CHAPITRE V

Nous décrirons les nerfs intercostaux, puis le plexus lombaire, en insistant surtout sur ses branches collatérales et en indiquant, autant que possible chemin faisant, les changements que les auteurs ont fait subir à leur description.

Caractères communs. — Les nerfs intercostaux ou branches antérieures des nerfs dorsaux sont légèrement aplatis, d’un volume à peu près égal et d'autant plus obliques en bas et en avant qu'ils occupent un espace plus inférieur. Tous correspondent à leur origine au ligament transverso-costal supérieur, qui sépare les branches antérieures des nerfs dorsaux de leurs branches postérieures. Ils fournissent à leur point de départ deux rameaux très courts à la portion thoracique du grand sympathique. [ls s'engagent à leur sortie du trou de conjugaison dans l’espace intercostal qui leur correspond. Le douzième seul excepté qui sort entre la dernière dorsale et la première lombaire, longe le bord inférieur de Ja dernière côte.

Les douze nerfs intercostaux sont sartout remarquab'es par la simplicité et l’uniformité deleur distribution, dit Sappey. Placés d’abord à égale distance des deux

| “ae RER) VE | côtes, entre le muscle intercostal externe et une lame | fibreuse qui les sépare de la plèvre, ils passent au niveau A de l’angle des côtes entre les deux muscles intercostaux, # en $e rapprochant du bord inférieur de la côte qui est : au-dessus de Pespace. Ils se trouvent ainsi situés pendant quelque temps entre les deux muscles et plus en dedans entre le muscle intercostal interne et une lame fibreuse continuan: en dedans le musele intercostal externe. Ces nerfs, durant ce parcours, sonttoujourssous- : jacents à l'artère et à la veine, celle- ci OGERpAR le plan le plus élevé.

Division. — On leur considère :

Des rameaux musculaires,

‘ Sappey fait remarquer qu? on en observe quelquefois .

un qui longe le bord supérieur de la côte sous-jacente

dans une certaine étendue, La plupart se détachent du bord interne du nerf et ont ane obliquité en bas et en . avant; ils se distribuent aux intercostaux, quelques-uns R se détachent du bord supérieur et se dirigent en haut. Certains traités d'anatomie récents les désignent sous le

nom de rameaux sous-costaux, car ils'se distribuent au -

périoste.

Des rameaux anastomotiques.

Us font communiquer entre-eux les nerfsintercostaux, ce sont de petits filets qui croisent la face interne des côtes et sont dirigés de diverses façons.

Des rameuux cutanés perforants

que les anatomistes aujourd'hui divisent de commun

; accord en latéraux et antér ieurs.

Ils sont plus volumineux que les précédents. On a toujours remarqué une grande fixité dans leur origine, leur trajet, leur distribution. Leur nombre varie quelquefois, mais on en distingue constamment deux.

Le rameau latéral est plus volûmineux, ce qui la fait considérer par cerlains auteurs comme une branche de

bifurcation. : .

C’est ainsi que Bichat, dans son anatomie, fait remarquer que «la division des nerfs intercostaux dans les

intervalles intermusculaires en deux rameaux est d’autant plus près de l'extrémité antérieure de l’espace qu'ils

sont plus bas situés, parce que les intervalles seraccourcissent successivement, tandis que dans Chacun d’euxla-

dimision se fait toujours à la même distance du trou de

conjugaison ».

Gruveilhier admet de même celte bifurcation.

Rameau perforant latéral.

Ge rameau perforant latéral naît du tronc principalau

niveau de la partie moyenne des espaces intercostaux,

traverse lé muscle intercostal externe, puis apparaît dans l'angle rentrant des digitations du grand dentelé supérieurement el du grand oblique infériéeurement, et se partage alorsen deux filets dont l’un se dirige d’arrière en avant et peu à peu se termine dans la partie

pute | antérieure du tronc, dont l’autre se porte d'avant en ar: rière pour se distribuer aux téguments de la paroi autéro-latérale. |

:. Rameau perforant antérieur.

Ce rameau formé par la parlie terminale des nerfs i intercostaux csf moins considérable que le précédent. Ses. filets se portent dans différentes. directions, les uns se dirigent à peu près transversalement en dedans et se distribuent à la peau de la région médiane du tronc; les autres, externes en général, un peu moins grêles, qui se portent d’avant.en arrière à la rencontfe du rameau antérieur du nerf perforant latérai, et s’épnisent dans ce dernier, dans la peau et la paroi antérieure du thorax.

