CHAPITRE II

Etats méninges syphilitiques

La syphilis peut déterminer par altérations de la lepto-méninge un syndrome capable de simuler une méningite cérébro-spinale ou une méningite tuberculeuse et sela sans qu'il soit possible de déceler le tréponème dans le liquide céphalo-rachidien. Ces cas sont souvent d’un diagnostic difficile : leur fréquence relative montre que l'on ne devra songer à un état méningé imdéterminé que lorsqu'on aura acquis la certitude, ce qui n’est pas toujours facile, que ni la bacillose ni la syphilis ne sont en Jeu.

Entrevue par quelques auteurs de 1850 à 1880, la syphilis méningée commence seulement aujourd'hui a être signalée dans les ouvrages classiques. En effet, malgré

les observations de Widal, de Cassis, Gros et Lancereau,

Mauriac, Taylor, Sommer, qui eux en admettaient la réalité, la majorité des auteurs niaient cette localisation de la syphilis. Il n’est pas sans intérêt de voir avec quel scepticisme on accueillait alors les observations de ces auteurs.

Il nous faut arriver en 1900 pour les voir admettre. A ce moment avec la cytologie, existait la preuve anatomique de ces altérations des méninges dans la syphilis. Depuis de nombreuses thèses ont été consacrées (Drouet, de Coux, Moignet, Miriel, Goujat). Nous réserverons le nom d'états méningés syphilitiques aux accidents aigus présentant ce tableau clinique de la méningite, mais dans lesquels il est impossible de trouver le tréponème

dans le liquide céphalo-rachidien. Seuls les accidents diffus de la période secondaire méritent ce nom, les accidents tertiaires relevant d'un autre processus (gommes par exemple, et ne présentant jamais au complet le tableau de la méningite.

Cette affection devrait être tenue pour fort rare si nous nous en rapportions seulement aux observations réunies par Goujat dans sa thèse. Mais l’auteur ne tenant compte que des cas indiscutables, il nous semble qu'on peut se contenter d’une enquête sévère mais moins rigoureuse. Il en est de la syphilis méningée comme de tous les autres symptomes ; leur fréquence augmente quand leur connaissance se précise. Aussi dans ces dernières années un nombre de plus en plus considérable d'observations ont-elles été publiées. Widal recommande en présence d'un état méningé: de penser toujours à la syphilis.

En général ces états s’observent dans des cas de syphilis encore récente : ce sont des accidents précoces. Cinq, six, sept mois après le chancre en moyenne ; parfois en plein chanere (Widal de Cassis). Le cas le plus tadif est de 15 mois après le chancre (Kronig). Les cas survenant chez d'anciens syphilitiques semblent relever plutôt de gommes, de tumeurs, d'artérite, ‘que de lésions généralisées (cas de Œttinger et Hamel, Claisse et Joltrain Bensaude et Rivet). Cette opinion n’est d’ailleurs pas celle de tous les auteurs. Beaucoup admettent que la syphilis peut toucher les méninges plusieurs années après le chancre. En réalité cette assertion ne nous paraît pas basée sur des faits probants. L'allure de la maladie cadre d’ailleurs bien plutôt avec sa précocité.

La symptomatologie de ces états méningés est des plus variables. Nous ne parlerons pas de certains malades atteints de paralysie générale ou de diverses lésions spécifiques du système nerveux, chez qui la ponction lombaire révèle, sans que le moindre symptome méningé

Soit venu la faire soupçonner une altération du liquide céphalo-rachidien. (Widal et Lemierre) : ceci montre que chez certains syphilitiques une poussée congestive des méninges peut être latente. Dans les cas qui nous occupént, nous partons de la clinique ; nous n'étudierons donc que les malades réalisant un syndrome méningé pur et net (semblable à celui observé dans les méningites tuberculeuses ou dans les méningites infeclieuses des banales).

Leur début peut être brusque et même bruyant comme, dans la méningite cérébro-spinale épidémique (Debove, Sicard-et-Roussy, Suchy, Gaucher et Malloizel, etc.). Le syndrome débute alors par une céphalée violente, par des vomissements, parfois-par des frissons.

En général il ne s’installe que progressivement, lentement, simulant le début de la méningite tuberculeuse, (12 fois sur 16 d’après Goujat). La période prodromique est d’une durée variable; de quelques jours (trois ou quatre) à un mois ou deux (Parot, Kronig, Laubry et Giroux). Le traitement n'arrive pas toujours à en interrompre la marche. Le plus souvent le premier phénomène observé est la céphalée, intense, profonde généralisée, parfois assez atroce pour pousser le malade au suicide. Gomme toute céphalée syvphilitique elle s’exagère-la nuit et résiste très souvent à toute médication. Son intensité, sa persistance doivent faire craindre l’ap- -parition d'un état méningé. En même temps on observe de la rachiagie (Laubry et Giroux), de l'insomnie (William), de l’asthénie (Porot), des troubles intellectuels (OEttinger, Queyrat). Dans un grand nombre d'observations il y eut des vomissements passagers et rares, ou au contraire persistant longtemps (15 jours, Goujat) En somme en dehors de phénomènes rarement signalés, la période prodromique est surtout caractérisée par la cé-

phalée, véritable « signal syptôme » que l'on retrouve dans presque toutes les observations.

