CHAPITRE IV

Etats méningés d’origine indéterminé

Nous avons vu que l'apparition de syndromes méningés peut s’observer incidemment en clinique au cours des états infectieux les plus variés. Dans ces cas cé sont des manifestations de certaines infections bien déterminées. Plus intéressants sont les états méningés semblant apparaître pour leur propre compte, comme la manifestation prédominante d’un état infectieux d'origine indéterminée. « Devant des symptômes si nets, débutant brusquement, on pense d'emblée à une méningite cérébro-spinale : l'aspect du liquide céphalo-rachidien, l'absence de bactéries décelables à l'examen direct ou sur les cultures font ensuite hésiter le diagnostic entre méningite tuberculeuse et méningite syphilitique », jusqu'à ce que l’évolution vienne montrer que ni le bacille de Koch ni le tréponème de Schaudin ne sauraient être mis en cause.

Ce sont ces états méningés que Widal à signalé il y a quelques années et dont il résumait les connaissances au Congrès de médecine de 1910. Depuis les observa-

tions se sont multipliées et à Fheure actuelle elles sont assez nombreuses pour nous permettre d'en ue ser une rapide étude.

L'étiologie de ces états est restée jusqu'ici tout à fait énigmatique. Nous savons cependant aujourd'hui qu’ils peuvent affecter une allure épidémique.

Laubry, Foy et Parvu en ont rapporté à la Société

médicale des Hôpitaux (1910) une véritable petite épidémie. Peu après Rist et Roland, Widal, Lemierre, Cotoni el Knidberg, Guillain et Richet fils, Esbach, observaient à leur tour de petites épidémies, survenues pendant le même été 1910. Leurs mémoires à la Société médicale des hôpitaux provoquaient une intéressante discussion au sujet de leur étiologie. Mais de cette discussion ne jaillit point la lumière et aujourd'hui encore celte question reste pendante.

Pour les uns (Netter, Triboulet, Schreiber) ces états méningés ne seraient que des formes méningitiques de la polomyélite aiguë épidémique, et à l'appui de leur thèse, ces auteurs insistent :: 1° sur la connaissance des formes frustres méningitiques de la polomyélite : 2° sur ce que ces états méningés sont survenus au moment où il se produisait à Paris une recrudescence de la poliomyelite épidémique. Mais aucun de ces malades n’a présenté la moindre ébauche de paralysie, et dans les hôpitaux où de tels malades étaient en traitement on n'avait observé que des cas isolés et très rares de poliomyelite dont le plus récent remontait à quatre ans (Widal).

Etaient-ce des cas de méningite cérébro-spinale abortive ? Widal à fait pratiquer par Schneider chez deux malades, la précipito-réaction de Vincent et Belot et la recherche du méningocoque dans le rhino-pharynx : ces examens ont été négatifs de même que l'agglutination du méningocoque tentée avec le sérum de l'un des malades (examen fait par Schnieder). Dans deux autres cas le mucus nasal fut ensemencé sans résultat. De même dans les cas de Laubry, Foy et Parvu, Rist et Roland, il ne s'agir de méningite cérébro-spinale à méningocoques.

Pour d’autres auteurs, avec Léon Bernard et Debré, ces états méningés relèveraient de la tuberculose. Certes certains états méningés, le verront, qui ont guéri, et dont l'étiologie paraissait hypothétique, peuvent être

— 1951 — | rattachés à la tuberculose. Il ne faut pas cependant se hâter de généraliser. Tous les états indéterminés ne sont pas nécessairement tuberculeux.

La syphilis ne saurait non plus être mise en cause. Nombreuses sont les observations où la séroréaction de Wassermann a été faite et est restée négative. D'ailleurs les accidents méningés aigus présentés par ces malades semblent être le fait d’une infection autre que la syphilis. La brusquerie, les caractères particuliers du début, l'existence fréquente de l'herpès labial, l'apparition possible d’un ictère passager avec décoloration des matières fécales, la guérison rapide sans traitement spécilique nous permettent d'éliminer le plus souvent ce diagnostic. een ER NON

Le début est celui d’une infection à invasion brusque. En pleine santé, le malade est pris de frisson, de céphalalgie, de courbatures et de vomissements. Bien vite un syndrome méningitique, souvent complet, attire l’attention : Il est constitué par de la céphalagie, de la raideur de la nuque, le signe de Kernig. Parfois se surajoute de la prostration, de la photophobie, de l’irrégularité de la respiration, de la bradycardie. |

