résumer nos impressions à la fin de cette étude de la dystocie causée par l’état d'infiltration secondaire du col. Dans les cas relativement favorables, nous avons vu que les incisions multiples, peu profondes, répétées même si l’on a eu la possibilité de temporiser, ont permis à l’accouchement de se terminer, soit par les seules forces de la nature, soit à l’aide d’une application de forceps, avec une terminaison favorable pour la mère et l’enfant.

Mais, quand l’infection s’installe et quand l’enfant succombe, la basiotripsie ne semble pas donner des résultats encourageants d’après les Observations que nous avons réunies. Nous en trouvons d’ailleurs la confirmation dans la thèse de Gaignard (1), où se

(1) GAIGNARD: — Thèse Paris 1910. Conduite à tenir dans le cas de contracture utérine au cours de l'accouchement.

PTE

reflète l’opinion de son Maître Boquel. Il dit lorsqu'il étudie l’embryotomie dans les cas de contracture de l’utérus et du col : « Si la femme est infectée, l’embryotomie aura beau être pratiquée avec toute l’habiletée désirable, avec toutes les précautions nécessaires, le résultat n’en sera pas bon. Certes, l’intervention en elle-même pourra se bien passer, mais la malade n’en mourra pas moins, sinon de l’embryotomie, du moins de l’infection et le résultat sera le même }).

On est donc amené à conclure que l’intervention par la voie haute (césarienne conservatrice ou suivie d’hystérectomie totale ou subtotale suivant les conditions) est la meilleure solution quand on ne peut espérer l’accouchement spontané ou une terminaison opportune par le forceps, dont l’application aura été précédée, s’il le faut, d’incisions multiples.

Etat scléreux du col.

Nous avons eu à examiner, à propos de ce que l’on appelait «rigidité anatomique », ce qui pouvait détes. miner une véritable rigidité de la portion cervicale du segment inférieur. Question de fibrome, de carcinome et d’hypertrophie totale du col mise à part, si le col n’a pas la composition histologique normale du col gravidique, c’est, soit qu’il s’est infiltré secondairement (infiltration œdémateuse et œdémato-sanguine), soit qu’il est infiltré d’éléments conjonctifs surabondants qui font de lui un col scléreux.

S'il ne nous est pas possible de dire toutes des causes qui peuvent déterminer cette sclérose, nous savons maintenant que la syphilis compte parmi les principales. C’est une spécialité pour la syphilis d’en faire là comme ailleurs, et en apparence très rapidement pendant la gestation quand l’inoculation de l’infection s’est faite sur le col. La preuve directe de cause à effet en a été faite, lorsque Blanc et Doléris, au cours de la gestation, trouvèrent l’accident initial sur le col avec la zone d’induration sous-jacente. D’autres encore ont vu de grosses ulcérations qu’ils qualifient de spécifiques ; il se peut qu’ils soient dans le vrai, mais il ne faudrait pas prendre toute exco-

riation du col pour une manifestation syphiltique parce qu’on la rencontre chez une personne que l’on sait ou l’on croit atteinte d’avarie.

Dans leur zèle pour faire la preuve des relations qui existent entre la syphilis et la dystocie, des écrivains médicaux ont rapporté des cas où on ne voit pas autre chose qu’une simple insuffisance des forces expulsives qui nécessite l’emploi du forceps. Quatre Observations de Putegnat nous font voir une intervention du médecin pour cette simple cause. Pourquoi attribuer à la syphilis, même si elle existe, cette paresse de l’utérus ? On s’ingénie à découvrir une eause nouvelle à une chose banale !

De ce qu’une femme est syphilitique, il ne serait pas légitime d'attribuer à cette affection tout ce qui s’observe chez elle. Une patiente du service de Chiara, dont l’Observation est rapportée par Martinetti a une oblitération de l’orifice externe, & agglutination » que le médecin ne peut forcer avec l’index. Ces agglutinations ne sont pas rares en dehors de la syphilis. Il'est possible que chez ce sujet, la déchirure qui s’est produite sur la lèvre antérieure et a permis l’accouchement spontané, ait porté sur une zone de segment inférieur signalée comme offrant une résistance cartilagineuse, et qu’elle soit due à la syphilis, puisque au contraire dans les atrésies nous voyons signaler un amincissement considérable du segment inférieur.

Il est encore admissible que sur un col offrant un léger degré de sclérose s’ajoute, au cours du travail, un peu d'infiltration œdémateuse qui peut disparaître à un moment donné. Il faudrait plus que des « scarifi-

cations », même nombreuses, sur les bords du col pour faire céder la résistance d’un anneau fibreux. Chiarleoni nous fait assister à l’agrandissement d’un orifice après searifications ; il faut aussi noter que chez cette parturiente les douleurs qui étaient faibles et rares, devinrent fortes et firent franchir l’orifice utérin par la tête fœtale. Cela rappelle jusqu’à un certain point « l’accouchement ennuyeux ».

