III. — Eventration post-opératoire

L'éventration post-opératoire est une affection caractérisée par l'issue des viscères à lravers le plan aponévrotique de la paroi au niveau d’une cicatrice consécutive à une intervention chirurgicale. Pour une cause quelconque une laparotomie a été pratiquée ; l’opération terminée, la paroi a été refermée. La ligne de sutare parait bien établie, le malade se lève, toute complication semble écartée, et, sous l'influence d’un effort, souvent spontanément, une tumeur apparaît sur la ligne de suture. La cicatrice cutanée se maintient, ce sont les feuillets aponévrotiques quise sont désunis.

L'incision a été invoquée comme cause d’éventration. On a remarqué qu'elle se produisait plus facilement lorsque l’incision était plus rapprochée du pubis que du sternum, et on l’a expliquée par le voisinage de la vessie et la destruction des pyramidaux : les changements de volume constants de cet organe s’opposeraient à la consolidation des sutures, et la destruction des pyramidaux supprimerait une force très importante. Nous ne croyons pas que cette hypothèse ait grande valeur, et nous n'attachons guère plus d'importance à la longueur de l’incision.

Il n’est pas rare de voir des éventrations se produire alors que l'incision ne mesurait que quelques centimètres, tandis qu'elle ne se produit pas avec des ouvertures allant presque du

-sternum au pubis.

Nous reconnaissons plus volontiers comme causes fréquentes d’éventration des procédés spéciaux nécessités par certaines opérations ; nous voulons parler de la marsupialisation et de la fixation d’un pédicule dans la plaie superficielle. Il est aisé de comprendre qu'un moignon interposé entre les feuillets

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aponévrotiques empêche les sutures dese consolider et que, par suite de rétraction de ce pédicule, il se produise, plus tard, une ouverture laissant échapper l'intestin ; la marsupialisation peut entrainer le même résultat en laissant subsister pendant . un temps plus ou moins long une solution de continuité de tous les plans et en leur interposant une membrane étrangère, une paroi kystique.

L'éventration post-opératoire a le plus souvent pour point de départ le défaut de réunion par première intention et la suppuration de la ligne des sutures.

Certains chirurgiens américains avaient proposé, dans la cure radicale des hernies, de laisser suppurer la plaie et prétendaient obtenir ainsi une cicatrice plus résistante. Cette pratique, qui a eu d’ailleurs très peu de partisans, est inadmissible. s | On peut, d’après Royer, dans la consolidation d’une eicatrice, considérer trois phases : l’oblitération mécanique qui s'obtient par la force des fils que place le chirurgien ; l’oblitération temporaire, phase. pendant laquelle les tissus se soudent les uns aux autres ; et enfin l’oblitération définitive qui est obtenue lorsque les tissus sont soudés et ne peuvent plus s'écarter.

Si on laisse établir la suppuration, on prolonge la phase d’oblitération temporaire ; les fils ne présentent pas assez de résistance pour s'opposer seuls pendant longtemps à la force des viscères, les tissus en pleine suppuration se laisseront de leur côlé distendre et séparer avant que l’oblitéralion soit devenue définitive.

La suppuration peut s'établir contre la volonté du chirurgien, el la cause peut en être, soit aux fils insuffisamment stérilisés, soit aux instruments, soit enfin à un pansement mal fait permettant au malade d'atteindre la plaie et de l'infecter.

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Certaines causes prédisposent à l'éventration post-opératoire et hâtent son apparition.

L'état antérieur de la paroi n’est pas sans importance : une paroi distendue par un kyste ou par des grossesses répétées, couverte de vergetures, résistera moins bien qu'une paroi indemne.

Il arrive enfin souvent que la cause accusée par le malade est un effort, produit sous l'influence de la toux ou de violents vomissements, que ces phénomènes se produisent immédiatement après l'opération ou qu'ils surviennent longtemps plus tard.

Il serait difficile de décrire d’une manière précise les lésions et les symptôme de l'éventration post-opératoire.

Les lésions diffèrent avec le-genre d’opération qui les à produites et avec la manière dont s’est effectuée l’éventration. Lei on n’a plus affaire à un écartement régulier des muscles et à un état de distension de la ligne blanche. Le chirurgien trouve au milieu detissu cicatriciel un ou plusieurs points amineis. 1l lui est souvent impossible de distinguer l’aponévrose de la séreuse. La couche musculaire elle-même est modifiée dans sa disposilion, sa couleur, son volume ; elle fait parfois complètement défaut, et l’ensemble est remplacé par du tissu fibreux. Toutes les parties de la paroi abdominale ont parfois subi une rétraction, une atrophie qu'il est assez difficile d'expliquer. Serait-elle produite par le repos prolongé imposé à la suite de l’opération ? Serait-elle due, pour les muscles, à un processus particulier qui se produirait sous l'influence de la section de leurs tendons représentés ici par la ligne blanche ?

Cette atrophie des tissus de la paroi est un des symptômes . dominants de l’éventration post-opératoire. On sent cette faiblesse de la paroi s’accuser de plus en plus, ethientôt on voit se montrer une tumeur irrégulière qui présente, comme dans

299 = l’éventration primitive, des gargouillements faciles à provoquer et de la sonorité exagérée.

. Tous les symptômes fonctionnels que nous avons décrits, à propos de l’éventration véritable, trouvent ici leur place. Mais ils sont moins accusés, la marche de l'affection étant beaucoup plus lente et plus facile à retarder par des soms appropriés. :

Le diagnostie de l’éventration post-opératoire est facile et repose sur l'apparition, au miveau d'une cicatrice de laparatomie, d’une tumeur présentanttousles caractères d’une hernie.