Le syndrome méningé une fois installé, tantôt les symptomes méningés sont atténués, la fièvre peu élevée et Sa guérison survient en quelques jours spontanément ou sous l'influence d'un traitement approprié. Tantôt au contraire les symptomes prennent une allure de haute gravité ; les troubles méningés de déroulent avec toute leur intensité. Mais même alors, le tableau clinique ne présente rien de spécial et ne peut être différencier de celui des autres méningites aiguës. L'’intensité de la céphalée, ses exacerbations vespérales pourraient, seules, en dehors d’autres manifestations de la syphilis, nous faire songer à sa nature.

On retrouve tous les signes des méningites aiguës. Le trépied méningitique peut exister au complet (Mauriac, Gaucher et Malloizel, OEttinger et Hamel). La raideur de la nuque, le Kœærnig, peuvent être légers ou très marqués (Bonnet, Debove) parfois même jusqu'à déterminer un véritable opisthotonos (Ravaud et Daré). Ces deux signes existent dans le plus grand nombre des observations. Les troubles oculaires paraissent ici plus fréquents que dans les méningites en général. IIS portent soit sur la musculature externe de l'œil, soit sur l'œil lui-même. On a noté : strabisme et diplopie (Mauriac, Sommer), ptosis de la paupière (Hoffmann, Porot, Ravaut et Darré, Laubry et Giroux); 9 fois sur 20 Goujat retrouve ces localisations, il semble done que Îla syphilis ait pour elles une prédilection. Ce caractère pourra être un précieux moyen de diagnostic.

Du côté de l'œil lui-même on a observé de la photophobie ; du myosis (Mauriac), de la mydriase (Sommer, Hoffmann, Porot-Suchy), de l'inégalité pupillaire (Kronig, Boidin et Weill), parfois de l’Argyll-Robertsonn (OEttinger et Hamel, Mosny). L'examen du fond d'œil a.

été raremeñt pratiqué. Cependant étant donné que l'on retrouve parfois de la stase papillaire, stase qui est rare dans la méningite tuberculeuse, cet examen demanderait à être fait plus souvent et deviendrait peulêtre un excellent moyen de diagnostic des deux affections.

En somme c’est le tableau d'une méningite ordinaire. Seules sont à signaler, la céphalée et la fréquence des troubles occulaires. L'évolution en est le plus souvent rapide. Un joint est à signaler c'est, dans les formes subaiguës, la possibilité de périodes d’aggravations et-de rémissions. Ce serait même là, pour Goujat, une caractéristique des méningites syphilitiques. Dans l'intervalle des poussées congestives l’état de santé peut paraître parfait (Ravaut et Darré, Gaucher et Malloizel).

La terminaison en est le plus souvent favorable, cependant la mort peut survenir, souvent à la suite d'une complication, en général une grosse lésion artérielle (Sicard et Roussy). Cependant les cas de mort peuvent se compter (Sommer, Sicard et Roussy, Suchy, Magne, G. Ballet et À. Barbé, Malloizel et Nathan). La mortalité serait de 35 % (Goujat). Ce chiffre nous paraît élevé. Goujat, en effet, n’a tenu compte dans sa thèse que des cas « non douteux », il n’a pu se baser par conséquent, que sur un nombre restreint d'observations, ceux où les symptomes étaient indiscutables, précisément les cas graves. Cela ne veut pas dire que le pronostic soit toujours bénin. Les lésions méningées sont souvent associées à des lésions d’artérite et de phlébite Ce sont ces altératons vasculaires qui commandent le pronostic, un syphilitique qui fait un syndrome méningé étant toujours menacé de cette terrible complication. Et de fait la plupart des cas de mort ont révélé à l’aulopsie, les lésions vasculaires, (artérite de la sylvienne, Sicard et Roussy, thromboses multiples, Lévy et Malloizel, arté-

rite du tronc basilaire, Constantin, etc.). Un symptome méningé doit donc toujours faire craindre avec une récidive des accidents paralytiques et parfois même la mort. Mais cette aggravation du pronostic quoad vitam est dûe encore une fois à la complication de la méningite plutôt qu’à la lésion méningée elle-même. Nous croyons comme Gauthier que la « méningite syphilitique aiguë est la moins dangereuse des méningites aiguës ». Le pronostic éloigné est peut être plus sombre. En admettant que la syphilis ne fasse que lécher les méninges, quelle avenir est réservé au malade du fait de son atteinte méningée ?

