CHAPITRE PREMIER

Etats méningés de la fièvre typhoïde

Les syndromes méningés observés dans la fièvre typhoïde peuvent traduire aussi bien un état méningé amicrobien qu’une méningite aiguë bactérienne ou de simples modifications physiques ou chimiques du liquide céphalo-rachidien. — Dubreuil dans sa thèse avait déjà proposé pour désigner les méningites amicrobiennes le nom de méningiles typhoïdiques, alors qu'il réservait le nom de méningiles éberthiennes à celles qui sont dues à une véritable infection des méninges par le bacille d'Eberth pur ou associé. -— Nous préférons le terme d'état méningé typhoïdique ou de méningo-typhus sans injection méningée.

Si ces états méningitiques compliquent d'ordinaire une dothienentérie en évolution, ils constituent parois aussi un de ses modes de début brusque ; ils en paraissent même le plus fréquent. — C’est en effet, par des froubles d'ordre méningés, que se manifestent la plupart des fièvres typhoïdes à début brutal, signalées à la société médicale des hôpitaux, en 1900 par Widal, Hirtz, Moutard-Martin : — (céphalalgie, courbature, douleurs dans les membres inférieurs .nausées, vomissements). — C’est par les mêmes troubles que sont marqués les dédébuts brusques de la fièvre typhoïde observés par Sevestre. — Nul doute que si la ponction lombaire avait été alors de pratique courante, comme aujourd’hui, elle n'eut permis de déceler dans tous les cas, correspondants aux symptômes cliniques, les diverses altérations

du liquide céphalo-rachidien que nous connaissons aujoud’hui.

1° La notion des fièvres typhoïdes débutant brusquement,par des symptômes méningés (méningo-typhus), n'est pas nouvelle. — Dès 1843 Lombard et Fauconnet de Genève signalaient une forme Sspinale de la fièvre typhoïde. Forgemol dès 1871, en précisait le diagnostic différentiel avec la méningite cérébro-spinale (cité par Grelety, de la fièvre typhoïde, Paris 1883). — On savait aussi que parfois les symptômes méningés, surtout lorsqu'ils sont précoces (Hugues 1875) peuvent se dérouler sans que l’autopsie révèle les vestiges d’un état congestif ou inflammatoire des méninges (Ducberh, Lereboulet) ; même le strabisme et les troubles pupillaires (mydriase, anisocorie) avaient été constatés sans que l’autopsie pût faire découvrir la moindre lésion méningée (Murchinson). — Netter et Dabout, Widal et Dopter, Achard et Paisseau ont précisé l'histoire clinique de ces accidents méningés qui marquent parfois le début de la fièvre typhoïde.

Nous ne tiendrons compte dans notre étude que de ceux dont la ponction lombaire a pu établir la réalité des altérations méningées et où les recherches de laboratoire ont permis d'affirmer leur nature ébertiennes.— Nous verrons qu'alors que les débuts méningés de la fièvre typhoïde sont relativement rares (8 pour 1.000 d’après Saquépée); les accidents méningés sont fréquents au début des infections paratyphoïdiques. — IT est donc de toute nécessité de bien asseoir le diagnostic de septicémie éberthienne.

C'est ce qui a été fait dans un certain nombre d’observations d'états méningés, marquant le début de la fièvre typhoide, autrement dits de méningo-typhus sans infection méningée.

Ce sont les observations de Gaillard et Beaufle, Tré-

molière et Touraine, Achard et Paisseau, Hirtz, Lereboullet, Saquépée, Collet et Lesieur, Ardin-Delteil, Raynaud et Coudray, Widal et André Weill).

Dans toutes ces observations la plupart des recherches de laboratoire ont été faites : leur nature éberhhienne est bien établie. — On peut donc baser sur elles une étude des états méningés du début de la fièvre typhoïde.

