CHAPITRE VII

SECTION DES NERFS DE LA PAROI ET ATROPHIE MUSCULAIRE CONSÉCUTIVE. — CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES <

Nous avons déjà étudié la direction des nerfs de la paroi et leur distribution aux diverses régions.

L’anatomie nous renseignera au point de vuedes complications plus haut citées, en ce qu’elle nous apprendra . si te] nerf est la seule source d’innervation de tel muscle, et si ce dernier sera fatalement paralysé et atrophié par la section du premier, ou bien si, en outre, ce muscle reçoit des branches d'un nerf voisin, ce qui lui permettra d'échapper à la paralysie et à latrophie. Nous nous bornerons à ce point de vue à l'étude du muscle grand droit de l’abdomen, et comparerons, en essayant de les expliquer, les résultats qu’on à obtenus chez le lapin et ceux qu’on observe tous les jours chez l’homme. Les figures, que nous avons fait insérer à la fin de ce travail,

aideront à comprendre nos démonstrations.

Les constatations cliniques nous renseignent chaque: jour sur l'absence de conséquences fâcheuses après la section des nerfs dans la laparotomie à travers la gaine du grand droit avec réclinaison de ce dernier en dedans.

Nous avons d’abord à citer à ce sujet la conduitetenue

— &s — par notre maître M. le de Berger, qui PEnpieie dans les cas d'opération à froid d’appendicite, le procédé indiqué précédemment, et qui n’attache pas grande ïmportance aux nerfs du grand droit. Cela n empêche pas la statistique des cas opérés, pendant ces dernières années dans son service, d’être des plus heureuses.

Nous avons également consulté à ce sujet M. Jalaguier qui nous à répondu avec beaucoup de bienveillance. Dans les premiers temps où il se servit de son in-. cision, ce chirurgien opéra sans porter attention aux nerfs traversant plus où moins obliquement le champ opératoire. Ensuite il prit soin .de récliner le paquet vasculo-nerveux quise voit à la partie supérieure de l’incision, il continue encore à agir de cette façon aujourd'hui, mais plutôt dans le but d’éviter la section des vaisseaux et par suite l’hémostase toujours ennuyeuse à pratiquer qu'en vue de protéger les nerfs; celte considération n'ayant à ses yeux aucune importance.

Eneffetdans ces deuxconduites différentesqu’ilatenues successivement, M. Jalaguier n’a eu toujours que des succès et il attend encore son premier cas d’éventration post opératoire. Il a même opéré de la première façon des officiers de cavalerie qui ont continué à se livrer à leurs exercices équestres et qui ne se ressentent nullement de ‘la section des nerfs de leur grand droit.

Citons également M. Routier qui dans un article récent dit avoir employé le même procédé dans un grand nombre de cas et s’en félicite,

Et pourtant Kocher dans sa médecine opératoire in-

Siste sur la Section des nerfs dans les .laparotomies comme pouvant déterminer Ja paralysie des muscles ; si Czerny et Lennander ajoutent que les muscles s’atrophient et dégénèrent. Lennander, surtout apres avoir cité un cas où deux d'atrophie partielle du grand droit dans les incisions juxta-médianes à travers le muscle, et unautre vas d’atrophie à la suite de Tincision de Mox Schuller (obs. 5j, dit, sans citer toutefois d'exemples,

. que les mêmes conséquences peuvent résulter de la sec-

tion des filets nerveux, dans son procédé qui est semblable à celui de Jalaguier,etentre lesquels cependant il * constate «une différence essentielle: Je m'’attache, dit-il, «à ménager les nerfs du muscle grand droitetj yparviens en effet, dans l’immense majorité des cas. Or, Jalaguier ne semble pas s’en être préoccupé ». Plus loin il ajoute: « Pour érigner les nerfs plus commodément on pourrait lier leurs vaisseaux avec un fin catgut. Si l’incision devenait tellement longue, que la rétraction d’un des nerfs fut impossible, on pourrait le laisser intact au beau L milieu de l'incision et opérer par dessus ou par dessous, on pourrait aussi le couper, quitte à le suturer ensuite ».