Une des parturientes de Doléris qui eut un chancre du col pendant la grossesse et fut traitée en conséquence présenta un col épais et dur, ce qui ralentit le travail ; mais sous l’influence de bonnes contractions, elle fit sa dilatation complète et expulsa naturellement un enfant de 3.070 grammes.

Le traitement mercuriel fait pendant la gestation semble done avoir préparé l’assouplissement du col et permis l’accouchement naturel chez les malades de Rudaux (1) et de Doléris qui présentaient l’une et l’autre un col dur et rigide pendant la grossesse. Or peut done admettre qu’il se produit une rétrocession de l’infiltration scléreuse sous l’influence du traitement mercuriel, car nous voyons d’autre part, que des cols trouvés épais et durs pendant la grossesse nar Maygrier et Lugeol ont donné lieu à de grandes difficultés pendant l’accouchement, |

Après ces préliminaires, nous arrivons au fait de la sclérose : quelle qu’en soit son origine, on trouve un col rigide, épais, dur « à l’instar d’un cercle métallique » (Blanc). Cet anneau résiste à l’action des contractions utérines et à la pression exercée par le

(4) Soc. Obst. Gyn. Ped. Paris, 10 oct. 1904. Ann. de Gyn. 1904, p. 125.

nn.

fœtus, d’où lutte pénible, longue de plusieurs Jours (jusqu’à 11 jours dans le cas de Putegnat), qui va jusqu’à l’épuisement des forces. À part les cas aux quels nous avons fait allusion plus haut, tous ceux que nous avons recueillis nous montrent que l’intervention opératoire fut toujours nécessaire ; elle fut parfois trop différée parce qu’on espérait voir l’utérus surmonter l’obstacle ; trop différée parce qu’il faudra malgré tout en arriver à la section et que pendant l’attente, l’ouverture prématurée des membranes ou celle qui se fait au cours du travail, ouvre la porte aux germes putrides qui trouvent un milieu favorable dans le méconium mêlé au liquide ammniotique (1). Fasola eut la bonne fortune de faire passer une tête saisie avec le forceps à travers un orifice rigide dilaté de 0,07, sans recourir à des incisions. Les incisions furent nécessaires dans tous les autres cas qui nous sont connus. Témoin ce cas qui se passa à la Mater-

nité pendant que M. Remy suppléait M. le Professeur Herrgott :

OBSERVATION XXIIT [résumée]. — /nduration et infiltration scléreuse du col utérin ; putréfaction du liquide amniotique ; débridements. — N° 195 du Registre 1889.

La nommée V..., âgée de 26 ans, primipare.

Entre à la Maternité le 31 août 1889, à 21 heures, ayant perdu les eaux depuis deux jours. On constate que le col n’est pas effacé, d’une longueur d’un centimètre 1/2 ;

(1) S. Remy. — De la putréfaction du liquide amnioti ue mél * mélangé d CE Revue méd. de l'Est, 4896, p. 185. Arch, EM, el To... 1896,

il est dur, cartilagineux, et on prévoit pour plus tard la nécessité d’un débridement. Pendant la nuit on lui fait plusieurs injections de guimauve. Dos à gauche, tête peu engagée, bruits du cœur à gauche et normaux. Le 1* septembre, j'examine la femme à 7 h. 1/2, le col est effacé, la dilatation égale une pièce de 2 francs, la tête est assez engagée. À

Nous notons une épaisseur extraordinaire du segment inférieur formé alors par le col dilaté et évasé, qui atteint l'épaisseur d’un travers de doigt, un bon centimètre et plus surtout en avant et à droite ; en arrière l'épaisseur était un peu moindre, mais l'ensemble de cette partie utérine donnait la sensation d’une région Cartilagineuse ; bords de l’orifice durs et tendus. La muqueuse paraît bosselée dans tout le pourtour ; cet état ne pouvait être dû qu’à un état de développement extraordinaire de tissu fibreux. Les contractions étaient fortes, régulières comme intensité et fréquence.

L’enfant va bien ; il y a du méconium dans le liquide qui s'écoule. Nous notons en outre à la partie inférieure de la grande lèvre gauche un chancre syphilitique et au dessous de la vulve des végétations.

Je prescris 4 gramme de succinate d’ammoniaque dans 140 grammes de véhicule, et la continuation des injections de guimauve.

A 15 heures, les contractions étaient moins fortes, plus espacées, l'état de l'orifice et du segment inférieur n’avait pas changé. Je me décide à faire de petites mouchetures avec ciseau et bistouri sur le pourtour du col ; le résultat fut que la dilatation acquit le diamètre d'une pièce de 5 francs.