Cliniquement les états méningés {yphiques simulent la méningite cérébro-spinale. — Il débute en effet comme elle, brusquement par des accidents méningés, fris- . sons, céphalées, vomissements, rachialgie. Parfois cependant le début est plus lent, progressif. Les symptômes de méningite sont précédés d’une période prodiomique, caractérisée par des céphalées, de l'asthénie, de la courbature. Une fois installé le syndrome mctuingé est des plus caractéristiques, il est constitué par une raideur marquée de la nuque, du kernig, de la photophobie, de la céphalie, — parfois des vomissements et du délire. — Souvent de la constipation.

En général ces accidents disparaissent en quelques jours et laissent évoluer la fièvre typhoïde qui prent le premier rang dans le complexus syptômatique. La fièvre typhoïde ne paraît d’ailleurs pas aggravée du fait de son début méningé (la plupart des observations Achard et Paisseau, Hirtz, Collet et Lesieur, Ardin- Delteil, Raynaud, Raymond et Coudrav). — Cependant Saquépée a noté des complic ations sérieuses, telles que l'hémorragie intestinale, la broncho-pneumonie.

OBSERVATION FERNAND TRÉMOLIÈRE ET TOURAINE. Soc. des Hôp. 18 décembre 1910.

C..., âgé de Vingt el un ans, chauffeur sur un baleau, n'a jamais été malade. Il dit n'avoir jamais contracté la syphilis et n’en présente d’ailleurs, aucun indice. Il n’est pas alcoolique.

Le 28 octobre, au matin, il prend son travail en très bonne santé. Brusquement, a midi, au moment ou il se baisse pour mettre du charbon dans le foyer de sa machine, il éprouve uns céphalée très intense. Il se lève et ressent une violente rachialgie. En même temps, il est pris d’un grand frisson ef bientôt d’une fièvre intense. Un médecin appelé lui prescrié un purgatif qu'il prend le lendemain.

Les douleurs céphalique et dorsale ayant persisté {toute la journée du 29 et le malade n'ayant pas dormi depuis deux nuits il entre, le 30 octobre après-midi, à l'hôpital Beaujon dans le service de notre Maître, Monsieur le Professeur DEBOVE, salle Sandras, lit 16.

Quand nous l’examinons, le 31 octobre, dans la matinée, il nous déclare que ses maux de tête et le dos n’ont fait que s’accroitre depuis le début de sa maladie. Sa nuque est raide; il tourne et incline difficilement la tête. La recherche du signe de Kernig, soit par la flexion des membres inférieurs sur le tronc, soit par le passage des décubitus dorsal à la position assise, permet de constater une contracture légère, mais très douloureuse. des tendons fléchisseurs de la jambe sur la cuisse. Pas de signe de Babinski. Pas de troubles de la inusculalure intrinsèque ou extrinsèque de l'œil.

Le malade, qui au début était constipé, souffre de douleurs abdominales diffuses et a une diarrhée brunâtre, sans caractères spéciaux. Son ventre, qui n’est pas ballonné, est indemne de tâches rosées. Son foie semble de dimensions normales. Sa rate n’est pas perceptible à Ja percussion. Ses urines sont rares, très colorées et non albumineuses. Dans le thorax sont disséminés quelques râles de bronchite, La température est à 39° 8, le pouls à 78.

Le début brutal, la céphalalgie et la rachialgie intenses, le signe de Kernig, la raideur de la nuque, suggèrent le diagnostique de méningite cérébro-spinale. Une ponction lombaire, pratiquée par M. Paraskévopoulos, donne issue sous une forte tension, à un liquide clair, légèrement albumineux, contenant les lymphocytes intacts ; onn'y constate aucun élément microbien. — La précipito-réaction est négative.

Dans le but de décèler une infection générale masquée par le symdrome méningé, nous prions Monsieur de Paraskévopoulos de faire le séro-diagnostic de Widal et nous pratiquons une hémoculture. La séro-réaction reste négative, mais lhémoculture est positive ; il pousse dans le ballon à l’état de pureté, un bacille qui présente la forme et les carac-

RE

tères de coloration et de culture du bâcille d'Eberth. Ce bacille est d’ailleurs agglutiné au 1/90° par le sérum d'un malade atteint de fièvre typhoïde spéciifée par les résultats de l’hémoculture, du séro-diagnostic et par les constatations microscopiques.