Assmy, élève de Czerny, émit des idées analogues - en 1899. IL insiste surtout sur l’incision juxta-médiane

à travers le muscle grand droit, et cite les résultats de ses expériences dont nous avons déjà parlé.

Assmy part de ces observations expérimentales et d’une autre observée en clinique, et dont nous donnons le compte-rendu à la fin de cette thèse pour con-

HO clure que la section des nerfs entraine le plus souvent. latrophie des muscles. |

Le muscle ainsi privé de sa tonicité, propriété due surtout à la présence de fibres musculaires saines, se laisse distendre, amincir. Il se produit ainsi un phénomène analogue à celui qui se passe.quand uu malade atteint de paralysie faciale unilatérale, se met à souffler en fermant la bouche ; le côté sain qui a gardé sa tonicité résiste à la distension, le côté paralysé au contraire se laisse distendre.

Les auteurs précédents citent pour donner des preuves cliniques à l'appui de leur opinion les faits suivants: chez les malades observés par eux, la paroi abdominale toute entière paraissait plus flasque du côté de la cicatrice, elle n'avait plus à la palpation son épaisseur normale et surtout sa résistance habituelle, de plus, si la cicatrice était dans ces cas distendue, elie n’occupait. pas entièrement la totalité de la hernie; celle-ci comprenait en outre une certaine quantité de peau saine qui, à l'exploration clinique présentaient les caractères de dégénérescence ci dessus invoqués. |

De ces faits, certes on ne peut douter, mais il s’agit de savoir si l’atrophie musculaire par section nerveuse est réellement la seule cause qui a produit l'éventration.

I 'uous faut d'abord faire remarquer que les expériences failes sur le lapin ne sont guère comparables au point de vue de leurs conséquences, à ce qui se passe d'habitude chez l’homme,

nu.

Assmy nous dit, que les nerfs de la paroi, innorvant le grand droit et coupés non seulement au milieu du muscle, mais à une certaine distance en dehors de son bord externe, peuvent également produire latrophie de ce muscle. Comme nous l’avons dit plus haut, les suites opératoires tous les jours constatées, prouvent que chez l'homme, ces CORSA ne doi- : vent pas être acceptées.

Nous croyons pouvoir chercher l’explication de ces faits dans la distribution des nerfs, dans l'épaisseur du grand droit, qui est différente chez l’homme de celle

observée chez le lapin, distribution qui est sous la dé-

pendance chez l’un et chez l’autre, croyons-nous, de Ja topographie des intersections tendineuses.

oo

Si chez le lapin, la section d’ane branche nerveuse, allant à un myomère, détermine l’atiophie de ce dernier,

c’est que chez cet animal les intersections fibreuses sont

le plus souvent complètes et occupent tonte l’épaisseur du muscle, il n’existe pas, de filets nerveux faisant communiquer deux myomères voisins.

Chez l’homme, nous savons par la topographie des intersections tendineuses du droit est très variable, et que le plus souvent loin d’occuper, comme chez le lapin, toute l'épaisseur du muscle, ces énervations fibreuses ne s’observent le plus ordinairement qu'à l2 partie antérieure, laissant les fibres musculaires iutactes à la face postérieure ou très peu dissociées par elles.

Rarement, elles occupent la face postérieure. Elles

ND A n'occupent ébalomon pas toujours toute la largeur des.

muscles. Il est donc facile de ES que, de cette façon,

les anastomoses nerveuses qui existent dans l'épaisseur

du muscle au niveau des myomères, existent également en avant et en arrière des intersections tendineuses, et

permettent la compensation. Les faits observés tous les -

jours chez l'homme le prouvent.

De plus, il faut remarquer que lincision de one ne coupe que les nerfs allant à Ja portion sous-ombilicale du droit et qu'à ce niveau l'existence d’intersec-

tions tendineuses n’est pas la rêgle.