Accompagnant ces Symptômes nerveux, on note une. grave atteinte de l’état général : Température élevée, oscillant entre 39 et 40, tuméfaction de la rate, herpès

labial- late

On a donc bien des raisons, comme on le voit, de penser à la méningite cérébro-spinale. Mais en même temps que cette aggravation de l’état génuéral, en même temps que la localisation méningée de l'infection, des symptômes de localisations secondaires peuvent s’observer. C'est ainsi que certains malades font de la bronchite (Widal), de la congestion pulmonaire (W.), de l’ictère avec cholurie et décoloration des matières fécales.

Tel est le tableau clinique que l’on observe en général.

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LT to

On voit qu'il ne se différencie guère de celui d'une méningite cérébro-spinale banale et l'on s'explique comment parfois certains médecins se sont crus autorisés à instituer un traitement antiméningococcique.

Nous n'analyserons pas davantage ces divers symp-

tômes.

Disons seulement qu'ils se retrouvent dans les méningites banales, et que tous les symptômes des méningites peuvent s’observer aussi dans les états méningés :; au point de vue clinique il est donc à peu près impossible de les différencier d'une méningite.

Cependant, parmi ces états méningés, il nous semble que l’on peut distinguer plusieurs groupes.

Les uns, les plus fréquents, revêtent le masque de la méningite Ccérébro-spinale et c'est le plus souvent avec ce diagnostic que les malades sont envoyés à Fhôpital. IS se ressemblent en effet, comme nous l'avons vu, par plus d'un point. Même début brutal, même fableau clinique de maladie infectieuse grave, avant déterminé par sa localisation sur les méninges, le syndrome méningé. Ces faits relèvent certainement d'une maladie qui ne dure pas et qui ne fait qu'effleurer le système nerveux, en touchant les méninges ; la fièvre tombe en général, après trois ou quatre jours, et les symptômes méningés disparaissent rapidement ». Il s’agit là done d’une infeclion atténuée. Mais, de ce fait, ne découle pas nétces= sairement que cette infection soit la méningite cérébrospinale épidémique, ou la poliomyelite épidémique com me le voudraient certains auteurs avec Netler. Les observations de Widal et de ses élèves nous paraissent concluantes à ce point de vue. Des minutieuses recherches de laboratoire faites par ces auteurs, on peut conclure que ni l’une ni l’autre de ces maladies ne sont en cause. Leur étiologie resté problématique : ee sont des états méningés d'origine : indéterminée. Gelte dénomination

permet « de ne rien préjuger de leur pathogénie, ni de la nature des lésions méningées ou sous-méningées qui les commandent ».

OBSERVATIONS

VIDAL, LEMIERRE, CoTonI ET KINDBERG, Soc. Méd. dés Hôp. 28 octobre 1910.

V... dix-neuf ans, souffleur de verre, entre le 28 juillet 1910 à l'hôpital Cochin, avec le diagnostique de méningite cérébro-spinale.

. Rien à noter dans ses antécédents héréditaires.

Le 18 juillet, il a eu du coryza avec picotement pharyngien et écoulement de mucus.

Le lundi, 2 juillet, il se lève comme de coutume, à 7 heures du matin, mais aussitôt, il est pris de céphalée intense, de frissons qui vont durer toute la matinée, de tremblement. Pas de point de côté. Il part méanmoins à son usine et peut travailler jusqu'à midi. Mais la céphalée persiste et l’oblige à rentrer chez lui et à s’aliter.

Le lendemain, il reste au lit et consulte un médecin.

Le 27, il vomit une purge qu'on lui prescrit. Pas d'autre vomissement. La céphalée demeure aussi intense.

Le 28, le médecin qui le revit dans la matinée, l’adresse d'urgence à l'hôpital avec le diagnostic de méningite cérébro-spinale.

On l’examine aussitôt ; ce malade n'est pas couché en chien de fusil, mais étendu sur le dos et gémissant continuellement ; ce qui frappe avant tout, c’est la céphalée.

La respiration est irrégulière, courte, suspirieuse avec des pauses assez prolongées.