Le malade est donc atteint de septicèmie ébertienne, à laquelle il convient de rattacher la réaction méningée. Cependant le séro-diagnostic par le liquide céphalo-rachidien est négalif.

Dans les premiers jours de novembre, le syndrome méningé persiste en s’atténuant progressivement, pendant que le tableau de la fièvre typhoïde se dessine.

Le 3 novembre, on découvre sur l’abdomen quelques tàches rosées. La rate est relevée, à la percussion, par une matité d'environ deux travers de doigt. La diarrhée est devenue jaune ocre et fétide. La bronchite s’est accentuée. La céphalée et l’insomnie persiste. Le pouls bat à 60, bien que la température, qui a oscillé depuis le début autour de 40° 5, atteigne encore 40 degrès. La tension artérielle est de 16 centimètres au sphygmomanomètre de Potain.

Le Sséro-diagnostic, pratiqué de nouveau par Paraskévopoulos est encore négatif.

Plusieurs hémorragies intestinales très abondantes viennent, le 4etle 5novembre achever le tableau de la dothiénentérie et obligent à suspendre la balnéothérapie. En même temps, la rachialgie disparaît presque complètement, la céphalée est moins pénible, le signe de Kernig s’atténue légèrement.

Le 6 novembre, nous pratiquons une seconde ponction lombaire, le liquide céphalo-rachidien, limpide, sous une tension normale contient une petite quantité d’albumine, des leucocytes assez abondants, lymphocytes et polynucléaires dans la proportion de 3 à 1 ; tous ces leucocytes sont intacts. On n’y constate aucun élément microbien. On le sème dans du bouillon, qui reste stérile. La séro-réaction pratiquée avec ce liquide, provoque une très faible agglutination à 1/10 avec un échantillon d'Eberth du laboratoire avec le bacille isalé du sang du malade ; elle reste négative avec des échantillon de paratyphiques A et B. La précipilo-réaction est négative.

Dans la seconde quinzaine de Novembre, tous les symptômes méningés disparaissent peu à peu et la fièvre typhoïde, sous l’action des bains froids repris, évolue vers la guérison,

qu'une bronchite intense et persistante vient un peu retarder.

Du 20 au 27, le pouls tombe de 70 à 50 et la tension allérielle ne dépasse pas 7 centimètres à l'appareil Potain. On administre au malade chaque jour, en quatre fois, 25 à 32 gouttes ‘de solution d’adrénaline au millième : le pouls remonte à 62 dès le 29 novembre. Le volume des urines oscille entre un litre et 1 litre 4. La température ne descend pas audessous de 37 degrès et atteint chaque soir 37° 8 ou 37° 6 dans les premiers jours de décembre.

Le 4 décembre, au début de la convalescence, malgrè nos conseils très catégoriques, le malade est ammené par sa famille qui se plaint de ne le voir prendre que du lait.

Recherche de Laboratoire

Le 31 octobre ; 1° Ponction lombaires : liquide clair, en hypertension, légèrement albumineux ; nombreux lymphocytes intacts : pas d'éléments microbiens.

Précipito-réaction : liquide céphalo-rachidien et sérum antiméningococcique chauffé à 55 dégrès, mélangés dans les proportions de 1/5, 1/3 et 1/2, les tubes laissés à l’étuve à 40 degrés pendant deux heures + = résultat négatif.

Séro-diagnostic avec le liquide céphalo-rachidien : négatif.

Séro-diagnostic avec le sérum sanguin : négalif. Le 3 et le 5 Novembre, également négatif. Le 29 novembre, encore négatif (mais le sérum employé à cette dernière date avait été préalablement chauffé à 55 degrès, température qui, toutefois, est détruite par les agglutinatinines).

Le Sérum prelevé le 29 novembre est lactescent.

Recherches pratiquées par M. Paraskevoloupos.

1° Hémoculture (31 octobre) : 15 centimètres cubes de sang prélevé aseptitiquement dans une veine du pli du coude sont semés dans 300 centimètres cubes de bouillon = culture pure du bacille d'Eberth.

Un deuxième repiquage de cette culture est agglutiné au 1/908 par le sérum d’un typhique avéré. (5 novembre).