Une incision très longue à la rigueur, divisant un grand nombre de filets nerveux, pourrait sans doute faire admettre une absence de compensation au milieu, mais ces longues incisions sont l'exception, et dans les

cas opérés par l’incision sur le bord externe avecréch= ; naïson du droit, nous n’en connaissons pas d'exemple

‘ayant causé une atrophie ou une éventration.

: Pour nous, on ne peut conelure en lisant les deux observations de Lennander et d “ASSMY, que nous avons publiées à la fin de notre thèse, que ces éventrations aient étéproduites seulementpar la section des nerfs, Ce-

pendant, cette section a certainement été; pour le tissu . musculaire, une cause de dénutrition (obs. I}, dans lin. cision faite, à travers le muscle droit, onincise, dansce

cas, non seulement les branches nerveuses longeant

de dehors en dedans la face postérieure du muscle droit, die . . Ê

mais encore le plexus intra-rnusculaire lui-même. Mais

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£ 2 KE D ue

: de plus, dans celte incision, on opère. à travers un tissu musculaire toujours très vascularisé, on est exposé à. couper sinon l'épigastrique elle-même, du moins les nombreuses branches qu’elle donne à Ce niveau.

De plus, la cicatrice consécutive qui est fibreuse,' qui “a

: Ÿ adhère aux deux feuillets de la gaine du droit, adhère

également au muscle, et devient pour ce dernier, dont

ellé empêche plus ou moins les mouvements, ane Cause

“an gêne sans cesse. \ . On pourr rait aussi penser que le-tissu de cicatrice “agissant comme un vrai lissu de néoformation a pu étouffer les fibres musculaires voisines. Ne pourrait-on également supposer avec vraisemblance que l’amincissement de la paroi el l’atrophie de ses muscles, a pu être dans ces cas le résultat de la distension de cette même paroi, par suite de la pousséo de l'intestin d'abord hérnié au niveau dela cicatrice. | Dans Pobservation: IL, Lennander cite un cas où le muscle droit situé en dédans de Pincision faite selon le

procédé de Max-Schuller présen tait des signes d’atro-

phie. | | ‘L'examen histologique d'un fragment pris aux abords

si . de la cicatrice fut fait. Malheureusemen! lors de la

deuxième intervention une fistule suppuranie persis:

tait, et on sait. la fréquence à côté des foyers de

suppuration, des lésions de myosite chronique souvent difficiles à distinguer de celle je Pat Hope vraie, pas:

sive. : | | D'ailleurs, Lennander ne nous dit pas exactement à

= 64 = | quel endroit 11 prit le fragment, quelle était Pétendue de la portion atrophiée et de l'incision pratiquée.

Par conséquent, on ne doit pas considérer pour nous l'atrophie observée indiscutablement par les. auteurs précités, comme résultant uniquement, comme le dit Assmy, de la section des nerfs.

On ne peut étendre aux incisions faites sur le bord externe du grand droit, les conclusions qu’on peuttirer de celles faites passant à travers lui. Dans la première, nous avons de nombreux avantage , on opère sans grande hémorragie, surtout si on récline, quand on le peut, le paquet vasculo-nerveux, dans le but d'éviter Fépanchement sanguin. Il est vrai que même la section des, vaisseaux, comme nous l’avons vu plus haut, netire pas à conséquences.

De plus, nous n’avons pas une cicatrice adhérente au muscle qui gêne la contraction de ce dernier. Ces avantages d’ailleurs ont été plus haut-étudiés.

Dont, les considérations anatomiques, et de plus celles tirées de la technique de l'opération, nous permettent de soutenir notre opinion.