La raideur de la nuque est très marquée. Le signe de Kernig se manifeste spontanément, Le ventre est rétracté, douloureux, il y a de la défense musculaire. Le phénomène de la raie méningitique est posilif.

Les réflexes tendineux ef cutanés existent normaux des deux côtés, aussi bien aux membres inférieurs qu'aux supérieurs. L'examen de l'œil montre un myosis très marqué, la pupille est presque punctiforme mais réagit à la lumière et à la distance.

Sur les lèvres, on note de nombreuses vésicules d’herpès, confluentes au -niveau de la commissure gauche.

La langue est sèche et rôtie. Il existe une constipation opiniâtre à

La matité du foie est normale. la matité verticale de la rate atteint 10 centimètres sur la ligne axillaire.

L'examen du cœur ne montre rien d'anormal ; le pouls est à 84 régulier ; la tension artérielle est à 13 à l’oscillomètre de Pachon.

Aux poumons, on entend quelques sibillances. Les urines, assez rares, louches, ne contiennent ni sucre ni albumine. pas de cylindres, quelques rares éléments isolés.

Le ?9 juillet, la céphalée, calmée momentanément, par une ponction lombaire faite la veille, est reparue aussi intense. L'état général est resté le mée. La température du matin est de 38° 5 ; le pouls à 100.

Le pharynx est rouge, désséché avec du muco-pus. La La matité de la rate a encore augmenté et dépasse douze centimètres. Le signe de Kernig n’est plus qu'ébauché, la raideur de la nuque à presque disparu, mais les réflexes tendineux sont très diminués. Il n'y pas de signe de Babinski ; le signe du fascia lata est positif.

Le soir, la température atteint 40° 8, le pouls est à 102. II existe de la photophobie très marquée.

Le 30 juillet. — La céphalée a diminué d'intensité, la température est à 38° 2 le matin, le pouls à 80, la tension artérielle à 14:15. |

Les réflexes sont presque complètement abolis ; le signe de Kernig n'existe plus.

La constipation persite ; la langue est un peu plus humide.

Le 81 juillel et le 1 août. — L'état reste le même,

Le 2 août. — La température tombe de 38° 9 à 37 : le pouls est à 70 ; l’état, général est meilleur ; les réflexes tendineux sont redevenus normaux ; il n’y a plus de photophobie, ni de myosis, ni de douleur à la pression des globes oculaires. L'herpès labial est cicatrisé. La langue sèche, rouge, apparait comme desquamée. Le pharynx est revêlu de mucosités desséchées. L'abdomen est encore un peu rétracté, la matité splénique n’est plus‘que de quatre centimètres, La respiration est redevenue régulière.

Le 3 août. — La céphalée ne reparait plus guère que lorsque le malade essaie de se soulever sur son lit : on est frappé de l’amaïgrissement extrême qu'il présente.

loire

Le 4 août. — La fièvre a complètement disparu ; le taux des urines atteint un litre.

À partir de ce jour, le malade voit son état s'éméliorer rapidement. Du 4 au 7 août on a assisté à sa crise polyuque, le taux des urines atteignant 3 litres.

Le malade sort guéri de l'hôpital le 15 août. Examen du Laboratoire

Ponctions lombaires. — Première ponction lombaire, le 28 juillet, dès l'entrée du malade ; liquide hypertendu, en jet, clair, dont on recueille rapidement 25 centimètres cubes. L’albumine est assez abondante. Pas de sucre. L'examen microscopique n’y décèle ni cellule, ni microbes.

Deuxième ponction le 29 juillet au matin. Le liquide retiré présente les mêmes caractères. 15 centimètres cubes ont été inoculés à deux cobayes ; ceux-ci son sacrifiés le 14 octobre, leur autopsie est complètement négative.

Troisième ponction le 29 au soir : liquide moins hypertendu où l’examen cytologique montre de nombreux moncnucléaires. Le liquide est ensemencé sur bouillon, gélose, gélose-ascite, milieu de Bordet ; tous les tubes sont restés stériles.

Quatrième ponction le 30. Même mononucléose, un peu moins marquée. Le liquide, ensemencé sur gélose au sang, se montre encore stérile.

Hémoculture. — Pratiquée le 29,20 centimètres cubes de sang ont été ensemencés dans 500 centimètres cubes d’eau peptonée. L'hémoculture est restée négative.