2° Deuxième ponction lombaire (6 novembre) : le liquide clair en faible tension, contenant un louche notable d’albumine à la chaleur ; culot faible, formé de trois quarts de lym-

phocyles et d'un quart de polynucléaires non dégénérés, intacts.

LENS nee

Ensemencement du liquide céphalo-rachidien : négalif.

Séro-diagnostic avec le liquide céphalo-rachidien : agglutination faible à 1/10° du bacille isolé du sang du malade et d’un échantillon d'Eberth du laboratoire. Pas d'agglutination d'échantillons de bacilles paratyphiques A. et B.

ARDIN-DELTEIL. RAYNAUD ET Max COUDRAaY. Méningo-typhus sans infection méningée. Province médicale, 2? septembre

V.. V.., neuf ans, gardeur de chèvres, entre à l'hôpital civil de Mustapha, salle Claude-Bernard, n° 21, le 30 janvier 1911. Nous trouvons cet enfant en proie à une fièvre élevée, couché en chien de fusil, prostré, ne répondant pas aux questions qu'on lui pose. Il se plaint continuellement de la tête, pousse des cris perçants ; il à déliré toute la nuit. Le matin il a eu une petite épistaxis.

II présente un tableau méningilique assez complet ; raideur de la nuque gênant les mouvements, signe de Kernig prononcé empêchant le malade de s'asseoir, rachialgie marquée .Les reflexes sont exagérés, tant aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs ; le réflexe plantaire se fait en extension. Les réflexes contro-latéraux de Brudzinsky sont facilement produits.

Les réflexes pupillaires sont normaux : pas de troubles oculaires.

En outre, on note de ne cutanée, et il facile d'obtenir la raie rouge méningilique.

L’adbomen est souple ; il n'y a pas de météorisme ni de rétraction de la paroi, pas de gargouillements. Quelques tàches rosées. La langue est saburrale au milieu, rouge à la pointe et sur les bords.

Cœur. Le premier bruit est assourdi.

Pouls. I1 est rapide (124), bien frappé, pas de dicrotisme.

Poumons. La respiration est rude bronchitique.

Urines. Incontinence, traces d’albumine.

Température 39°, 2.

Cet état, d’après les renseignements recueillis, persisterait depuis le 22 janvier 1911. Ce jour-là, alors qu'il gardait les chèvres, l'enfants aurait été pris brusquement de céphalée violente, de rachialgie et de vomissements. Quelques jours après, il aurait fait une épistaxis légère et une CARARCARON opiniâtre se serait installée.

Jusque-là, l'enfant paraissait être en excellente santé. C'est un enfant robuste, qui n’a jamais fait de maladies infectieuses antérieures, n’a jamais eu de crises nerveuses et ne présente rien dans ses antécédents héréditaires : pas de tuberculose,pas de maladies nerveuses. Sa sœur a eu, dans ces defniers temps, la fièvre typhoïde et a été en traitement dans le service. (Elle n’a pu d’ailleurs contaminer son frère n'habitant pas la même maison que lui).

En présence du sydrome observé, on pense à un méningotyphus et on fait une ponction limbaire.

Examen du liquide céphalo-rachidien. Légère hypertension, le liquide, eau de roche au début, sort en jet, puis en gouttes pressées. Pas de culot de cenirifugation, pas d’éléments figurés. Encemencé sur bouillon et sur gélose, il reste stérile.

En présence des phénomènes nerveux présentés par le petit malade on ne le met pas au traitement (Camphorate de pyramidon) en usage dans le service. On prescrit des bains chauds à 30° et une méditation cardio-tonique énergique (acétate d’ammoniaque, alcool, catéine, huile camphrées).

31 janvier. — L'enfant a déliré toute la nuit, il n’a pas quitté son attitude en chien de fusil; le signe de Kœærnig persiste, toujours aussi marqué ; la nuque est toujours raide.

Température 38°,7. Pouls 124.

L'hémoculture n’a pas'été faite.