Chez le fœtus, Fournier a depuis logtemps insisté sur l'imbécilité, l'idiotie, les arrêts de développements, qui suivent une méningite syphilitique. Chez l'adulte, le malade ne sera-t’il pas un candidat indiqué au tabes, à la paralysie générale ? C’est là un chapitre d'attente sur lequel Sézary a déjà insisté. En résumé « toutes réserves étant faites, on admet que les lésions syphilitiques des méninges sont moins graves que les lésions similaires d’une autre origine, quelles qu'elles soient (tuberculeuse, tumeur, artéio-sclérose) ». La guérison complète dépendra beaucoup de la précocité du traitement. Plus il s’adressera à des lésions jeunes et plus on sera en droit de l’escompter.

Il importe done de poser un diagnostic ne CE sera déjà bien traiter son malade. D'un traitement bien institué dépendra la guérison.

En présence d’un état méningé il faut toujours penser à la syphilis, ne serait-ce que pour l’éliminer. Le diagnostic dans ces cas sera toujours délicat, le tableau clinique des états méningés syphilitiques ne Se différenciant guère de celui des autres états méningés et leur évolution pouvant simuler celle de ces derniers. Cependant il faut retenir :

1° La céphalée. Son intensité, sa précocité, sa tenacité, sa résistance à toute médication, ses exacerbations nocturnes seront des caractères qui pourront faire Sotpçonner la syphilis ; :

2° Les troubles oculaires.—- Leur précocité ici encore, leur caractère parcellaire et transitoire, sont des caractères précieux, mais, fort heureusement d’ailleurs, elles n'existent pas toujours. Il ne faudra jamais les attendre pour instituer un traitement d'épreuve.

3° Ce traitement d'épreuve à pour nous une grande valeur diagnostique, bien que critiqué par Bonnet. Nous ne croyons pas qu'il ait pu améliorer (ou bien 1} n’y avait là qu'une pure coïncidence) des états méningés non svphilitiques. En l’admettant même ce serait toujours une chance de guérison dont il ne faudrait pas dans le doute empêcher son malade de bénéficier. Quelques centigrammes de sels solubles de mercure ne peuvent guère faire de mal, et ils peuvent beaucoup de bien.

4° Un autre moven de diagnostic a été vu dans la ponction lombaire. Que faut-il penser de la valeur de l'étude du liquide céphalo-rachidien dans ces cas ?

Le liquide céphalo-rachidien dans les étals méningés syphilitiques. — La ponction lombaire montre une réaction méningée plus où moins intense. Mais si elle donne des renseignements intéressants elle ne fournit pas de signes certains pour le diagnostic du syndrome méningé.

Etude physique el chimique. = Nous passerons rapidement sur les caractères physiques et chimiques du liquide céphalo-rachidien. Le plus grand nombre d'observalions sont muettes à ce sujet. L'étude de la composition chimique du liquide-céphalo-rachidien est trop récente pour que nous puissions en tirer des notions précises, Les observations dé ces dernières années no-

tent de l'hyperalbuminose (Boidin et Weill, Magneé, Queyrat, Di Porto). Au point de vue physique, le liquide -conserve d'habitude Son aspect normal clair et limpide. Cependant les polynucléaires peuvent être assez abondants pour donner au liquide une teinte louche (Debove, Gaillard, Widal et Lemierre). En général le liquide est hypertendu (Bonnet, Kronig, Ravaut et Darré, Ravaut et Ponselle, Magne, OŒttinger). Cette hypertension peut être très grande (Gaucher et Malloizel) ou bien modérée. Réaction de Wassermann. — Les recherches de Levaditi, Noguchi, Calmette, Joltrain, montrent que cette réaction est positive quand il existe des altérations méningées, alors qu’elle est négative lorsqu'il n'existe que des manifestations cutanées de la syphilis secondaire, Ravaut, Jarkowsky et Reichmann ont constaté un parrallélisme presque absolu entre cette réaction et celle des albumines. Cette recherche n'a été faite que dans de très rares observations de méningites syphilitiques aiguës: l'avenir nous apprendra ce que nous'devons en attendre. Il semble dès aujourd'hui, qu'on ait là un précieux moyen de diagnostic.

Bactériologie. — Dans tous les cas où elle a été faite. (Boidin et Weill, Magne, Laubry et Giroux, Goujat), la recherche du tréponème, comme celle d’autres microbes, est restée négative.

Il en est de même dans la plupart des cas de syphilis nerveuse. Les recherches de Thibierge, Ravaut, Le Sourd, Rosenberger, sont toujours restées négatives. Nous ne connaissons de positifs que les cas de Sézary cet Paillard, Dotri et Tanaka cités par Neisser, Gaucher et Merle.

Cylologie. — La formule cytologique est variable. Parfois même elle peut ne pas exister. Roques et Chalier (Lyon Médical 1908), n'ont trouvé de formule cyto-

hote

logique que dans un cas qu’il considèrent comme une méningite syphilitique aiguë. Jusqu'ici c’est la seule exception que nous connaissions. En général la syphilis traduit son attaque méningée par une réaction leucocytaire.