Le 29 juillet. — Ensemencement du mucus nasopharyngien sur gélose-ascite coulée en boîtes de Pétri. Il ne s’est développé que des colonie de staphylocoques. L'examen du frottis du mucus a donné les mêmes résultats.

La précipito-réaction de Vincent et Belot est négative.

1°. — Ensemencement du mucus nasopharyngien, n’a montré aucune colonie de méningocoques.

2°. — La précipito-réaction du professeur Vincent s’est

montrée négative.

D..., trente-deux ans, coupeurs de cuirs, entre ,le 31 juillet 1910, à l'hôpital Cochin, envoyé avec le diagnostic de méningite cérébro-spinale.

Peu de chose à noter dans les antécédents héréditaires et personnels en ‘dehors d’une fièvre typhoïde il y a dix ans. Ses deux enfants ont eu la coqueluche dans le mois qui vient de s’Coouler.

Le 29 juillet — Pendant le travail, le malade est pris brusquement de frissons, de céphalée violente, de courbature. Il était à cette époque en parfaite santé et ne présentait en particulier ni coryza ni pharyngite. Les frissons durent le 29 et le 80, intenses et généralisés. La température dépasse 40 degrès et aurait atteint 41° 7, le 29. La céphalée d'abord frontale, s'étend latéralement, gagnant enfin la région occipale, et devient absolument intolérable ; la contracture de la nuque et la rachialgie très marquées immobilisent le malade au lit. Notons l'absence de tout phénomène pulmonaire (toux, point de côté), de tout phénomène digestif (vomissement, diarrhée, constipation). |

Le 31 juillet au soir, à son entrée, la température est de 39 degrès, le pouls à 80. On trouve un malade étendu sur le das, dans un état de prostation profonde. Il se plaint d’une céphalée continue, en casque, en étaut. Les mouvements provoquent des paroxysmes douloureux qui lui arrachent des cris. Il existe de la photophobie, de la douleur à la pression des globes oculaires. On constate de la raideur de la nuque, un signe de Kernig manifeste : les réflexes tendineux sont normaux aux membres supérieurs et inférieur ; le signe de Babinski est négatif. Il n’y pas de trouble de la sensibilité ; les pupilles réagissent bien à la lumière.

La langue est humide, très saburrale ; la muqueuse bucco-pharyngée est rouge ,sans exsudat. L'abdomen est souple, ni distendu, ni retracté, ni sensible à la palpation. Pas de constipation. Les matités hépatique et splénique sont normales.

La langue est humide.

Le cœur, régulier, bat à 80, ses bruits sont bien frappés. La tension artérielle est à 13 à l'oscillomètre de Pachon. L'examen des poumons ne décèle rien d’anormal. La quantité des urines est de 1.500 grammes ; elles sont un peu lroubles, hautes en couleur, et ne contiennent ni sucre ni albumine ; la diazo-réaction est négative.

* Le 2? août. — La température tombe de 39 degrés à 3708, le pouls est à 70. Êe malade a émis 2-litres d’urines claires.

L'état général est meilleur, la cénhalée el les phénomènes méningés sont moins accentués.

3 août. — Même état.

Le 4 août. — La céphalée en casque étendue à la région occipitale et à la nuque, coupée de paroxysmes, à disparu. La quantité des urines est tombée à un litre, la diazo-réation reste négative.

Le 5 août. — Le malade est très abattu et se plaint toujours d'une céphalée aussi intense. Il a présenté un vomissement alimentaire précédé de nausées. La nuqueuse du pharyvnx est très congestionnée, la langue est humide ; il y à de la dysphagie.

Le 6 et le 7 août. — Des vomissements alimentaires se reproduisent survenant une heure après l’ingestion du lait. Le taux des urines tombe au-dessous d'un litre, Le malade est toujours très prostré.

Apartir du 8 — L'amélioration est progressive ; on assiste à une crise polyurique, la céphalée disparaît. L'amaigrissement considérable du malade est chose frappante.

Le 9 août. — Il commence à s'alimenter, pour reprendre le 11 le régime normal et sortir guéri le 15 août.

D'autres observations ont été publiées par ces auteurs, elles sont calquées sur les précédentes noës nous contenterons de les citer pour ne pas allonger outre mesure notre mémoire. — Elles ont été observées à la même époque, constituant une petite épidémie.