Caractères différentiels. — Les sept de ernières paires intercostales prennent part à l’innérvation de la paroi abdominale; telle est du moins l’opinion de la p IRpare des auteurs.

Les sixième et septième paires, indépendamment de leurs rameaux étudiés plus haut, en donnent plusieurs

à la partie supérieure du grand droit de Pabdomen et du granq oblique. Bichat ne cite pas le rameau qui se rend au grand droit, sais dit que « le rameau intercostal externe se distribue par sa branche antérieure au grand oblique et aux téguments de Là poitrine et de a partie supérieure du ventre ». Gruveilhier cite les filets allant au grand droit, |

== 29 4 Les Se, 9%, 10°et 11° branches antérieures des nerfs dorsaux sont situées d’abord dans les espaces intercostaux formées par les fausses côtes, entre les mucles intercostaux, traversent les insertions costales du dia-

phragme sans leur fournir denerfs, passent perpendici-

lairement sous les cartilages costaux correspondants et cheminent alors entre Jes muscles Jarges de l’abtomen en leur distribuant des filets. Le plus souvent on remarque un rameau qui s’unit à une branche du nerf

voisin pour former un nouveau pelit\ nerf qui se rend

également au muscle droit. Nous avons pu vérifier cette disposition sur le cadavre. Il n'existe pas ou du moins on ne peut trouver, Croyons-nous, d'anastomoses entre les nerfs 11 et 12, mais, dit Assmy, la division de ce dernier nerf en deux faisceaux qui se réunissent plus loin fait présumer qu'il existe un filet plus fin se rendant au nerf 11 et qui échappe à l'observation.

Ges anastomoses se font tout près des côtes, en dehors dé la ligne-semi-lunaire de Spiegel.

Ils atteignent ainsi le bord externe du grand droit. « Là, dit Bichat, ils se divisent en filets profonds qui pénètrent dans son épaisseur par ce même bord et par sa face interneet en filets superficiels qui percent le feuillet antérieur de la gaine et vont se ramifier dans les téguments de Pabdomen. » |

Cruveilhier dit « qu'arrivés au bord externe, ils euvoient un rameau perforant qui va à la peau, qu'ils entrent dans la gaine par des ouvertures pratiquées à son angle externe, se placent entre le muscle grand

droit et l’aponévrose postérieure de sa gaine. À la réu-

nion des 2/3 interne et du 1/3 externe, ils marchent obliquement de dehors en dedans ot se divisent en rameaux musculaires qui se perdent dans le muscle et dont les plus inférieurs se portent verticalement en bas,

et en filets cutanés qui traversent l’aponévrose anté-

rieure de la gaine de chaque côté de la ligne blanche, à

une distance qui n’est pas toujours la même des deux CÔLÉS, se réfléchissent horizontalement en dehors et se.

distribuent à la peau.

Dans les traités plus récents on ‘trouve

‘ une description analogue à cette dernière, quoique moins détaillée. On admet que chacune de ces branches : nerveuses donnent au grand droit deux perforantes qui : vont à la peau. Nous avons pu remarquer sur le cadavre

que ces nerfs dans leurs orificés étroits pouvaient

être déplacés dans le sens de leurs fibres seulement.

De plus, dans leur parcours entre le feuillet postérieur de la gaine du droit et celui-ci, ils décrivent de nombreuses sinuosités dans un tissu celluleux lâche, ce qui leur permet de ne pas être Ho pendant les contractions du muscle. |

Quant aux 1ameaux latéraux de ces nerfs ils percent le grand oblique avant de se rendre au territoire aux- . quels ils sont destinés.

Le 4% intercostal ne porte ce nom que par analogie. Rangée tour à tour dans la classe des nerfs dorsaux et des neris lombaires, cette branche, un peu plus grosse que les précédentes sort du rachis entre la dernière dor-

CRT DM

+ et la he communiqué aussitôt avec

cette dernière ‘ paire par un filet qu'avait signalé Bichat, passe au-devant du carré des lombes au niveau des insertions costales ‘le ce muscle et longe le bord inférieur de la dernière côte ; il S’éngage ensuite entre le trans- | . verse et le petit oblique, puis entre celui- -ci et le grand “oblique et se termine comme les branche S précédemment décrites. I envoie un filet au pyramidal quand celui- -ci est bien développé.