1% février. — Pas de changement notable. Cependant, les bains amènent une sédation plus prolongée des symptômes. Toujours céphalée, Kœærnig, Babinski ; pas de troubles oculaire. Les tâches rosées persistent. Insomnie.

Température 39°, 5. Pouls 125.

Constipation malgré les lavements.

2 février. — Les phénomènes méningés ont diminué d'’intensité. La céphalée est moins vive, la raideur moins marquée. L’enfant commence seulement à répondre aux questions qu’on lui pose.

Constipation. Une selle dure après lavements.

Température 39°, 8 Pouls 124.

3 février, — L'amélioration continue. Le Kœærnig a disparu. Le malade peut se courber assez facilement, chose qu'il n’a pu faire jusqu'alors. Il a pu dormir la nuit.

Cependant la température est toujours très élevée, 399,8, lel pouls toujours rapide, 124.

4 février. — L'’euphorie est remarquable.

Dès lors la fièvre typhoïde va évoluer avec une physionomie bénigne et classique. Les phénomènes nerveux ont complètement disparu. Rien ne laisse supposer ce qu'ils ont été au début. La constipation persistera jusqu’à la convalescence. Le pouls restera élevé, et, alors que la température sera descendue à la normale, restera aux environs de 96 pulsation à la minute.

Le 10 février. — La température est à la normale. Le 22 février. — L'enfant sort, complètement rétabli. ACHARD ET.PAISSEAU. — Soc. Med. des Hôp. 1904.

Jeune homme 18 ans, entre le 23 octobre 1903 pour céphalée et rachialge violente.

Le lendemain raideur de la nuque, Kernig, Délire dans la. nuit. Constipation. Quelques vomissements glaireux.

Un peu d’albumine. Diazoréaction nette. F. 3995 et 4002.

Ponction lombaire. Liquide clair. Réaction uniquement lymphocytaire. Ensemencement stérile.

25 Octobre. Bains 26°. — Le pouls est à 88. Les symptômes méningés ont subi une sédation très marquée après la fonclion lombaire.

26 Octobre. Tàches rosées. — Séro-diagnostie positif à lEberth.

27 Octobre. Ponction de la rate. Culture d'Eberth pure.

Les jours suivants, amélioration :

1 novembre. — Cessation des bains. ,

10 Novembre. — On commence l'alimentation.

Pendant la convalescence : vertiges, éblouissements, faiblesses des membres inférieurs. —

Guérison complète le 25.

GAILLARD ET BEAUFFLE.— Soc. Med. des Hôp. Décembre 1910.

Femme syphilitique,blennorragique, tuberculeuse, fait un état méningé au début d’une fièvre typhoïde, Guérison . Liquidécéphalo- -rachidien stérile.

er 114, —

LEREBOULET, — Soc. Méd. des Hôp. 83 Décembre 1910, P.

Fièvre typhoïde à début méningé.

CorLes.et LESIEUR. — Soc. Med. des Hôp. 12 Mai 1911 p. 685.

Un nouveau cas de méningo-typhus.

Femme de 29 ans. Syndromes méningés au début d’une fièvrèe typhoiïde authentique. (Séro-diagnostic de Widal positif, diazoréaction d’Eberth positive). Liquide céphalo-rachidien d'apparence normale, s “écoulant assez rapidement; nas d’élé-

ments microbiens ; quelques rares leucocytes mononucléés. VWipax ET WEILL. — Soc. Méd. des Hôp. septembre 1911.

Amaurose subite el état méningé au début d’une fièvre typhoïde Hypertension et lymphocytose céphalo-rachidienne. Evolution bénigne après la ponction lombaire. .

(Cette observation a déjà été rapportée in-extenso à propos des: sequelles des états méningés).

SACQUÉPÉE. — Soc. Méd. des H6p. mai 1911.

Sacquépée cite, sans les rapporter in-extenso, trois observations de syndrome méningés au début d’une fièvre typhoïde. — L’hémoculture montra dans le sang en même temps que le bacille d'Eberth, deux fois le stréptocoque et une fois l’entérocoque de Thiercelin. Le liquide céphalo-rachidien était seulement hypertendu : pas d’albumine, pas d'éléments figurés ,pas de miCrOpes décelables par examen direct ou par les cultures .