Lymphocytose. — Le mode de réaction habituelle est la lymphocytose. Dans la majorité des cas il y a « lymphocytose et lymphocytose pure d'un liquide clair et aseptique » (Ravaut). Souvent quelques polynucléaires s'y ajoutent. On a noté encore quelques globules rouges, quelques gros monomucléaires. Le liquide conserve son aspect normal clair et limpide, toutefois il peut prendre &ne coloration jaunâtre (Laubry et Giroux) ou ‘un aspect louche (Boidin, Debove, Gaillard et d'OElnitz).

Polynucléose. — D'ordinaire quand le liquide est louche, puriforme sa formule est la polynucléose. Dans ces cas les polynucléaires dominent franchement 60, 80, 90 %. Cependant malgré la polynuecléose le liquide peut rester clair, eau de roche, (Queyrat, OŒEttinger). Ce sont ces cas qui forment la transition entre la formule leucocytaire et la formule polynueléaire. Récemment Widal a attiré l’attention sur un caractère des liquides puriformes des méninges. C'est l'intégrité des polynueléaires qui les trouble : Caractère que l'on retrouve le plus fréquemment dans les accidents méningés de la syphilis. Donc en présence d'un épanchement puriforme à polynucléaires intacts c'est à la syphilis qu'il faut penser tout d'abord. |

Ces deux formules, polynucléose et lymphocytose peuvent alterner l’une par rapport à l'autre, à la polynucléose, cependant, succède le plus souvent la lymphocytose.

Ces réactions leucocytaires marchent de pair avec les symptômes, Elles atteingnent leur maximun quand ces

symptomes sont à leur maximum. Elles peuvent disparaître quand les symptomes cessent. Cepenadnt le plus souvent le lymphocytose « survit de iongs mois à la lésion qui lui a donné naissance ». C'est la lymphocytose résiduelle de Sicard. Cette lymphocytose peut n'être que le reliquat de la lésion anatomique; ell n'implique pas dans ces cas de pronostic grave, mais elle est fréquemment l'indice d’une lésion qui reste en activité et aggrave de ce fait le pronostic éloigné. L'influence du traitement ‘est cependant en général efficace (Ravaut).

De tout ceci nous concluerons que dans les états syphilitiques méningés, à part le cas de Roques et Chalier, il Y a toujours une réaction méningée. A-t-elle une grande importance ?

1° Elle ne se différencie pas de celle que l’on a rencontré aux différentes périodes de la syphilis, sans qu'il y ait lésions nerveuses. Ravaut à montré, en effet, la grande fréquence de la lymphocytose à la période secondaire, Iymphocytase marchant parallèlement aux manifestations cutanées plutôt qu'avec la céphalée.

2° Elle ne différencie pas les états méningés syphilitiques des autres processus méningés.

Miriel dans une revue générale conclue :

a) « Le liquide céphalo-rachidien des états méningés syphilitiques est amicrobien, ce qui permet d'éliminer la méningite tuberculeuse, la découverte du bacille de Koch dans ce liquide étant au moins très fréquente ». Nous connaissons maintenant, nous espérons le démontrer l'existence d'états méningés tuberculeux amicrobiens : ils sont sans doute plus fréquents qu'on ne le pense.

b) « Presque tous les liquides troubles sont dus à une méningite non syphilitique, parce que d’abord, le plus souvent, ils sont microbiens. Ensuite parce que si la méningite cérébro-spinale donne assez rarement un li-

quide clair, il est beaucoup plus rare encore que la méningite syphilitique donne un liquide trouble ».

« Par conséquent l'interprétation des résultats cytologiques seuls peut donner des renseignements capitaux pour le diagnostic et très importants pour le pronostic. ». Or nous savons aujourd'hui que la méningite cérébro-spinale peut donner des liquides clairs, amicrobiens plus souvent qu'on ne le croit, et d'autre part que les états méningés syphilitiques amicrobiens ont plus souvent qu'on ne le soupçonnait naguère, des épanchements troubles et même puriformes. Dans ce cas l’intégrité des polynucléaires qu'il contiennent est un précieux élément de diagnostic. Ici encore il ne faut pas oublier que si en général il est vrai que cette intégrité des éléments veuille dire stérilité de lépanchement, il n’en est pas toujours ainsi :-il y a des épanchements microbiens à polynucléaires inaltérés (Devé, Chauffard).