Tous récemment d'autres auteurs ont publié des observations analogues !

ETAT MÉNINGÉ AVEC HYPERTENSION CONSIDÉRABLE DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN. GUÉRISON RAPIDE PAR LA PONCTION LOMBAIRE., — CAUSSADE ET LOWE,

Soc. Med. des Hôp. 19 Janvier 1912

Les auteurs rapportent 3 cas d'états méningés, avec liquide céphalo-rachidien clair, hypertendu à l'excès. — La rétrocession rapide des symptômes coïncida avec une ponction lombaire copieuse.

SYNDROME MÉNINGÉ AU COURS D'UN ÉTAT INFECTIEUX. — GRENET Soc. Méd. des: Hôp. 26 Janvier 1912.

Hypertension légère, pas de lymphotytose, pas d’albumine.

Parmi ces états méningés simulant la méningite cérébro-spinale, il en est certains qui, en même temps qu'une atteinte légère des centres nerveux, déterminent une altération du foie se traduisant par un syndrome d'ictère infectieux.

Ce sont ces cas que Georges Guillain et Richet fils ont récemment signalé à la Société médicale des Hôpitaux.

Ces auteurs en ont observé quatre cas, à peu près à la même époque, avec les mêmes caractères cliniques et évolutifs. « Cette affection fébrile se caractérise spécialement par de l’ictère et un syndrome méningé : elle ne rentre dans le cadre nosologique classique ni des maladies des méninges, ni des maladies du foie ». (Guillain et Richet.)

À ces quatre observations de Guillain et Richet, nous ) q 1 pouvons ajouter une observation de Laubry et Parvu et deux de Widal, Lemierre, Cotoni et Kindberg.

Toutes appartiennent à une maladie infectieuse spéciale dont l'agent n’est pas connu (hémoculture négative dans tous les cas). « Cette infection, qui parait être une septicémie peut léser le cœur, les reins, les capsules surrénales, mais elle paraît déterminer avec élection des troubles du foie et des méninges, troubles en apparence graves, qui cependant guérissent complètement. » (Guillain et Richet.)

OBSERVATION GUILLAIN ET RICHET. Soc. Méd. des Hôp. 3 novembre 1910. X. — Le 24 août 1910, entre à l'hôpital, un homme de

vingt-quatre ans, mouleur sur cuivre, envoyé avec le diagnostic de méningite cérébro-spinale. L’affection avait débuté

brusquement, trois jours auparavant par des frissons et de la céphalée frontale,

Le 25 août au matin, la température, qui, la veille au soir, était de 39° 6,imarquait 37° 9 ; le pouls était rapide, la tension artérielle marquait 8 avec l'oscillomètre du D' Pachon ; à l’auscultation du cœur, on percevait de l’embryocardie. Il existait quelques vésicules d'herpès labial ; la langue était saburrale, le fond de la gorge légèrement rouge ; la rate élai taugmentée de volume, il n° y avait pas de diarrhée.

Abstraction faite de la céphalée très violente, on ne cons- {atail pas d'autres signes cliniques de réaction méningée.

Le lendemain 26 août, température à 40 degrès, albumine dans les urines et ictère. Ictère typique par rétention avec décoloration des matières fécales, cholémie et cholurie ; le foie est légèrement douloureux mais non augmenté de volume.

La ponction lombaire montra l'hypertension du liquide

céphalo-rachidien qui n'était pas purulent, une augmentation de la quantité d’albumine et une réaction Iymphocytaire intense avec 2 ou 3 p. 100 de polynucléaires. : L'état méningé clinique n'était caractérisé que par dé la céphalée et de la paresse des réactions pupillaires ; les réflexes rotuliens étaient abolis, les réflexes achilléens conservés.

Les séro-diagnostics avec bacille d'Eberth, les bacilles paratyphiques À et B. le bacille de Gaertner et le bacille d’Aertryck furent négatifs.

L'hémoculture aérobie et anaérobie fut négative.

Dans le liquide céphalo-rachidien, ni par coloration du culot de centrifugation, ni par ensemencements en milieux aérobies en anaérobies, ni par inoculation on ne peut déceler de microbes.

