CHAPITRE II

SYMPTOMATOLOGIE

Faire la description des états méningés, c'est retracer l'histoire clinique des méningites aiguës en général. Nous ne nous y attarderons pas.

Nous dirons cependant que très variable est la symptomatologie des épanchements aseptiques, clairs et pu riformes, des méninges.

Nous ne parlerons pas de certains malades, atteints d’affections chroniques du système nerveux (tabès, paralysie générale) qui sans avoir présenté de troubles méningés ont un liquide céphalo-rachidien puriforme et stérile. Nous n’envisagerons que les cas où l'atteinte méningée s’est révélée par une symptomatologie, variable dans son intensité, mais cependant suffisamment caractérisée pour avoir fait penser à une méningite.

Ces états méningés peuvent être primitifs ou secondaires. Nous envisagerons d’abord les états méningés primilifs, les plus intéressants.

1° Etats méningés primilifs. — Ceci posé, nous pouvons admettre qu'il existe deux grands syndromes dans les états méningés. L'un Ssimulant la méningite tuberculeuse ; l’autre rappelant trait pour trait la méningite cérébro-spinale. L'évolution seule les différencie de ces maladies : les états méningés guérissent le plus souvent spontanément : les méningites sont au contraire souvent mortelles malgré tout traitement.

Dans le premier cas comme il est de règle dans la méningite tuberculeuse, le début est insidieux, progressif. La maladie débute par une période prodromique plus ou moins tongue, variable. Gelle-ci est caractérisée par de la céphalée, de l’insomnie, de l’asthénie ; parfois quelques troubles psychiques, de la somnolence, un peu de torpeur et du délire. On peut observer quelques vomissements et de la constipation. Tel est le début des états méningés tuberculeux, syphilitiques, tvphiques.

Dans le second cas, au contraire, les symptômes prennent une allure de haute gravité, les troubles méningés surviennent brusquement. Ge-début brutal rappelle celui de la méningite cérébro-spinale. Comme lui, il s'annonce par. des frissons, par des céphalées violentes de la rachialgie, de la courbature, de la photophobie, des vomissements. La température atteint très vite 39° et 40° et se maintient à ces degrés. Des vésicules d'herpès peuvent apparaître sur les lèvres. Tel est le début des syndromes méningés relevant de la* poliomyélite aiguë, de la méningite cérébro-spinale, des états méningés indéterminés.

Une fois constituée la maladie revêt le masque d'une véritable méningite. Tous les signes des méningites se retrouvent dans les états méningés et tous les signes des états méningés concourent à former la symptomatologie des méningites vraies. La clinique comme le laboratoire montrent donc qu'entre ces différents états, il y a moins une différence de nature qu'une simple différence de degré. Les uns comme les autres relèvent de l'altération des méninges.

La céphalalgie, très fréquente, peut être violente, tolale ne laissant au malade aucun repos. Le délire, exceplionnel, peut cependant être le seul symplôme de la participation méningée. Au cours des méningiles on à beaucoup insisté de tous témps sur les phénomènes di-

Rs au

gestifs. Dans les états méningés on peut rencontrer de la constipation ou de la diarrhée, par contre les vomissements paraissent plus rares.

Les phénomènes circulatoires sont plus rares : on peut cependant noter des troubles du pouls, qui le plus souvent rapide et petit peut devenir irrégulier et intermittent. La raie vaso-motrice a été signalée Sin un grand nombre d'observations.

Les troubles oculaires sont surtout fréquents dans les élats méningés au cours de la syphilis. On peut trouver du strabisme, du ptosis, de Finégalité pupillaire, du nystagmus, de la mydriase, de la diplopie. L'examen du fond d'œil a été rapidement pratiqué. Cependant Dupuy- Dutemps a pu trouver ce qu’on appelle actuellement de la stase papillaire. Pour cet auteur l’œdème papillaire serait causé par une sltase veineuse consécutive à la compression du tronc de la veine centrale, il trouverait son origine dans l’hydropisie cérébrale et l’excès de tension du liquide céphalo-rachidien. Cette hypertension ne suffit pas à elle seule pour causer la stase, il faut qu'elle se transmettre à la gaine du nerf. Voisin et Lequeux ont observé aussi un cas de stase papillaire bilétérale dans un cas de syndrome méningé chez un pneumonique.

