INCISIONS ABDOMINALES

On distingue ordinairement les incisions médianes, les incisions latérales et celles de la région lombaire.

Incisions médianes

Elles se font sur la ligne blanche, au-dessus où dessous de l’ombilic et sont le plus souvent longitudinales.

Avantages.— Cest l’incision la plus commode, celle quipermet de pénétrer dans la cavitéabdominale avec le plus de rapidité; elle peut se faire presque à blanc car les vaisseaux qui parcoureut la ligne blanche sont petits et peu uombreux. C’est celle qui donne le plus de jour et permet d'examiner l'abdomen des deux cotés.De plas,au point de vue de la section des nerfs elle est inoffensive car 1l n'existe pas sur la ligne médiane d’anastomoses.

Inconvénients. — (Certains chirurgiens trouvent le tissu peu vasculaire et fibreux de la ligne blanche comme peu propre à fournir une bonne cicatrice et lui préfèrent certaines incisions latérales. Plus la section médiane sera longue, moins la cicatrice sera solide. Plus elle est inférieure, plus elle expose aux éventrations post-opé-

ratoires, car C’est justement à cet endroit que porte le maximum de tension dans l'effort.

D’autres explications ont été données par les auteurs.

Fasola invoque les monvements de la vessie, Glénard,

- là destruction des pyramidaux.

Pour les incisions faites très bas sur la ligne blanche, celle de la taille hypogastrique longitudinale par exemple, l’opérateur doit prendre soin de bien passer entre les pyramidaux, la section en travers d’un de ces petits muscles pouvant déterminer l’atrophie de la partie interne et par suite, la formation d’un point faible donton devine les conséquences.

Les incisions au-dessus de l’ombilic ont aussi leurs inconvénients. À ce niveau le tissu adipeux sous-péri-

tonéal étant moins développé qu'aux régions inférieures de l’abdomen, il est souvent impossible de faire trois plans de suture et souvent on réunit ensemble le péritoine et l’aponévrose.

Emploi. — Elle est surtout recommandée dans les laparotomies d'urgence. Elle s’emploie en outre dans d’autres cas, lorsque le chirurgien va à la recherche d’une lésion soupconnée, mais dont le siège n’est pas précisé, dans l’occlusion intestinale par exemple, quand on se dirie sur un orgne médian (estomac, utérus, vessie) ou sur une grosse tumeur. C’est également à elle qu’on a recours dans les cas de lésion généralisée (Péritonite généralisée) ou de lésion bilatérale.

Autres incisions sur la ligne blanche

Il existe d’autres incisions médianes qui ont ét emplovées et dont nous ne citerons qu'une : celle de Îa taille hypogastrique transversale de Trendelenburg. Cette incision a la forme d’un croissant à concavité dirigée vers l’ombilic et ont les bords sont relevés pour éviter la blessure du cordon.Les muscles se sectionnent en rasant ia symphyse. On opère par conséquent une véritable désinsertion tendineuse. Cette précaution est nécessaire, car toutes les fois qu'un muscle ou un tissu fibreux est coupé en travers de ses fibres, ces dernières tendent à se rétracter de chaque côté, tirent sur la cicatrice, et tendent à l’élargir, on les a même vues quelquefois s’éliminer. |

Au point de vue de la section des nerfs, cette incision : étant faite dans le sens même desbranches nerveuses et étant très bas située ne tire guère à conséquence.

Incisions latérales

Elles sont plus ou moins éloignées de la ligne médiane., Elles sont verticales ou plus ou moins obliques, très rarement transversales.

Incisions verticales

On peut distinguer ici celles passant en dehors du bord externe du muscle droit et celles faites en dedans de ce bord,

De AO

Dans la première catégorie nous devons placer lincision que A/ax-Schuller proposa pour l'appendicite, en

Elle consiste en effet à sectionner la paroi le long du bord externe du grand droit et en &ehors de lui. Letiers supérieur de l’incision se trouve au-dessus de la ligne ilio-ombilicale, et les deux tiers inférieurs au-dessous

de cette ligne. Cette méthode, comme les suivantes, donne un champ opératoire suffisamment étendu pour

permettre l'examen simuitané des annexeset de l’appendice, avantage précieux chez la femme, où ces organes sont souvent lésés en même temps. Mais elle.a l’inconvénient de sectionner les muscles et les aponérroses en travers et de prédisposer ainsi aux éventrations.

Dans la seconde entrent diverses incisions qu’on peut diviser en deux groupes :

Ceiles passant à travers le muscle droit et celles avec réclinaison de ce muscle.

Incisions passant à travers le muscle droil

Elle fut recommandée au congrès de Goteborg (1893), par Aowitz.

- Onincise à 1 cm. en dehors de la ligne blanche et on passe dans le muscle, ou un peu plus loin à 1 em. 1/2 en dedans du bord externe du droit, Certains auteurs la préférèrent aux diverses incisions obliques préconisées jusqu'alors, car elle avait avantage de faciliter l’exploration de l’appendice et des annexes; on l'employa surtout dans lopération à froid. Les sutures étaient

4 — 49 — faites sur quatre plans, le plan profond comprenait le péritoine et le feuillet postérieur de la gaine, puis les deux bords écartés du muscle étaient réunis l’un à l’autre, soit simplement après les avoir rapprochés, soit d’une façon plus ou moins compliquée, au moyen de bandelettes entrecroisées (etc.), (Scheffer).