Comme résultats cliniques, nous n'avons pas seulement l'absence d’éventrations consécutives comme pouvant nous permettre de rejeter l'atrophie consécutive du muscle,

Nous avons revu un Certain nombre de ces malades dont nous citons Ia date dé l'opération, nous avons .palpé leur abdomen du côté droit, nous avons pu constater, en leur faisant accomplir divers mouvements

ineltant en jeu l’activité des muscles droits, ceux par exemple qui consistent, étant dans le décubitus dorsal, à faire effort pour s'asseoir, que ces malades avaient conservé l'intégrité fonctionnelle de leur muscle. Le grand droit du côté droit fait bien corde, se durcit aussi bien quand il se contracte que celui du côté opposé.

Bien plus, nous ne sommes pas contenté de palper la paroi et d'écouter les dires de ces malades, qui nous ont tous aïfirmé n'être nullement gênés; nous avons voulu chercher les résultats de la faradisation et les comparer des deux côtés de la paroi. A l’aide d’un petit aspareil de Graeffe, nous avons pu constater que les effets ainsi produits étaient sensiblement les mêmes des deux côtés.

Assurément, nos constatations personnelles ne portent que sur un très petit nombre de malades ; ilest en effet assez difficile de retrouver des opérés, et souvent on est obligé de conclure à une absence de complication quand le malade n’est pas revenu consulter afin de la faire traiter. Nos examens faradiques sont encore bien moins nombreux. [l nous a paru intéressant malgré cela d’en parler.

Nous nous contenterons, puisque les signes que nous a fourni l'examen des malades que nous avons pu voir sont les mêmes et qu'ils peuvent se résumer dans les caractères essentiels que nous avons plus haut exposés, de nommer chaque sujet:

Renaudière. 6,

C. J.-B., fumiste, opéré le. 29 mars 1897, à 1 "hôpital de la Pitié. R. L., tondeur tle chevaux, opéré le 16 novembre 1897. » D. R., 17 ans, télégraphiste, opéré le T octobre 1898. » I. H., 26 ans, cantonnier, opéré le 21 novembre 1898. » B. A., 45 ans, cirier, opéré le 21 janvier 1899. » B. A., 38 ans, homme de peine, opéré le18 février 1899. » M. E., garçon charcutier, opéré le 28 mars 1899. SR » G. F., employé de commerce, opéré le 28 juin 1899. | » L.: G, régleur, opéré le 26 août 1869. Nu S. F., cartonnier, opéré le 6 novembre 1899. » M. J., sans profession, 41 ans, opéré le 29 mai 1897. »

H. B., sans profession, 11 ans, opéré le 24 décembre ue à la Pitié, dans le service de M. Terrier.

T. A.. sans profession, 8 ans, opéré .le 20 novembre 1899, à l'hôpital Beaujon.

J,. L., Machinier, opéré le 18 novembre 1899, à l'hôpital Beaujon.

M. F ., concierge, 48 ans, opéré le 16 mai 1900, » »

Tels sont les malades dont nous avons pu faire l’examen clinique. Tous ils ont été, moins un, opérés à froid, dans le service de M. Berger, suivant la méthode de M. Jalaguier ; tous ils ont eu des suites opératoires normales. — & È |

Tous ils ont quitté l'hôpital dans les délais normaux, aucune complication immédiate n’ayant empêché la parfaite cicatrisation de leur plaie, Nous regrettons vivement de n'avoir pas pu en retrouver davantage, mais ces examens ont un mérite, croyons-nous, celui d’être tout à fait personnels. Comme statistique, ces quelques cas n’ont certes pas grande valeur, Aussi, nous nous appuyerons surtout, pour établir nos conclusions, sur nos considérations anatomiques, sur opinion &es chirurgiens précédemment nommés et sur l’opinion générale, car tous les praticiens aujour-

nt DNS d’hui reconnaissent l’excellencé du procédé de Jalaguier, au point de vue des suites opératoires.

Nous devons citer notamment à ce propos la thèse de Chapon, récemment soutenue, qui publie soixante-deux cas d’appendicite opérés dans le service de M. Poirier par le même procédé. La plupart de ces malades ont'été revus plusieurs mois après leur sortie de l’hôpital, et toujours on a observé que, du côté de la cicatrice, la paroi était restée saine.