Donc l'étude de la cytologie du liquide céphalo-rachidien à une importance énorme en ce sens qu'elle traduit, par la réaction méningée qu'il présente, l'atteinte des méninges, mais elle ne présente pas un caractère spécifique, pathognomonique pour telle ou telle infection ou intoxication, et la nature syphilitique d'une méningite ne peut être diagnostiquée par elle seule. D'autre part, la stérilité du hquide céphalo-rachidien est une pretve de présomption, mais non de certittkde. Les caractères du liquide céphalo-rachidien étant variables et ces caractères se rétrouvant dans tous les autres états méningés, il nous semble difficile d'admettre que « la eytologie a une valeur presque absolue, et qu'elle est infiniment supérieure aux renseignements éliologiques, cliniques où même d'évolution ». En même temps qu'à la réaction de Wassermann nous continuons à accorder à ces derniers la première place dans le diagnostic éliologique des états méningés. La cvtologie peut donner des

présomplions, elle ne permet pas d'affirmer. Elle est un témoin fidèle de l'atteinte méningée, mais pas d'une atteinte méningée spécifique. La réaction de Wassermann, la clinique seule pourraient peut être le permet-: tre. En tous cas il ne faudra négliger ni les uns ni les autres de ces moyens de diagnostic et leur réunion dictera souvent le traitement c'est-à-dire la guérison.

Voici une observation qui vient à l'appui de ce que nous avançons.

I s’agit d’un malade de Mosny et Portocalis qui présenta un syndrome {typique de méningite aiguë et dont le liquide céphalo-rachidien puriforme, stérile contenait des polynucléaires intacts. Pour celte raison, les auteurs, en firent « un de ces états méningés d’origine indéterminé » de Widal, et ses élèves, jusqu'au jour où l'apparition tardive du signe d’Argyll Robertson et la constatation d'une réaction positive de Wassermann les mirent sur la voie du diagnostic étiologique exact.

Ces signes cardinaux de la syphilis ont pour le diagnoslic des états méningés syphilitiques une importance extrême; ils passent malheureusement souvent inaperçus ou Sont méconnus. « Peut-être, leur recherche, systématique et répélée, au cours des méningites aiguës pourait-elle nous permettre de dépister létiologie de quelques états méningés dont la nature est difficile à dépister. »

OBSERVATION

MOosNy ET PORTOCALIS. — Soc. méd. des Hôp. (31 mars 1911, p. 403).

Le 6 janvier 1909, on amène dans le service une femme âgée de quarante-neuf ans qui se trouve dans un état d'obnubilation tel, qu’il nous est impossible d'obtenir d'elle aucun ‘ renseignement.

Couchée en chien de fusil, le facies hébété, le regard fixe et immobile, les pommettes rouges et chaudes, la malade ne “présente pas de délire, mais les réponses sont vagues et in-

Lé

cohérentes. Elle présente très nettement le signe de Kernig et une légère raideur de la nuque.

Il n’y à pas de contracture aux membres supérieurs son ventre et souple et non rétracté.

La malade présente en outre une hypéresthésie généralisée et des arthralgies telles que le moindre mouvement provoqué lui arrache des cris.

Elle accuse, en outre, une céphalée frontale très violente et tenace.

Les reflexes roturiens sont forts et brusques, il n’y a pas de signe de Babinski, mais la malade présente quelques secousses intermittentes de trépidation épileptoïde.

La malade entend difficilement. Il existe, en outre, de l'inégalité pullaire avec mydriase à gauche et quelques secousses de nystagmus horizontal ; pas de signe d’Argyll-

Robertson, pas de photophobie, pas de douleurs à la pression oculaire.

La raie méningitique est nette. La malade ne vomit et prend volontiers son lait.

L'examen de la gorge montre sur les amygdales, les piliers et l’arrière-gorge une rougeur diffuse écarlate sans piqueté ; la langue est chargée, l’haleine fétide.

Le foie et la rate sont normaux.

Dans les urines, il n'existe ni sucre ni albumine.

Les appareils respiratoire et circulatoire paraissent normaux.

Le pouls est normal comme eréquence et comme rythme : 90 la pression artérielle prise au sphygmo-signal le Vacquez est égal à 15 centimètres de mercure.

Du 6 au 13 janvier, l’état reste stationnaire.

La constipation est opiniâtre et la malade ne va à la selle qu'à l’aide de lavements.

En outre, le lendemain de son entrée à l'hôpital, elle présente une légère déquamation aux commissures labiales et à l'extrémité palmaire des doigts.

Le 13 janvier, l’état général est le même. ‘

On pratique une ponction lombaire. Le liquide s’échappe d’abord en jet puis en gouttes rapides. On ne peut retirer que 10 centimètres cubes qu'on remplace par une quantité égal de sérum antiméningococcique de Dopter.

Le liquide céphalo-raachidien est louche et après centrifugation, présente un culot abondant, verdâtre, purulent. L’e-

xamen microscopique de ce culot montre une polynucléose pure formée d'éléments parfaitement sains, les contours des polynucléaires sont nets : le proto-plasma est uniformément coloré et homogène, le noyau est très fortement coloré.

En outre, le liquide céphalo-rachidien est ensemencé sur gélose simple, gélose au sang, dans du bouillon, tous ces tubes restèrent absolument stériles.