Le feuillet antérieur et la peau étaient ensuite suturés séparément. A ce propos signalons les résultats peu en courageants que donnent ordinairement les procédés qui se servent de bandelettes détachées des muscles qu’on veut suturer, bandelettes dont on réunit l’extrémité libre au musele voisin. Ste

Ce procédé n’eut pas de très heureux effets et Semmler (6° congrès de gynécologie allem., de Vienne en 1895, signale encore avec lui beaucoup d’éventrations. Il fut surtout employé à l'étranger, rarement, croyons-nous, en France, Lennander, en 1897 dit l'avoir employé en 1893 et signale ses inconvénients.

Qui sont :

1° De nécessiter dans quelques cas la ligature de l’épigastrique.

2° D’exposer à la section des nerfs du grand droit et par conséquent à l’atrophie du côté interne du muscle.

3 De laisser superposées les différentes rignes de de suture des divers plans. <

Les sutures dans ces cas ne sont pas solides et Lennander observa un ou deux cas d’éviscération post opératoire spontanée où par suite des vomissements post chloroformiques les sutures cédèrent, et un autre cas

où la cicatrice déja formée il se produisit une éventra-

tion accompagnée de l’atrophie de la partie interne du. muscle.

Incisions avec réclinaison du grand droit

Elles sont au nombre de deux : le grand droit en effet peut être récliné en dedans ou en dehors.

Ces incisions ont comme avantages :

1° De procurer un plus grand champ opératoire,avantage qu’elle ont de commun avec la précédente.

2e De permettre dans toutes les opérations peu conséquentes de ménager les nerfs allant au grand droit (Lennander). 7 |

9° D’interposer entre deux lignes de suture un muscle puissant avec une circulation sanguine très peu troublée, puisqu'on n’a pas eu à couperles vaisseaux épigastriques inférieurs.

4 Enfin toute l’incision est faite dans une région suffisamment pourvue de vaisseaux, ce qui n’est pas le cas pour certainés incisions obliques faites à travers les aponévroses qui quelquefois se mortifient et s’éliminent (Lennander.

Dans ces cas, le péritoine et le feuillet postérieur de la gaine sont suturés ensemble, puis le muscle récliné est remis à sa place et fixé par un ou plusieurs points de suture à droite ou à gauche suivant :e côté de la réclinaison. Les bords de l’aponévrose antérieure de la gaine sont saturés à part et ensuite la peau est elle: même réunie par des fils profonds et superficiels. Gette

RUE incision a de grands avantages. Les objections qui lui ont été faites ont été formulées non au point de vue de l’incision en elle-même, mais quant à son emploi dans tel ou tel cas particulier.

a. Réclinaison du grand droit en dedans.

Cette laparotomie fut employée pour la première fois par M. Jalaguier le 13 août 1895. Lennander, en décembre 1897, décrivit la même incision qu'il croyait avoir seul employé jusqu'alors. Cependant un article décrivant et préconisant l'incision de Jalaguier avait déjà paru dans la Presse médicale en février 1897.

Ce procédé avait, en réalité, été publié auparavant en septembre 1896 par Battle qui cependant dit ne Pavoir employé pour la première fois que le 15 septembre 1895. Kammerer, de New-York, en décembre 1897 parle également de cette incision dans le Médical record, et cite Battle et Jalaguier. Depuis Lennander, dans un article récent (1900), en citant Jalaguier, dit qu’il n’est pas étonnant que deux ou plusieurs chirurgiens à leur insu réciproque aient conçu et exécuté presque s'multanément Ia même opération. mais ne donne aucune date précise permettant d'admettre qu’il l'avait employée le premier.

Ge procédé a été bien décrit par M. Jalaguier. Il consiste à inciser la peau de haut en bas, sur une étendue de8 ou 10 centimètres, sur le milieu de la ligne ilio ombilicale. Le tiers supérieur de l'incision doit se trouver au dessus de cetie ligne et des deux tiers inférieurs au dessous, La gaine du droit se fend à un centimètre 4/2

æ 5 = énviron en dedans de son bord externe facile à récon: naitre à la vue et au toucher. La lèvre interne du feuillet antérieur de la gaine ainsi fendue est dégagée

de dedans en dehors jusqu’au bord externe du muscle

qu’on refoule en dedans et qu’on retient au moyen d’un ou de deux écarteurs (fig. 1). À 1 centimètre 1/2 environ de l’angle dièdre formé par les deux feuillets de la gaiue on incise prudemment le feuillet postérieur et le péritoine. L

Ce procédé dont nous avons fait ressortir plus haut les avantages est employé quelquefois dans les interventions sur les voies biliaires, sur. l'estomac ou sur les annexes, le plus souvent pour la cure radicale de l’appendivite. Certains chirargiens, dont M.Jalaguier, le réservent pour les opérations à froid, d'autres tels que M. (Routier), lemploient dans tous les cas et assurent avoir obtenu ainsi des résultats constamment favorables.