OBSERVATION Î (ASSMY)

La femme Sp., entre le 18 mai 1896, à la clinique chirurgicale de Hendelberg se plaignant de maux qui font diagnostiquer : lithiase biliaire, obstruction du canal cholédo-

que, par un calcul. Le 27 mai, le chloroforme est donné et

le docteur Marwedel fait l'opération. Une incision longitudinale le long du bord externe du côté droit, fait voir la vésicule biliaire modérément remplie. De la vésicule sont rétirés un gros et 8 petits calculs de cholestérine, et on la suture ensuite dans la plaie, par 6 sutures au silkworyut, le reste de la plaie est ajusté à l'aide de soie (Spencer Wells), Le drainage de la vésicule est pratiqué, et la réunion alieu par première intention. La malade sort du service le 20 juin 1896.

Le 3 juillet 1897, la femme Sp. revient parce que les douleurs précédentes ont reparu depuis 6 mois et atteignent alors leur première intensité. La place de la première opération était effacée, étirée. Il s'était formé une hernie abdominale. D'abord à l'examen de la cicatrise abdominale, on: constatait que le droit, dans toute la longueur de l'incision à droite et à gauche de la cicatrice était atrophié. L'opération pratiquée de nouveau le 5 décembre 1897, par Czerny,

permet de vérifier cette constatation. Une incision est pratiquée à la partie moyenne de la cicatrice, suivant le sens longitudinal. À droite et à gauche, on ne trouve plus trace . de tissu musculaire, mais seulement la gaine du droit. On enlève de chaque côté une petite parcelle de ce tissu pour l'examen. | L'auteur continue à décrire l'opération, puis il ajoute : « Les morceaux enlevés et destinés à être examinés avaient 6 cent. de long, 1 cent. de large etétaient de faible épaisseur. On ne trouva au milieu que du tissu de cicatrice, etdechaque côté, on remarque que les fibres musculaires avaient persisté. Dans une coupe transversale, on voit s'avancer un faisceau musculaire de fibres normales, quise terminent en pointe. Ce faisceau est entouré de tissu conjonctif. Au delà de ces faisceaux musculaires de tissu conjonctif proliféré se trouvent en hauteten bas des faisceaux musculaires coupés soit transversalement soit obliquement. Plus loin, on trouve encore perdues dans du tissuconjonctif strié de vaisseaux,des fibres isolées, coupées transversalement et tout à fait atrophiées. Ces groupes de fibres, se trouvant isolées, ont peut-être été séparées du muscle par une coupe émoussée et portées dans la région de la cicatrice. Plus loin encore il n'y avait certainement que du tissu conjonctif,

OBsERVATION II (LENNANDER)

Au mois d'aout 1899, un chirurgien avait opéré un jeune homme de 19 ans, atteint d'une suppuration aiguë du côté

SE

droit de l'abdomen. Une incision longitudinale allant du plan ombilical au ligament de Poupart fut faite, en dehors et le long dù bord externe du muscle.

Comme une fistule suppurante restait dans la cicatrice, je procédais en juin dernier à une nouvelle opération,

Il se trouva que le grand droit, n'avait qu'une épaisseur de 2 ou 3 millimètres entre la cicatrice et la ligne médiane. Un de mesélèves, M. A. Waillin, entreprit sous Ja direction de mon savant collègue M. A. Westherg, professeur de pathologie, l'examen microscopique d'un fragment du : muscle, Il ressort de la description minutieuse de M. Wal- «lin: je que letissu interno-museulaire était augmenté ; 2 qu'il était impossible de découvrir sur aucune coupe, une seule fibre musculaire normale intacte,

Les altérations pouvait se résumer ainsi :

a. Résolution fibrillaire des fibres musculair es en fürit les longitudinales.

b, Dègénérescence cireuse. à

Ces deux ordres de lésions étaient reliés par l'atrophie des fibres musçulaires, qui, en général, ne présentaient

plus de stries transversales, Le nombre des noyaux était diminué.

Le GS