Le 14 janvier, tous les signes persistent, la raideur de la nuque est telle, qu’on peut soulever la malade en la prenant par la tête.

Le lendemain, l’état général s’est légèrement amélioré.

On pratique une ponction lombaire et on injecte de nouveau.10 centimètre cubes de sérum de Dopter.

Le 16 janvier, nouvelle ponction et injection de 20 centimètres cubes de sérum de Dopter.

L'état général est plus satisfaisant; la malade peut fournir quelques renseignements.

On apprend que son père est mort à soixante ans et sa mère à quarante-deux ans de fièvre typhoïde. Deux frères et une sœur sont morts, mais la malade ne peut fournir aucun renseignement sur la cause de leur mort.

Elle même aurait eu pendant son enfance la rougeole et les oreillons, depuis lors, sa santé est parfaite. La malade a toujours travaillé régulièrement.

Réglée à neuf ans, elle se marie à seize ans et deux ans après elle a une fille qui meurt à l’âge de deux mois de méningite.

Son mari est mort six ans après son mariage, de fuberculose pulmonaire. :

La malade n'a jamais fait de fausses-couches.

D'ailleurs elle ne présente aucun stigmate ou soupçon de syphilis acquise.

Voici quels auraient été, aux dires de la malade, les débuts de sa maladie actuelle :

Quinze jours avant son entrée à l’hôpital, la malade a été prise brusquement de frissons, de céphalée et de douleurs dans les membres inférieurs. Huit jours après, elle commence à soufffrir de la gorge et présente de la fièvre et des douleurs articulaires. Cet état persiste une semaine environ; le médecin qui la soignait pose le diagnostic de rhumalisme articulaire aiguë et envoi la malade d'urgence à l'hôpital.

Du 6 au 16 janvier, l'affection a passé par toutes ces phases que nous venons de signaler.

= je =

Lè 17 janvier, la malade pousse de petits cris hydrencéphaliques et lon constate, en outre, de l’incontinence des sphinctrs.

Les jours suivants, la céphalalgie, les contractures et la raideur de la nuque reparaissent; en outre, la malade est couchée en chien de fusil et présente le signe de Kernig, de la photophobie, de la carphologie et un peu de subdélire.

Le 20 janvier, l’état général est le même.

Le liquide céphalo-rachidien, dont on retire 20 centimètres cubes présente les mêmes caractères morphologiques et cytologiques que les jours précédents. M. Javal l’examine au point de vue de sa constitution chimique et constate :

aatatarelens eblit a ntere eib 0 Lee Estelle 29 AZOTE LTÉE AAA MAI RER 0 35 AZOLELIOLA ET ES TRES 1e

Le 23 janvier, le signe de Kernig disparait, la température tombe à la normale, mais la malade présente un peu de diplopie passagère. Du 23 au 31 janvier, l’état reste stationnaire avec quelques alternations de rémission et d’aggravation de l’état général. La diplopie à disparu.

En outre, le 27, on lui retire 15 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien. Celui-ci est toujours louche, mais moins qu’au début. Il est un peu hypertendu et donne après centrifugation un petit culot verdâtre. L'examen microscopique de ce liquide permet de constater que sa formule eytologique s’est notablement modifiée.

On y trouve en effet :

Polynucléaires toujours sains........ 69:p% Mononucléaires moÿyens.............. 1H p #00 LEVMDNOCNLE SAR EE RON Des ee 13 p:% Gell en. KarwaGinèsen ares ec (RDS

L'examen chimique du liquide, pratiqué par M. Javal, montre

ANR TEE CN METRE TE 54 A Z01e LÉ CRAN RNA PRET 0 58 A'aOte HOtA ER EP RER ER RR ART AA OET 0

NAT TETE PRE Te ssssonseedre ,.6 3.

Le 31 janvier, on constate une amélioration sensible.

La céphalée a disparu; les contractures, le signe de Kernig ont diminué; les douleurs persistent. ;

Le regard est plus mobile et, sauf une légère confusion mentale qui persiste encore, on peut dire que l’état mental de la malade est presque normal.

Cette amélioration ne fait que s’accentuer les jours suivauts. Les troubles physiques disparaissent graduellement, l'état général s'améliore, et le 6 février la guérison est presque complète, la malade se lève.

Cependant, à cette époque, apparaissent des douleurs à l'épaule gauche et de la gène dans les mouvements du bras.

L’abducation et l'élévation du bras sont tellement limités que le malade ne peut porter la main gauche sur sa tête.

On ne constate cependant aucun trouble sensentif dans le membre supérieur gauche ; tous les autres fonctionnent normalement.

Le 9 février, on pratique une ponction lombaire Le liquide qui paraît très hypertendu est absolument clair et le culot minime.

A l’examen microscopique, on constate une lymphocytose très abondante et presque pure, à peine trouve-t-on quelques polynucléaires altérés.