La fièvre typhoïde fut sévère.

HirTz.,— Soc Méd."des Hôp. 24 mars 1911. (Discussion) p. 331.

Femme 23 ans. — Etat méningé : net. Céphalée, to Raideur de la nuque.

Liquide clair, hypertendu, sans rt sans éléments

anormaux. Urines normales,

« Immédiatement après la ponction la céphalée disparaît comme par enchantement ».

Par la suite tâches rosées, hypertrophie de la rate. — Séro-diagnostic de Widal positif,

L'intérêt de ces observations ne consiste donc pas à montrer que le méningo-typhus est une chose nouvelle, il résulte de ce fait qu’il à été possible du vivant même des malades et de façon précoce d'établir.

1°) Que les symptômes cérébro-spinaux observés n'élaient condilionnés par aucune altération importante, humorale où microbienne, du liquide céphalo-rachidien et qu'il S'agissait non pas de méningite comme dans un cas récent de Stühmer (Winch. Med. Woch. 14 février 1911, p. 357); mais d'un état méningé de Widal.

2°) Que la cause déterminante de ces symptômes était la toxi-infection éberthienne. —

C'es ce que nous allons essayer de démontrer.

Eliologie. — Les états méningés sont sous la dépendance de la toxi-infecton éberthienne. —-

Cependant certains auteurs veulent leur reconaître une cause adjuvante, dont l'importance pathologique est à leurs veux fout aussi grande que celle de l’infection éberthienne elle-même.

Saquépée a surtout mis en Itmière des causes d’'ordre général. La plus fréquente lui semble être l'association au b. typhique d'autres microbes injectants, présentant une affinité reconnue pour le cervear. et les méninges (streptocoques, entérocoques, pneumocoques c'est encore tn trouble de l'éliminalion rénale. — C'est le coup de chaleur mis en lumière par Dopter ; c’est enfin la syphilis.

Caussade et Phipps ont mis en relief l'influence d'une pachyméningite préexistante, démontrant l'influence de ces causes locales dans la production d'un syndrome méningé au cours d’une fièvre typhoïde évoluant chez un individu atteint de pachy-méningite ancienne et se terminant par la mort par hémorragie-méningée sousdure-mérienne.

Certes nous ne méconnaissons pas l’infuence de ces causes tant générales que locales. Nous savons depuis les recherches de Ravaut qu’il est prouvé que la syphilis à toutes ses périodes peut s'accompagner de poussées méningitiques prouvées par l’examen cytologique du liquide céphalo-rachidien. Nous savons par les travaux de Dopter que le coup de chaleur est susceptible de provoquer des syndromes méningés. Nous savons que cer- : lains états méningés sont peut-être la manifestation très atténuée d’une lésion locale qui sommeille. Nous savons que dans un état méningé des toxines et des endotoxines sont en jeu, et que par conséquent on doit incriminer parfois des troubles de la fonction urinaire.

Loin de nous donc l’idée de rejeter l'influence de ces différents troubles, en tant que causes adjuvantes. Mais est-ce à dire que l’on doive foujours penser à eux, et que sans eux un état méningé ne puisse pas exister ? Doiton dire que pour réaliser cet état méningé, la toxi-infection éberthienne ne suffit pas ; qu'il lui faut toujours une cause adjuvante quelconque ?

Tel n’est pas notre avis.

Si les observations de Sacquépée démontrent l'importance des lésions rénales et des associations microbiennes ; si l'observation de Caussade et Phitipps démontre l'importance des lésions rénales ; si celle de Trémolière et Tourraine peut faire attribuer une action au coup de chaleur, d’autres observations non moins concluantes, démontrent d'une façon péremptoire que les états méningés typhoïdiques peuvent se révéler chez des individus ne présentant aucune lare morbide. Chez eux impossible d'attribuer la moindre importance à une cause autre que la toxi-infection ébertienne; pas d’antécédents pathologiques soit héréditaires soit personnels, pas d'association microbienne sanguine, pas de lésions rénales. Telle est notre observation, venant après celles

trs

de Achard et Paisseau, Hirtz, Collet Lesieur. Telle est de Widal et André Weil.