A 20 heures, je trouvai la femme dans un état ide repos relatif, le travail presque suspendu, on jugea utile de laisser la femme prendre un peu de repos, tout en sur-

if

veillant son état et celui de l'enfant, et en assurant une antisepsie rigoureuse.

De 22 h. 1/2 à minuit les contractions sont intenses, tellement qu'au toucher la pression de la tête est telle qu'on craint une rupture du col. Nouveau calme de minuit à 4 heures. |

A 5 heures, vu l'absence de progrès et vu la durée du travail et la vitalité de l'enfant et d’un commencement de fétidité du liquide amniotique, je me décide à faire de larges débridements. Position en travers, lavage au van Swieten, je place une valve de Sims qui me découvre l'orifice utérin qui laisse voir la tête. Je commence lincision par le côté droit, le plus épais et le plus large (l’orifice est un peu dévié à gauche), je fais l'incision avec un long bistouri boutonné, et je continue avec les grands ciseaux de Dubois. Je donne à l’incision une longueur de 2 centimètres 1/2 environ. L’hémorragie est modérée.

Seconde incision un peu moins prolongée du côté gauche, peu saignante également, irrigations antiseptiques fréœquentes. Je procède à une troisième incision directement en avant, l'épaisseur est presque de 1 centimètre 1/2, longueur 1 centimètre 1/2. Il y a encore un segment épais qui résiste à droite et en avant, je fais encore une quatrième incision entre l’antérieure et celle de droite.

La dilatation atteint les dimensions de la paume de la main. À ce moment on sentait les deux fontanelles ; je ne jugeai pas prudent d’inciser sur la lèvre postérieure, qui d’ailleurs se retirait bien en arrière, Nous abandonnons le travail à la nature.

A 11 h. 1/2, les contractions sont ralenties, l'enfant vit toujours, le liquide amniotique est plus fétide, témpérature 38°8, pouls 104.

| Etat général bon cependant. Pour favoriser la dilatation, je plaçai à droite et à gauche les deux branches du dilata-

evil

teur de Tarnier ; la présence de l'instrument réveille les contractions qui deviennent presque continues ; l’instrument reste jusqu’à 14 h. 1/2, pendant ce temps-là la tête s'était fléchie, la petite fontanelle était abaissée. La lèvre gauche et la postérieure sont effacées, seulement à droite le col résiste encore.

A 19 heures le col est presque effacé, les bruits du cœur après avoir été tumultueux reprennent normalement.

A 20 h. 1/4, col disparu, j'interviens avec le forceps Tarnier (petit modèle). l’application commencée par la branche gauche est facile, mais S’accompagne d'un écoulement de sang. Je tire bien doucement redoutant l’agrandissement des incisions et leur prolongement sur le corps de l'utérus. L’extraction est cependant facile et simple ; dégagement assez lent à travers la vulve (légère déchirure). On tire sur la tête et l'enfant vient sans peine. Immédiatement il respire et crie bien, 3.070 grammes, fille, mais il est couvert d’un méconium fétide. Il est suivi d’un écoulement de méconium fétide. La délivrance se faisant un peu attendre et le col, malgré ses incisions qui l'ont transformé en une série de bourrelets, se resserrant, on juge utile de faire la délivrance artificielle en décollant le placenta qui était adhérent dans toute sa surface. Grande irrigation chaude (naphtol).

Au milieu de ces manœuvres, on trouve que c’est l’incfsion droite qui s’est le plus prolongée, sans atteindre de limites dangereuses.

Malgré tous nos soins la mère ne put résister à l’infection et mourut d'accidents puerpéraux. L'enfant survécut.

Ces cols présentent une consistance quasi-cartilagineuse. Chiara voit les ciseaux glisser sur les tissus indurés ; le tissu & crie » sous le bistouri (Doléris), grince sous l’instrament (Fasola).

= os.

Le

Après de premières incisions, on en ajoutait d’autres au cours de l'extraction de la tête avec le forceps. Une chose nous frappe dans les Observations de Martinelli, Fasola, Velponer, Mesnard, Lugeol, c’est que certains opérateurs ont fait pénétrer leur forceps dans des orifices bien incomplètement dilatés, ont fait des incisions supplémentaires pour parvenir à dégaser la tête. Les incisions, si elles se sont agrandies, n’ont pas dépassé l’insertion vaginale. Sur 6 enfants, 5 étaient vivants.

Avec une autre série de cas qui nécessiteront également les incisions et le forceps (Blanc, Fasola, Putegnat), nous trouvons un phénomène déjà signalé dans l’infiltration secondaire du col, à savoir l’engagement profond de la tête sous l’action de l’effort de l’utérus qui lutte contre cet anneau, ce & cercle métallique » que refoule la tête.