En outre, la réaction de Wassermann est partiellement positive pour le sérum, et nettement positive pour le liquide céphalo-rachidien. Le 19 février cn constate que la gène des mouvements du bras gauche a diminué mais, par contre, apparaît une légère atrophie du moignon de l'épaule gauche, principalement accusée à la partie antérieure de l'épaule, pas de craquements articulaires,

Le %5 février, le tableau clinique change. La céphalée réapparait, les muscles inférieurs sont contracturés, le signe de Kernig devient de plus plus net, la malade se couche en chien de fusil et présente de la raideur de la nuque et de la diplopie intermittente.

Le 26 févirer on ponctionne la malade ; le liquide céphalorachidien s'écoule en gouttes rapides et très légèrement trouble. On constate en moyenne une centaine d'éléments cellulaires par champ miscroscopique, répartis de la façon suivante :

SpA

PolyS ordinaire sd elsS Ans. ee RE DE Cellules endO lee er RnRESRRNRE TO

MOVE SONORE EAN Er PEER HPDaS

Un Seul éosinophile dans six champs microscopiques. Cette aggravation est cependant de courte durée, le 28 février tout est rentré dans l’ordre et la malade se lève.

Le 2? mars, le liquide céphalo-rachidien est à peu près limpide et s'écoule en gouttes rapides. Les éléments cellulaires sont nombreux et se répartisssent en :

ÉVMPNOS ERA Re eee ERAUS VA | BOLPSE SAINS EEE ere Per "KP 9% Cellules tendon 23,2 p: Y

L'examen ohptalmoscopique pratiqué ce jour, par M. Dupuy-Dutemps que le champ visuel est normal et qu’il n’existe ni lésions du fond de l'œil ni troubles de la motiliét oculaire.

Quand aux pupilles elles sont inégales (la gauche est la plus large) et réagissent d’une facon à peine sensible à la lumière tandis que les réflexes à l’accomodation et de Gaassi sont intacts.

I s’agit donc du signe de d’'Argill-Roberston à peu près complètement constitué.

Le 5 mars, des douleurs apparaissent de nouveau dans l'épaule gauche et en outre dans le coude du même côté.

Le lendemain on ponctionne la malade et l’on constate que le liquide céphalo-rachidien est absolument limpide, coule en gouttes rapides en contient :

CVMDNOS ARENA SR Ne AU SE 83,9 p. % POS PAPA SUR ART TR ASE Ge pi Cellules en dote MEME RRES 10; 3pa

La malade est soumise au traitement mixte : une piqûre d'huile grise par semaine et 4 grammes d'iodure par jour en potion ; ce dernier a élé supprimé dès le second jour, la malade présentant des signes d’intolérance.

L'amélioralion est notable dès la troisième piqûre ; les mouvements reviennent lentement dans le membre supérieur gauche.

- On fit en.tout cinq piqüres d'huile grise. A la suite de ces piqûres on constata une modification quantitative et qualitative de la formule cytologique du liquide céphalo-rachidien.

Le 19 mars, on constate dans le liquide parfaitement limpide très hypertendu, contient peu d'éléments cellulaires qui. se répartissent en : .

Cellules endothéliales .............. ALES HA MIGO STAR ER ee MORE EU TE Se DD AOS TO DOS nr RUE RE Le te RS 21,,p.8 9

Le 3 mars, le liquide présente toujours les mêmes caractères physiques, donne un culot à peine visible et l'examen microscopique décèle une lymphocytose presque pure.

Le 7 avril, la malade se plaint de contracture douloureuse dans le membre inférieur gauche. Cette contracture s’accentue dans la position assise, et lorsqu'on appui sur le genou pour l’étendre, on détermine une vive douleur. En outre, on constate des zones radiculaires de troubles sensitifs du côté gauche réparties comme suit :

Anesthésie totale sur toute la hauteur du bras gauche, empiétant en arrière sur le tronc au niveau des fosses sus et sous-épineuses.

Hypéresthésie complète aux deux tiers externes des faces antérieure et postérieure de la jambe gauche, s'étendant depuis le cou-de-pied jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de la rotule:

La contracture et les douleurs dans le membre inférieur disparaissent au bout de deux ou trois jours ; quant au troubles objectifs de sensibilité, ils ont fortement regressé, douze jours environ après leur apparition.

Le 11 mai, la formule cytologique du liquide est la suivante :

Numération : 11,2 éléments par millimètre cube (cellule de

Nageotte).

Proportion :

LVMPLOS Cr RE Eee DE ARCS 98 p. % MOTOS EN EME AR ee Cr UE 2 p. %

Le 25 mai, alors que les troubles nerveux avaient presque

complètement disparu, tous les phénomènes du début, y compris la céphalée, le signe de Kernig, la photophobie, les douleurs ärticulaires reparaissent. Le pouls bat à 56.