AE est surtout par son rameau perforant Jatéral « qu'il diffère de ces dernières, celui-ci très considérable ordinairement se porte vert ticalement en bas entre la peau et le grand oblique, coupe à angle droit la crête iliaque etse partage en un grand nombre de ramifications qui . se perdent dans la région fessière. A

Plexus lombaire: KE

Le. :plexus: Lnbaire (plexus Jombo- abdominal de Bichat, plexus crural de Meckel), est, comme dit Cruveilhier, l’entrelacement plus ou moins compliqué qui

résulte des anastomoses des branches antérieures des

paires lombaires. Ce plexus est situé sur les côtés du Bichat, dit qu’il se termine aux environs de la crête. iliaque. Cruveilh’er ajoute que cette branche qu’il appelle

“ cutanée fessière provient le plus souvent de Ia première lombaire, celle correspondant de la 19° dorsale étant alors

plus courte et se distribuant aux téguments de labdo-

“men. Il fait ressortir « la solidarité qui existe entre cés . deux nerfs dont le développement est souvent en sens

inverse. »

si 39

corps des vertébres lombaires, entreles apophÿyséstransverses etles faisceaux du muscle psoas, dans J’épaisseur duquel cheminent plusieurs de ses divisions. Constitué de haut en bas par des branches de plus en plus volumineuseset de plus en plus obliques, ce plexus | s'élargit inférieurement et prend une forme générale triangulaire, he

En haut il s’anastomosé avec le dernier nerf thoracique et en bas par le nerf lombo-sacré avec le plexus sacré (plexus lombo-sacré de Bichat).

Division. — Avec Bichat, les anatomistes ont coutume de considérer au plexus lombaire 3 gros troncs de terminaison et 4 branches collatérales. à

. Bichat divisait ces dernières en : |

3 externes ou abdomino crurales dontune supérieure, : une moyenne et une inférieure, et une interne ou génito-crurale, — ; | ”

Chaussier donna à l’abdomino-crarale supérieure le nom d'illo-serolale ct à l'inférieure celui d’inguinoexterne.

Cruvelhier crut bon également de modifier encore cette nomenclature et réunit les deux premières branches externes de Bichat sous le nom d’abdominales dont une grande et une petite, et décrivit l’inférieure et

linterne où génito crurale sous le nom &’inguinales.

Sappey, dans son traité d'anatomie donne aux premières branches colatérales les noms d’abdomino-génitale supérieure et d'abdomino-génitale inférieure.

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AE Les traités d'anatomie plus récents décrivent comme branches collatérales du plexus lombaire les nerfs :

Grand abdomino-génital ; Petit abdomino-génital ;

3 Fémoro-cutané ; Génito-crural.

Les deux premiers seuls nous intéressent, car ils participent presque seuls à l’innervation de la paroi abdominale. |

La première branche antérieure ‘u plexus lombaire sort du canal rachidien entre la {'e et la 2me lombaire, la

.o entre la dernière lombaire et la 1"* sacrée. Le volume de ces branches s’accroit d’une façon progressive de la première à la dernière. }

Caractères communs. — Ces branches, comme le fait : remarquer Sappey ont des caractères communs : É 1° Elles se dirigent obliquement en bas et en denors : | 2° Elles reçoivent chacune du ganglion correspondant du grand sympathique deux ou trois filets qui cheminent horizontalement sous les arcades fibreuses du psoas ; 3° Elles se pa:tagent presque aussitôt en deux ou plu- . sieurs branches secondaires qui cheminent dans l’épaisseur de ce muscle ; 4° Elles communiquent entre elles par autant de rameaux qui descendent presque verticalement de la branche sus-jacente à la branche sous-jacente et qui se réunissent à ces dernières sur un point d'autant plus

Renaudière, (3

ue éloigné de leur origine que celles-ci accusent une situauon plus déclive.

Branche antérieure dela première paire lombaire.

Cette branche dont nous avons décrit plus haut le lieu de sortie, recoit au moment où elle émerge du trou de conjugaison un rameau de la 12% paire dorsale, en fournit un qui se rend à la seconde paire lombaire, puis se divise en deux branches : )

1° Le nerf grand abdomino-génital (abdomino-crural supérieur de Bichat, ilio-scrotale de Chaussier) traverse presque aussitôt l'extrémité supérieure du muscle psoas pour devenir .sous-péritonéale et croise oblique. ment la face antérieure du carré des lombes auquel elle journit ordinairement un rameau. Arrivée sur le bord externe de ce muscle un peu au-dessus de l'os iliaque, elle le longe puis se partage au devant de cette crête en deux rameaux : |