L'ictère rétrocéda au bout de quelques jours, les matières se récolorèrent, la température s’abaissa progressivement. Le 10 Septembre ,les réflexes rotuliens furent de nouveau perceptibles. La céphalée persista après la chute de la température.

Vers le 10 septembre il y eut une petite rechute avec. fièvre légère, céphalée très violente, hypertension du liquide céphalo-rachidien dont la Ilymphocytose ttait très marquée. Cette lymphocytase persistait encore le 24 septembre.

: Le malade sortit guéri le 3 octobre.

Un autre ouvrier de l'atelier où travaillait ce malade avait été conduit quelques jours auparavant à l’hôpital Cochin, dans le service de M. Widal : M. Lemierre avait constaté une réaction méningée à laquelle avait succédé un ictère.

Le 11 septembre, entre à l'hôpital Cochin au lit n°5 de la salle Strauss un jeune homme de dix-neuf ans, chiffonnier de son état. En pleine santé, il avait été pris brusquement, le 5 septembre, de douleurs lombaires avec frissons. Le 5 et le 6 septembre, il reste couché chez lui très prostré, il eut un vomissement, des épistaxis et une céphalée violente. Le 7, il présenta de la raideur de la nuque ; le 9, l’intensité de la céphalée augmenta et apparut l'ictère ; il entra alors à l'hôpital.

On constatait un ictère typique par rétention avec décoloration des matières fécales, cholémie et cholurie ; le foie élait légèrement douloureux à la pression, la rate était norimale. Grande prostration, langue sale, pas de vomissements, pas de diarrhée ni de constipation, pas de taches rosées, température à 38 degrés ; pouls à 80, tension artérielle à 10.

I existait une céphalée violente, de la raideur de la nuque, une de Kernig ; les réactions pupillaires étaient paresseuse, on constatait un léger nystagmus ; les réflexes rotulielns étaient très faibles, on déterminait facilement une raie cutanée vaso-motrice.

Les urines contenaient de l’albumine.

Le 14 septembre l'ictère persista avec décoloration des matières ; le signe de Kernig avait disparu et l'ictère diminuait les réflexes rotuliens furent de nouveau perceptibles quelques jours plus tard, et le malade sortit guéri le 30 septembre.

Une ponction lombaire faite le 14 septembre fut difficile, car le liquide céphalo-rachidien était visqueux et ne coulait qu'à grosse gouttes épaisses ; ce liquide était jaunâtre et, abondonné à lui-même, avait une tendance à se coaguler, Il existait une réaction méningée très nette mixte à polynucléaires et lymphocytes (1 polynucléaire pour 5 1ymphocytoses). Une autre ponction lornbaire pratiquée le 23 septembre montra que l'écoulement du liquide céphalo-rachidien était encore difficile, la réaction était alors surtout

AA

lymphocytaire. Aucun microbe ne fut décelable ni par la coloration directe ni, par ensemencement, ni par inoculation. Parmi ces inoculations négatives, nous signalercns qu'un demi-centimètre cube de ce liquide céphalo-rachidien fut inoculé sous la dure-mère d’un singe Macacus Cyncmologus.

L'hémoculture aérobie et anaérobie fut négative. On constata une leucocytose sanguine légère (23.600 globules blancs) à polynucléaires neutrophiles (73,5 p. 100). les sér« Giagnostics avec le bacille d'Eberth, les bacilles paratyphiques À et B, le bacille de Gaertner et le bacille d’Aertrick furent négatifs.

LauBry ET Foy, Soc Méd. des Hôp. 21 octobre 1910.

Le nommé R.. Charles, seize ans, sculpteur, entre le 21 octobre 1909, pour une céphalée extrêmement violente, apparue trois jours auparavant. Depuis lors, insomnie complète, inappétence, constipation opiniâtre, mais jamais de vomissements.

Antécédents : Rien à noter si ce n’est une fièvre typhoïde phoïde à l’âge de dix ans. Parents bien portants.

Etat actuel : Petit malade en état de demi-torpeur, couché en chien de fusil, céphalée intense.

La raideur de la nuque est très nette, mais il n’y a pas d'autres contractures ou de mouvements convulsifs. Le signe de Kernig, aux membres inférieurs est manifeste. Pas de signe de Babinski, mais une légère exagération des réflexes rotuliens.