Voici, une observation iutéressante parce que le malade fut traitée par le « 606 ». Le « 606 » dans ce cas amena une sédation passagère des symptômes avec disparition mementanée de la réaction de Wassermann, et cela à chaque injection, mais il ne parvint pas à faire disparaitre définitivement les symptômes méningés ni la lymphocytose, on dut recourir au cyanure de mercure.

MM. J. Du CASTEL ET J: PARA.

Société Médicale des Hôpitaux, 1911 .

J.. (G.), vingt et un ans, cuisinière, présentait en septembre 1909 des plaques muqueuses vulgaires pour lesquelles elle est venue à la consultation de l’hpital Broca. Le chancere avait passé inaperçu. En février 1910, elle entrait dans le service du D' Brocq pour plaques muqueuses hypertrqphiques. Notre malade avait donc présenté des accidents graves et surtout prolongés, suivant larègle habituelle mise en évidence par M. Ravaul.

Elle reste cinq mois à l'hôpital et y subit trois séries de pid'huile grise. On peut donc dire si le traitement fut tardif, il fut sérieusement suivi pendant les quelques mois qui précédèrent l’éclosion de la méningite. La malade quittait l'hôpital le 10 juillet’ après disparition complète de tout symptômes méningés.

La céphalée, bientôt très violente, s’accompagna en quelques jours de rachialgie ,vomissemetns, constipation opiniâtre. Ainsi se trouvait constitué le classique trépied méningitique que Miriel considère cependant comme rare dans la méningite syphilitique et’ le 14 novembre, la malade enirait à l'hôpital Broca, dans le service de notre maître M. Hudelo, salle Cullerier, lit n° 22.

On constate alors, outre les symptômes précédents, la raideur de la nuque et le signe de Kernig. Le pouls, régulier, bat à 62 par minutes; le thermomètre marque 3904 La malade est dans un état de torpeur demi-délirant.

Le signe d,Argyll fait défaut comme il est de règle, et les réflexes rotuliens et achilléens sont abolis, suivant la règle également habituelle. Ceux du membre supérieur sont conservés. Notons encore la raie méningitique et l'hyperesthésie généralisée. Pas de strabisme, mais de la mydriase, dailleurs peu intense. ;

Des plaques muqueuses érosives de la face intférieure de la langue et une chaîne ganglionnaire cervicale témoignent de l'infection syphilitique.

L'urine contient des traces d’albumine.

La ponction lombaire donne issue à un liquide limpide, mais en hypertension considérable, avec lymphocytose abondante (53 lymphocytes en moyenne par champ) et réaction de Wassermann positive. Elle soulage la malade qui reste cependant obnubilée et passe la nuit dans une insomnie complète.

Le lendemain, au cours de l'après-midi, M. Touraine pratique une injection intra-veineuse de « 606 » (40 centigramnes) ; elle n’est douloureuse ,ni sur le moment, ni dans la suite, mais la malade se plaint loujours de sa céphalée, qu'elle déclare même plus violente, et reste encore sans sommeil. Pouls : 60.

Le surlendemain, 16 novembre, l’état reste grave ; cependant les plaques muqueuses semblent se déterger et la céphalée disparaît rapidement dans l'après-midi ; la malade sort de sa torpeur. La température tombe de 39° 4 à 37° 6. Pouls : 56.

Le 17, la raideur de la nuque disparaît à son tour ; cependant les mouvements restent douloureux. Température, 37 degrés. Pouls, 68.

Le 18, la céphalée à réapparu la nuit pendant quelques sistent encore ainsi que le signe de Kernig ; les réflexes restent abolis.

Le 19, le signe de Kernig s’atténue considérablement. La première injection et l'abondance de la graisse sous-cutanée ayant rendu difficile une nouvelle injection intrveineuse, la malade reçoit 30 centigrammes de « 606 » dans la région lombaire. L'’injection, bien supportée sur le moment, détermine, les jours suivants, une réaction douloureuse, légère à la pression.

Le 20 novembre, le signe de Kernig a disparu. La malade va pour la première fois à la selle sans lavement, mais les réflexes rotuliens et achilléens restent abolis. De plus, la

lymphocytose rachildienne persistait, tandis que la réaction de Wassermann était devenue progressivement négative dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien. Cette disparition était, ‘il vrai, passagère ; la réaction redevient positive vers le 20 décembre, ce qui conduit à pratiquer à cette date une nouvelle injection intraveineuse de « 606 » (30 centigrammes) ; Elle fut suivie de céphalée pendant quelques heures et détermina les jours suivant une réaction locale assez vive. Les réflexes réapparurent, extrêmement faibles, il est vrai, et seulement constatables après une manœuvre de Jendrassik. La lymphocytose persista toujours, et la réaction de Wasermann, très faible le 24 décembre, redevient positive nettement le 29. La céphalée réapparaissait au début de février el s’exagérait au point de faire craindre une récidive grave, nous crûmes alors opportun de revenir au traitement non mercuriel.