Le signe de Kernig, est très fréquemment noté au cours de ces syndromes méningés :; il y a parfois une telle contracture lombaire que la ponction des espaces sous-arachnoïdiens devient très difficile. Au niveau des membres supérieurs il existe souvent aussi de la contracture. Les réflexes peuvent être abolis, exagérés ou normaux. Nous n'avons pas trouver dans les observations de causes qui puissent expliquer à nos yeux cette différence dans l’état des réflexes. Pour certains auteurs Triboulet, Gachet, Voisin et Sainton cette abolition des réflexes serait due à une hypertension brusque du liquide céphalo-rachidien, amenant par compres-

sion un certain degré d'ischémie au niveau de la moëlle ou des racines nerveuses. Et de fait cette abolition coexistait fréquemment avec de l'hypertension intrarachidienne et Triboulet et Gachet purent observer la réapparition des réflexes rotuliens immédiatement après une ponction lombaire, dans un cas de méningite cérébro-spinale.

De même Voisin et Sainton purent faire cesser celte abolition des réflexes par la ponction lombaire. « Chez un malade non hystérique atteint de fièvre typhoïde qui présenta dans le cours de sa convalescence des phénomènes méningés, tels que céphalée, raideur des membres, signe de Kernig, les réflexes rotuliens étaient abolis. Une ponction lombaire pratiquée donna issue à 25 centimètres cubes d’un liquide clair, coulant en jet ne contenant ni albumine ni éléments avec 79,10 de Nacl par litre. Aussitôt après ponction les réflexes rotuliens réapparurent ».

Il semble donc pour ces auteurs que l’on doive expliquer ce fait par l'hypertension brusque du liquide céphalo-rachidien, phénomène indépendant dans le cas de Voisin et Sainton d’une inflammation appréciable. Cependant, dans un grand nombre de cas, où il existait de l'hypertension, les réflexes étaient normaux (cas personnel) ou exagérés. Dans une observation de Caussade et Logre par exemple on obtint 30 ce. c. de liquide en jet à plusieurs centimètres de distance. Les réflexes étaient exagérés. Il nous semble inutile de multiplier les exemples. Si l'hypertension peut créer l'abolition des réfle-

xes, elle ne suffit pas toujours. C’est un point que nous croyons établi.

En somme ce tableau clinique ne présente rien de

spécial et ne donne pas une physionomie particulière aux états méningés.

L'évolution, par contre, va nous donner des caractè-

res qui nous permettront de les différencier des autres méningites aiguës.

2° Etats méningés secondaires. — Il n'y a pas de maladies avons-nous vu où l'on n’ait pas signalé l'apparition possible des états méningés. II nous paraît donc difficile d’esquisser leur symptomatologie. Le point important sur lequel nous voudrions insister c'est que si le tableau clinique d’une méningite peut se trouver réalisé au complet, le plus souvent les symptômes sont atténués, passagers, inconstants : par conséquent les formes frustes seront remarquablement fréquentes dans ce groupe.

I n'y a rien d’ailleurs de particulier à ajouter à leur symptomatologie. Ce que nous avons dit des formes primitives peut s'adresser aussi aux formes secondaires. Leur début peut avoir lieu à toutes les périodes de la maladie causale. Il peut même précéder tous les autres signes morbides.

Parfois ce sont les symptômes de la maladie causale qui sont au premier plan, et le Syndrome méningé vient compliquer ces infections nettement caractérisées. Parfois au contraire ce sont les signes méningés qui occupent la première place et masquent pour un temps la maladie causale (méningo-tYphus par exemple) Dans ces cas le syndrome méningé s’atténue rapidement pour faire place aux symptômes qui vont caractériser neltement la maladie infectieuse.

Dans ces cas comme dans les cas primitifs, l'évolulion contribuera à nous donner la clef du diagnostic.