La langue est sale. Il n’y a pas de vomissements.

La température est de 38° 8, le soir 38° 5 le matin ; le pouls rapide à 104,

En présence de cet ensemble, on porte le diagnostic de méningite aiguë.

22 octobre. — La céphalée a diminué.

23 octobre. — L'état général est sensiblement meilleur ;

le malade a pu reposer dans la nuit. À son réveil, il ne conserve qu'une lourdeur de tête et ne présente objectivement qu'une ébauche de Kernig.

Du 23 au 28 octobre. — Amélioration progressive sans incidents. Le malade entre én convalescence, et à sa sortie, le 5 novembre, il n'offre plus de trace de ces phénomènes méningés (disparition du Kernig).

Lel.. vingt-sept ans, teinturier, entre le 17 mars 1910, dans le service du Dr Vaquez, à l'hôpital Saint-Antoine, pour malaise général, courbature et inappétence vomissements,. phénomènes môrbides apparus depuis le 12 mars, c'est-à-dire cinq jours auparavant.

À l'examen. — Malade assez abattu, se plaignant beaucoup de sa tête, tournant le dos à la lumière, dans une attitude demi-fléchie. La céphalée s’est cependant un peu calmée depuis deux jours, c’est-à-dire depuis une ponction faite en ville. De temps en temps surviennent cependant des exacerbations qui arrachent des cris.

On est également frappé à l'examen par une teinte subictérique de la face avec subictère des conjonctives, des muqueuses, de la face inférieure de la langue et de tous les téguments, mais assez léger pour que l'entourage ne l'ait pas primitivement remarqué.

L'appétit est nul, la langue chargée, blanche, épaisse, porcelainée, la constipation opiniàtre. Foie déborde les fausses côtes ; indolore. Râte perceptible.

En faisant asseoir le malade sur le lit on note une ébauche de Kérnig. Les deux réflexes rotuliens sont exagérés. Pas de signe de Babinski. Raideur de la nuque marquée.

La température est de 37 degrès. Le pouls normal, bien frappé, bat 70:

Les urine sont rares, foncées renferment des pigments biliâires.

En présence de ce syndrome on a moins l'impression d'une ménigite que celui d’un embarras gastro-intestinal intense, d'une véritable intoxication compliquée d'ictère et donnant lieu à quelques troubles méningés.

18 mars. — La céphalée a considérablement diminuée et le malade pu dormir une partie de la nuit, mais il persiste une ébauche du signe de Kernig et la raideur de la nuque.

20 mars. — Persistance de l’amélioration.

82 mars. — Le signe de Kernig n existe plus. Il y a encore unel légère raideur de la nuque.

La langue est toujours saburrale, s

, 8. mars. — Les signes méningés n'existent plus, mais on constate une nouvelle poussée d'ictère, sans fièvre avec coloration très nette des conjonctives et des téguments.

Les urines sont foncées et renferment des pigments biliaires.

Les selles sont colorées.

Pas de fièvre, état général excellent.

31 mars. — Atténualion très nette de l'ictère ; urines claires, abondantes sans pigments biliaires. Excellent état général. Le malade sort dans les premiers jours d'avril.

Examen du Laboratoire

Obs. 1. — Première ponction lombaire (21 octobre). — Le liquide est hypertendu, s'écoule en jet. Il est louche, opalescent et renferme ume notable quantité d’albumine, sans sucre. Après centrifugation, il laisse déposer un culot très appréciable.

Examen cytologique. — Ce culot est exclusivement formé de polynucléaires. Les éléments cellulaires, quoique pressés les uns contr les autres, sont dans un élat d'intégrité parfaite.

Examen bactériologique. — L'examen direct ne permet pas de déceler la présence de microbes. Les cultures faites sur bouillon, gélose et gélose au sang sont négatives ainsi que les inoculations à la souris et au cobaye.

Obs. II. — Examen du liquide céphalo-rachidien, — Première ponction lombaire (17 mars). Liquide clair teinté en jaune clair, s’écoulant en jet, laissant déposer à la centrifugation un culot très appréciable, Trace d'albumine.

Examen cylologique. — Prédominance des polynucléaires dont on compte une moyenne de 50 à 60 par champ de microscope. Quelques lymphocytes et mononucléaires en état de complète désintégration.