Au point de vue des sections nerveuses cette incision est assez intéressante. On rencontre constamment en la pratiquant deux paquets vasculo-nerveux, l’un à la partie supérieure, l’autre dans le 1/8 inférieur de la plaie (fig. 1).

Nous avons pu souvent nous en rendre compte en

-assistant à des opérations d’appendicite et tort derniè-

rement encore avons pu le constater en servant d'aide à M. le D' Banzet dans une intervention de ce genre. Dans les incisions petites, c’est-à-dire, mesurant 9 à 10 cent. pratiquées le plus souvent dans les cas simples on peut assez facilement les faire érigner, petit

SP UEE inconvénient qui nécessite un aide spécial. Dans les incisions plus longues on est bien forcé de les couper. Nous verrons plus loin l'opinion de certains chirurgiens au sujet des conséquences de cette section.

Incision avec réclinaison du grand droit en dehors.

Lennander, en 4897, dit avoir récliné le grand droit en dehors depuis 3 ou 4 mois et ne cite aucun autre auteur comme ayant employé ceprocédé avant lui. C’est une incision en réalité médiane, mais nous l'avons classée ici avec celles passant à travers la gaine des droits, On peut l’employer naturellement du côté droit ou du côté gauche, à 1 centimètre 1/2 ou 2 centimètres au plus de : la ligne blanche, selon qu’il convient le mieux pour l'opération, Lennander cite un cas de kyste parovarien qu’il opéra de cette facon. Il se servit également de ce procédé dans une ovariotomie pour torsion du pédicule pour une péritonite chez une femme âgée de 68 ans, à paroi abdominale très mince, dans une extirpation totale de l'utérus pour myomes, dans deux appendicites chroniques où on pouvait diagnostiquer la descente de l’appendice dans le petit bassin avec brides très étendues, dans ure ablation du duodénum pour ulcère avec péritonite et dans bien d’autres ca. |

Cette incision a pour avantages :

4° De procurer un champ opératoire plus grand que les précédentes ;

20 D’interposer comme dans les précédentes un muscle sain entre deux lignes de suture ;

3 D'éviter le passage à travers la ligne blanche et son entrecroisement fibreux.

Incisions plus ow moins obliques.

Elles peuvent être situées plus ou moins haut sur la paroi abdominale, nous pourrons distinguer les incisions pratiquées dans la région de l’hypocondre et de l’épigastre, celles situées dans le flanc et la fosse iliaque.

Les premières sont simples ou plus ow moins complexes. Comme incision simple nous pouvons citer celle parallèle aux rebords des cartilagescostaux,oblique en bas eten dehors, employée quelquefois dans certaines interventions limitées sur la vésicule biliaire ou le chodéloque.

Compliquées, elles ont été diversement combinées. D'une façon générale comme l’a fait remarquer P. Segond dans le traité de chirurgie, les incisions en T ou en I, sont mauvaises et prédisposent aux éventrations, Ces incisions sont plus ou moins inclinées, mais on peut dire qu’en général elles ont une obliquité croisant celle des nerfs de la paroi allant au grand droit. Je ne sache pas qu’on ait observé à la suite de leur section une atrophie du grand droit. Il est bon de savoir en tous cas qu’on est exposer à rencontrer les perforantes antérieures des dernières ‘intercostales, ou leurs filets de distribution. Nous n'avons pas à insister sur l’emploi de telle ou telle incision dans chaque cas particu-

He lier, mais à faire savoir en généralleur direction dans le but déjà indiqué plusieurs fois.

Nous venons de parler des incisions sur le côté gauche, celle du côté droit située surtout dans la région épigastrique sontdestinées aux interventions sur l’estomac.

Quoique la tendance aux hernies soit moindre dans les hypocondres qu'ailleurs, des essais ont été faits

dans ces derniers temps pour inciser les muscles qu’on

traverse dans la direction de leurs fibres (A. D. Beran).

ancision dans le flanc et la fosse iliaque.

Nous rangeons dans ce groupe les incisions qui sont situées entièrement ou pour la plus grande partie dans le flanc ou la fosseiliaque.Elles sont obliques en hautet en dedans ou en bas et en dedans.Lespremièressont rarement employées, elles sont mauvaises, parce que l’incision est faile suivant une obliquité croisant celle des fibresda grand oblique, parce qu’elleexposeà la section des nerfs pour la même raison. Lennander cite une incision analogue qu'il vit pratiquer en 1889, et qui allait de la partie externe de l'arcade do Fallope à l'ombilic. Il en était résulté un vaste hiatus dans la paroi abdominale de la malade. Les muscles grand oblique ct transverse s'étaient rétractés et toute la partie inférieure du grand droit était paralyste.

L'incision oblique en bas et en dedans n’a au con-

traire aucun de ces inconvénients, elle est bien plus fréquemment employée,