Quand l’enfant meurt en cours d’accouchement, les opérateurs réduisent son volume pour lui faire franchir l’orifice rigide (Maygrier), après incision (Doléris). D’autre part, dans le service de Chiara, on attendit trop dans le cas signalé par Fasola, puis on donna la préférence aux incisions sur l’opération césarienne (c'était en 1885) dans un cas de présentation de l'épaule qui nécessita l’embryotomie et la version pour pouvoir extraire l’enfant ; la mère suecomba.

Cette induration scléreuse rendrait-elle moins friables les tissus que dans le cas d'infiltration secondaire ? La chose est vraisemblable. Si elle semble réclamer un nombre plus considérable d’incisions, ces dernières ne paraissent pas s'étendre beaucoup

même si elles sont longues de 0,02-0,03 ; et comme on a l’impression qu’il est dangereux de temporiser audelà d’une certaine limite en raison de l’infection amniotique, le médecin ne doit pas hésiter à recourir délibérément aux incisions quand il a acquis la conviction que l’utérus lutte en vain contre ces cols indurés.

L’indication de l’opération par la voie abdominale pourrait même se poser si le médecin jugeait que l’aecouchement ne peut se faire par les voies naturelles sans faire courir de grands dangers à la mère et à l’enfant.

Etat cicatriciel du col.

Avec nos connaissances actuelles, nous ne pouvons plus admettre l’oblitération des orifices et du canal cervical que comme une conséquence d’un travail cicatriciel. Ce travail de cicatrisation sera plus ou moins étendu selon la cause qui l’aura déterminé. Dans nombre de cas, le processus cicatriciel est superficiel et ne détermine que la réunion des éléments de la muqueuse cervicale ; à un’degré plus avancé, les éléments conjonctifs sont réunis d’une lèvre à l’autre par du tissu inodulaire. Il en résulte que ce tissu peut se laisser facilement forcer, soit par la partie fœtale, soit par le doigt de l’accoucheur qui a reconnu l’occlu- Sion. |

Plus importantes seront les formations cicatricelles plus étendues, parce qu’elles peuvent porter en même temps sur les paroïs vaginales ; elles résultent généralement de traumatismes graves subis par le col dans des accouchements antérieurs laborieux, avec ou sans intervention opératoire.

L’analyse des Observations nous montre que, cliniquement, on observe des oblitérations complètes et sans relief marqué de tissu cicatriciel : c’est tantôt ce aue l’on désigne à la suite de Naegelé sous le nom d’agglutination, tantôt c’est l’oblitération complète

telle que Depaul (1) l’a exposée dans son Mémoire, L'emplacement de l’occlusion est parfois à peine marqué.

Dans d’autres cas, ce n’est plus l’occlusion complète ; il y a un pertuis plus ou moins difficile à trouver. Un tissu inodulaire plus ou moins marqué encercle ce qui reste de l’orifice externe ; c’est évidemment un travail cicatriciel qui est la conséquence d’attrition avec plaies au niveau de l’orifice externe du col. Ce qui se passe à l’orifice externe peut également se produire exclusivement à l’orifice interne.

Enfin, dans une autre série de cas, le tissu cicatriciel envahit le col et les parties voisines vaginales, donnant de grandes brides cicatricielles qui englobent le col et la partie supérieure du vagin.

Suivant l’importance du processus cicatriciel qui a déterminé la soudure, il y aura des cas relativement simples où le tissu de néoformation se laissera rompre facilement par le doigt, d’autres de moyenne importance qui ne réclameront qu’une légère intervention sanglante, d’autres enfin qui pourront nécessiter des interventions chirurgicales. On comprend toute l’utilité d’un diagnostic précoce de la cause de l’obstacle et de la localisation de ce qui représente l’orifice utérin, pour éviter à la parturiente bien des heures de souffrance et bien des dangers.

a) Occlusion de l’orifice externe,

Nous avons dit que nous rejetions l’hypothèse admise autrefois de l’accollement des lèvres du col (1) Depaur, — Mon. Sciences méd., 1860, n°° 64 et 67.

par des musocités épaisses (M°*° Lachapelle-Naegelé) ; il n’en est pas moins vrai qu’il est des cas où une cause de minime importance empêche l’ouverture de l’orifice. Hubert dit qu’il a vu des primipares chez lesquelles le col utérin déjà aminci tardait à se dilater parce que le pourtour de l’orifice était comme limité par un fil. Il lui suffisait d'introduire l’index dans l’orifice et de le tendre circulairement pour voir la dilatation s'effectuer rapidement. Voïci un cas du même genre observé à la Maternité :