Sans nous faire méconnaitre l'importance des causes adjuvantes bien mises en lumière par Sacquépée, dans la pathogénie des accidents méningés au début de la fièvres typhoïde, ces observations prouvent que l'infection typhique suffit à elle seule à provoquer un état mé- -ningé.

2° Jusqu'ici nous n'avons étudié que les états méningés qui marquent le début de la fièvre typhoïde; de tels syndromes peuvent S’observer, à titre d'épiphénomènes, au cours de l’évolution de la dothienenterie. En voici un exemple tiré de la thèse de Dubreuil.

OBSERVATION

in thèse DUBREUIL

Enfant, quatorze ans et demi. Entre à l'hôpital le 17 mai 1904. La maladie a débuté, il y à quinze jours par deux epistaxis, perte de l'appétit, légère céphalce, nausées et douleurs dans le bas ventre. À la suite d’une purgation, les selles deviennent diarrhéiques.

17 mai. — Amaigrissement, diarrhée, délire violent. Tâches rosées. Congestions de bases, pouls petit. T : 29 degrès qui atteint bientôt 40 degrès.

18 mai. — Apparition de phénomènes méningés ; raideur de la nuque et des membres, contracture des membres supérieurs, constipation, inégalité pupillaire.

19 mai. — Contracture généralisée, trimus, vomissements, perte de connaissance, signes de myocardite.

Ponction lombaire, 15 centimètres cubes sous forte pression. Liquide clair, cytologie et examen bactériologique négalifs.

20 mai. — Amélioration très sensible. Tous les phénomènes méningés disparaissent.

24 mai. — Crise urinaire ; fonctions digestives excellentes; fièvre nulle, langue et pouls bons, ventre souple. Les phé-

te 0

nomènes ménigés ne se sont pas reproduits. Mais le malade divague et semble avoir perdu complètement Fesprit. Ÿ . .

Même état les jours suivants.

Il s’agit ici d'accidents méningés généralement fugaces, éphémères, essentiellement curables, confondus hier encore sous le nom de méningisme avec des états bien différents. Leur existence ne doit donc pas faire aggraver le pronostic de la dothienenterie. Cependant parfois ils indiquent une certaine gravité de la fièvre {vphoïde (Netter). La proportion des décès et des rechutes serait en effet trois fois plus élevée que dans les formes communes (20 % de décès au lieu de 7 %. 43,2 % de rechutes au lieu de 16 %).

3° Enfin, les symptômes méningés peuvent n'être sui-

vis à aucun moment des symptômes tvphoïdiques. L'étal méningé, à lui seul, à constitué toute la maladie, celle-ci à guéri avant lapparition du tableau clinique habituel de la fièvre tvphoïde. Telle est cette observation de Netter.

OBSERVATION

NETTER : in (hàäse de Dabout. (Paris).

Fillette de 13 ans. — Entrée le 11 janvier 1901: Après trois semaines elle souffre de l'estomac, vomit aussitôt: après avoir mangé ; anorexie : se plaint du côté droit, tousse un peu. Le 12 janvier, raideur lombaire et de la nuque. Kernig. Céphalée, Gargouillement dans la fosse iliaque droite.— La rate dépasse les fausses côtes. Pas de vomissements, diarrhée, urines normales. — On ordonne des bains chauds.

1% et 15 Janvier. — Même état.

16 Janvier, — Séro--diagnostic très positif à l'Eberth. 17 Janvier, — Ponction lombaire. Liquide clair. Quantité

moyenne d’albumine.

Les jours suivants amélioration progressive. Le Kernig reste le dernier symptôme ; il disparait le 2 frévier. Le 11 la malade se lève ; elle a bon appétit. On sent toujoursla rate.

Re

Tous ces cas ont un lien commun ; à un syndrome méningé net correspond une réaction du liquide céphalorachidien. Cette altération a d’ailleurs été rarement marquée. Le plus souvent il n'existe qu’une lymphocytose légère, de l'hypertension, de l'hyper ponts Le liquide reste toujours clair et stérile.

