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santes et de nombreux travaux qui figurent dans la partie . documentaire. Nous n’oublierons jamais l’accueil plein d’affabilité que nous avons constamment trouvé auprès de lui. En lui en exprimant toute notre reconnaissance, nous tenons à y joindre l’assurance que nous n’oublierons jamais la grande part qui revient à son enseignement si simple et si lumineux dans notre instruction obstétricale.

Que M. le Professeur Hoche et M. le Professeur agrégé Fairise veuillent bien recevoir nos remerciements les plus sincères pour la bienveillance qu'ils nous ont toujours témoignée et pour l’aide précieuse qu’ils nous ont apportée au cours de l’élaboration de ce travail, ;

Considérations sur le col de l’utérus pendant la grossesse et le travail.

a) Pendant la grossesse,

Quelles que soient les modifications, de minime importance d’ailleurs, dont. le col utérin est le siège pendant l’évolution de la grossesse (légère augmentation de volume, faibles variations dans la longueur du canal cervical), ce qui constitue le caractère primordial du col, c’est sa permanence en tant qu’organe de clôture. Même chez les grandes multipares, alors que les grossesses successives ont usé le col, ce dernier conserve ses fonctions d’organe obturateur malgré l’état de distension de ses orifices. L’index pénétrerait-il avec la plus grande facilité jusqu’aux membranes à travers l’orifice cervical, ce qui est d’observation courante, il n’en reste pas moins vrai que le col oppose une barrière, franchissable à coup sûr en usant de la manière forte, mais une barrière efficace quand même jusqu’au moment où apparaissent les premières contractions du travail.

Mais pour qu’il puisse se prêter aux importantes modifications dont il sera le siège pendant l’ouverture du sage utérin, il lui faut subir une préparation. Un pareil élargissement de l’orifice ne peut avoir lieu

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que si les tissus présentent l’élasticité nécessaire pour se laisser distendre : elle existe naturellement, maïs se trouve portée à son maximum par les transformations qui s’opèrent au sein des tissus. La circulation devient plus intense au niveau du col et du segment inférieur ; il se produit une véritable imbibition qui se traduit extérieurement par le ramolilissement du col et du segment inférieur, si caractéristique de l’état de gravidité. Pour Acconei (1), ce ramollissement ne serait pas indispensable et le col «se laisserait effacer et dilater aussi bien par la nature que par l’art à quelque période que ce soit de la grossesse, c’est-à-dire alors que le ramollissement est encore imparfait ». Mais la précocité même de son apparition suffit pour nous expliquer cette aptitude du col à se laisser effacer et dilater à n’importe quel moment de la grossesse on sait à quelles difficultés se heurtent parfois les essais de dilatation du col à l’aide d’appareils métalliques en dehors de la gravidité. Nul doute par conséquent que cet assouplissement des tissus ne les place dans les meilleures conditions pour subir cette distension ; la suite de notre travail nous montrera qu’il est indispensable et que son absence ou sa limitation jettent un trouble profond dans la marche de l’accouchement.

Mais à quels éléments du col doit-on cette élasticité ? Nombreuses sont les recherches qui ont été faites pour déterminer la nature des éléments constitutifs du col. Il faut tout d’abord établir une différence bien nette

(4) Acconcr. — Contribution à l'étude de l’anatomie et de la physiologie de l'utérus gravide, Arch. de Tocol., 1890, p. 794,

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entre le col de l’utérus à l’état de vacuité et celui de l'utérus gravide ou parturient. Tandis que dans le premier, on trouve des fibres musculaires, en très grande majorité dirigées dans le sens longitudinal, mais avec une localisation différente suivant les auteurs, dans le second au contraire, il n’est pas niable, depuis les beaux travaux d’Ivanoff (1) et de Fieux (2), qu’il se produit une raréfaction de l’élément noble du col pendant la gestation, si bien qu’à la fin de la grossesse «la portion vaginale du col est alors un bloc conjonctivo-vasculaire » (Fieux). Nous pensons cependant qu’il ne faut pas prendre à la lettre le terme de « bloc conjonctivo-vasculaire » proposé par Kieux, car Acconci (3) examinant des cols gravides y a encore trouvé des fibres musculaires « petites et peu nombreuses » ; nous reconnaissons volontiers que leur quantité a considérablement diminué puisque ( la grossesse démusele lentement le eol et le démuscle de bas en haut », mais en nous basant sur les constatations faites par Acconei et Dührssen, nous admettons après eux qu'il reste quelques éléments épars disséminés dans le tissu conjonctif. La couche externe, longitudinale, persiste jusque dans la portion sus-vaginale et, dans cette zone, les fibres se recourbent angulairement pour venir s’insérer sur la muqueuse du canal cervical. C’est à ces éléments

qu’Acconci fait jouer un rôle dans la dilatation et l’ascension du col.

(4) Ivanorr.— Sur la NC TRI de ligaments de l'utérus et de l'utérus lui-même. Ann. de Gyn., 1911,

(2) Feux. — Etude Diabolo de ke musculature intrinsèque de l'utérus, Bordeaux, 1897.

(3) AGCONCI. — Loc. citato.

Il semble également que les fibres élastiques constatées dans le col par Acconci, Raïneri, von Dittel, subissent une sorte de raréfaction pendant la grossesse, ainsi que nous avons pu le constater nous-même. Si l’on ne trouvait plus dans le col gravide les riches réseaux élastiques reconnus dans le col de l’utérus en état de vacuité, particulièrement au niveau du museau de tanche, il existait encore, dans la coupe d’un col d’utérus gravide (coloré à l’orcéine) que nous avons examiné, des fibres élastiques en nombre assez considérable et ces éléments nous expliquent la tendance à revenir à sa forme primitive que possède le col lorsqu’il n’a plus le point d’appui de la poche des eaux ou du pôle fœtal.

b) Pendant le travail.

Lorsque les premières contractions discrètes ou sensibles ont commencé à s’exercer, la musculature puissante du corps et du fond utérin prenant point d’appui sur les ligaments, exerce des tractions sur le segment inférieur et par continuité sur le col utérin. L'’orifice interne s’entr’ouvre et comme les tractions se renouvellent faisant glisser le col sur le pôle inférieur de l’œuf, l’étirement, l’amincissement deviennent tels que l’orifice interne finit par disparaître en se confondant avec le tissu voisin déjà distendu. Le col s’efface en se modelant sur le pôle inférieur qu’il coiffe très exactement. Aïnsi étalé comme une cupule percée d’un orifice, il va pouvoir se laisser attirer par le segment inférieur pour remonter avec lui.

L’orifice externe s’entr’ouvre à son tour et si les