1° Un raineau abdominal qui, d’abord situé entre le transverse et le petit oblique, puis entre celui-ci et le grand oblique, marche de dehors en dedans parallèlement à la branche antérieure de la dernière paire dorsale avec laquelle il s’anastomose, fournit chemin faisant plusieux rameaux aux trois muscles de l’abdomen et se partage sur le bord externe du muscle droit en deux filets secondaires : :

a) Filet cutané ou perforant qui se conduit de la même façon que les rameaux perforants antérieurs des nerfs intercostaux pour se distribuer comme ces derniers aux tégumen tscorrespondants.

b) Un filet musculo-cutané ou 2° perforant qui pénè: tre transversalement dans la gaine du muscle droit, lui donne plusieurs filets et s’en dégage au devant du bord interne pour se distribuer à la peau et à la partie médiane de l’abdomen.

Si le muscle pyramidal est bien développé le rameau abdominal lui envoie un filet,

Bichat, en décrivant cette branche abdominale dit simplement qu’elle se distribue aux muscles larges et à la peau. Cruveilhier mentionne l’innervation du muscle droit. :

2° Le rameau génital moins considérable que le précédent traverse le petit oblique, se porte ensuite en bas et en avant dans une direction parallèle à l’arcade crurale dont le sépare un intervalle de ? centimètres environ, s’anastomose dans ce trajet avec le nerf abdomino-génital inférieur (Sappey) ou petit abdominogénital, se place ensuite au-dessus du cordon des vaisseaux spermatiques ou du ligament rond, sort du canal inguinal par son orifice interne et se divise en 2 ramus cules, l’un transversal qui se ramifie dans les tégu ments de la région pubienne (pubien), l’autre vertical (génital) qui se distribue aux parties antéro-latérales du scrotum chez l’homme et aux grandes lèvres chez la femme.

Le grand nerf abdomino-génital fournit assez souvent au moment où il atteint la crète une division importante (Gruveillier) qui, après avoir traversé le grand oblique, croise cette crète pour s'épanouir en de nom-

06 2 breuses ramifications dans la peau de la région fessière (Holl).

Le petit nerf abdomino-génital.

Ce nerf, (musculo-cutané ou abdomino-crural moyen de Bichat) est très inférieur par son volume au précédent; on l'a vu très grêle ou quelquefois même manquer (Hirschfeld); il naît aussi de la. première paire lombaire. D'abord, parallèle au grand nerf abdomino-génital, situé au-dessus Ce lui et logé comme lui dans. le tissu cellulo-graisseux sous-péritonéal, il des- . cend obliquement au-devant du carré des lombes. pénètre entre le transverse et le petit oblique au niveau de lPépine iliaque antérieure et supérieure. Là, il se divise en deux branches : l'abdominale et la génitale. |

La première est destinée à la paroi abdominale et s’anastomose le plus souvent avecle rameau abdominal delabranche précédente. La deuxième que quelques auteurs (Sappey) considèrent comme la continuation même du petit nerf abdomino-génital, traverse le canal et se distribue au pubis et au scrotum, analogue en cela à la branche de même nom de la première collatérale lombaire. ;

Dans ce trajet, le nerf petit abdomino-génital donne un filet plus ou moins grèle au muscle transverse et un autre au petit oblique. Il donne rarement un râmeau à la partie inférieure du grand droit et au pyramidal. Bichat ne mentionnait pas ces filets. Cruveilhier les cite. Quelquefois dit Sappey, au lieu des’unir à la

SUR branche abdomino-génitale supérieure (grand abdomo-génital) par une simple ramuscule, elle se jette toute entière dans celle ci dont elle partage Pinnervation, le trajet et la terminaison (Sappey). Nous mêmes avons pu constater ce fait sur le cadavre.

Outre ces nerfs par lesquels la paroi abdominale est surtout innervée, on peut citer encore quelques ramuscules que le rameau génital du génito-crural envoie au transverse et au grand oblique.

Comme on le voit, la description des nerfs de la paroi abdominale déjà bien faite, mais d'une façon peu détaillée par Bichat, s’ést enrichie de plus en plus de détails nouveaux en même temps qu'elle s’est un peu modifiée sur divers points.

Aujourd’hui, dans les traités classiques d'anatomie de Sappey, Tillaux, Testut, Poirier, on trouve d’excellentes descriptions de celte innervation,quelques dissections que nous avons pu pratiquer sur le cadavre, et dont nous avons déjà parlé, nous ont aidé à nous en

pénétrer.

OR