À quoi tient cette stérilité ?

Elle peut tenir à deux causes. La première, et elle doit certainement être invoquée dans la plupart de ces états, c’est que la réaction méningée clinique et anatomique relève non pas d’une infection méningée par le bacille d'Eberth lui-même, mais d'une toxi-infection par l'intermédiaire de ses toxines. La deuxième est que le bacille d'Eberth peut avoir disparu du liquide RLENE rachidien après y avoir existé réellement.

Et tout d’abord, on sait que les méningites cérébro-spinales éberthiennes dont lé diagnostic à été fait pendant la vie, par la constatation du bacille typhique dans le liquide céphalo-rachidien sont rares. Nous n'en connaissons pour notre part que quatre (Méter, Sthunier, David et Speix, Bergé et Neisembach). Dans les autres observations, le diagnostie ne fut fait qu'après la mort, par ensemencement du liquide céphalo-rachidien (Maligand et Richard et Southard). Or, dans Ie cas de Bergé et Weissembach, « il y a bien eu septicémie éberthienne et localisation méningée, mais dans le sang comme dans les méninges, l'invasion bacillaire a été, semble-t-il, vite conjurée ». La présence du microbe a été fugace. Décelé les premiers jours, il n'existait déjà plus deux jours après et par la suite n’a pu être décelé à nouveau. Il a pu en être ainsi dans les états méningés que nous rapportons. On voit combien Jeur.diagnostic étiologique peut être difficile. puisque l'infection ménin- ° gée peut être aussi passagère. "On n'a pas toujours la chance d'arriver au bon moment « pour prendre le microbe sur le fait ». La stérilité plusieurs fois confirmée

d'un épanchement ne nous permet donc pas de rejeter sa nature infectieuse, Des recherches récentes semblent l'établir par ailleurs (Bergé et Weissembach, loco cilalo).

Depuis longtemps, il semble en effet admis (Widal et Sicard) que, au cours de la fièvre typhoïde ordinaire, non compliquée de méningite, le liquide céphalo-rachidien ne contienne pas d’agglutinine, même lorsque le sérum sanguin présente un pouvoir agglutinatif très élevé. La constatation d’un pouvoir agglutinant, même relativement faible (1/20) du liquide céphalo-rachidien, acquiert donc, de ce fait, une haute valeur diagnostique, à condition, bien entendu, d'éviter les causes d'erreur de technique et d’avoir soin de comparer la réaction produite sur les mêmes bacilles par d’autres échantillons de Hiquide céphalo-rachidien. Elle témoignerait de l'infection locale des méninges par le bacille typhique. Or, Bergé et Weissembach ont montré que le pouvoir agglutinant persite même après que les microbes ont complètement disparu des espaces sous-arachnoïdiens. Il y aurait donc là peut-être un moyen de savoir s’il y a eu réellement infection des méninges.

Les mêmes réflections s’appliquent à la réaction de fixation (Widal et Le Sourd) (1) obtenue avec le liquide céphalo-rachidien. Il résulte d’un travail récent de Cinca (2) qu'on ne peut pas dépister d'anticorps dans le liquide céphalo-rachidien des typhiques, même losqu'il en circule en adondance dans le sang. C'est là une constatalion qui correspond à labsence d’agglutinines dans le liquide céphalo-rachidien des typhiques ordinaires.

(1) Wivar et Le Sourp. — Etude sur le séro-diagnostic et sur la réaction agglutinante chez les typhiques. Annales de l'Institut Pasteur, mai 1857.

(2) CiNca. — Annales de la Société de Biologie, janvier 1011, VOl. Ï, fas: Jr.

Bergé et Weissenbach ont obtenu les mêmes résultats chez trois typhiques. Au contraire, dans un éas de méningile éberthienne ils ont obtenu une réaction de fixalion positive. Le nombre de faits examinés, comme le font remarquer Bergé et Weissenbach, est encore {trop restreint pour que nous puissions conclure, Cependant comme eux nous pensons qu'il y a peut-être là une preuve cerlaine de l'infection méningée.

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