La plupart des éléments sont en voie de désintégration ; le protoplasme vacuolaire, en se colorant mal,, a disparu presque en totalité, laissant le noyau presque isolé. Celui-ci ordinairement très distinct et prenant bien l’hématéine, est par d’autres endroits peu coloré en voie de pycnose.

Examen bactériologique. — Ni à l'examen direct, ni dans les cultures, faites sur bouillon, gélose et gélose au sang, on ne décèle la présence d'aucun microbe. Les inoculations

à l'hôpital Cochin, avec le diagnostic de méningite cérébrospinale,

AE

Ces observations nous montrent chez plusieurs malades la même symptomatologie.

Après un début brusque, se distinguant du début des maladies infectieuses en général, par l'intensité de la céphalée et de la rachialgie (obs. de Guillain et Richet surtout) survient la période d'état au cours de laquelle trois syndromes vont être nettement caractérisés.

1° Un symdrome méningé, dominant la scène et rappelant de tous points la méningite cérébro-spinale (céphalée, Kœrnig, raideur de là nuque, raie méningitique, vomissements). — Un point est cependant à signaler Chez la plupart des malades on remarque de la diminution ou de l'abolition des réflexes, mais jamais de paralysies.

2° Un syndrome d'ictère infectieux. Il est mtense avec décoloration des matières fécales, cholémie marquée et cholurie. « Get ictère, sans doute hématogène, ne fut pas un ictère hémolytique, mais un ictère par rétention ou plutôt avec rétention; il S’accompagna chez plusieurs de nos malades d’une exagération très manifeste de la fonction uropoiétique {jusqu'à 57 grammes d'urée en vingt-quatre heures). » (Observations de Guillain et Richet). — Cet ictère ne dure que quelques jours et disparaît rapidement.

3° Un syndrome d'injection générale. Caractérisé par de l'hypertermie un état typhique, une leucocytose polynucléaire (Guillain et Richet) de l'albuminurie, des troubles cardiaques, de l’hypotension artérielle.

Comme on le voit, il ne s’agit pas de méningite cérébro-spinale à méningocoques (absence de méningocoque dans ces examens directs, dans les cultures, dans inoculations (dans toutes les. observations), Ensemencement du mucus naso-phanynqui négatif dans un des cas de Widal, Lemierre, Cotoni et Kindberg)., — Dans la maladie

de Heine-Médin l’ictère n’a jamais été signalé. Il ne s’est donc pas agi de poliomyélites dans ces cas où l'ictère était un des syptômes dominants.

Il ne Saurait s'agir de syphilis (Wassermann négatif) ni de tuberculose (sujets jeunes, sans antécédents bacillaires).

A côté de ces cas où le tableau clinique fait penser à la méningite cérébro-spinale, il en-est d’autres qui par leurs caractères cliniques et évolutifs rappellent plutôt la méningite tuberculeuse.

OBSERVATION

TROISIER ET BRULÉ. — Avancement des sciences, XXX VI® Session, Reims 1% au 6 Août 1907.

Sur un cas de guérison rapide de méningite aiguë a formule lymphocytaire. —

Jeune homme vigoureux et plein de santé, ne présentant aucun antécédent morbide. Les accidents méningés éclatèrent, simulant laméningile tuberculeuse . — La ponction lombaire révêle une lymphocytose exclusive. — Il a éé impossible de déceler aucun germe dans le liquide céphalo-rachidien. — Les symplômes s’atténuèrent rapidement et la guérison était complète au bout d’une huitaine de jours. À ce moment la lymphocytose avait disparu. La guérison s’est maintenue sans séquelles.

Chez un malade, dit Rist, « l’ensemble au tableau clinique et la Ilymphocytose du liquide céphalo-rachidien plaidaient si nettement en apparence en faveur du diagnostic de méningite tuberculeuse, que nous voulûmes tenter, à titre d'essai, la Sérothérapie infrarachidienne au moyen du sérum de Marmorek ». L'enfant reçut, chaque jour, pendant cinq jours consécutifs, 15 cc de sérum en injections intrarachidiennes et dix centimètres cubes sous la peau. Ces injections furent très bien supportées et l’atténuation des symptômes méningés coïncida avec leur emploi. « Il eut été bien imprudent néanmoins de tirer de cette circonstance’la conclusion post hoc. ergo