LA PAROI ABDOMINALE

Elle comprend la peau, le fascia superficialis, une toile celluleuse mince recouvrant le grand oblique, le muscle grand oblique et son aponévrose, le muscle petit oblique, le muscle transverse, le fascia transversalis et le péritoine.

Entre ces divers plans sont placées des couches de tissu cellulo-adineux dont la plus importante est la couche sous-péritonéale qui se condense vers la partie inférieure et que H. Cooper appela fascia propria (Tillaux).

Peau. — Nulle part elle n’est soumise à une aussi grande distension (Tillaux) ; au niveau des cicatrices ou quand elle a été trop distendue elle a perdu son élasticité. |

Fascia superficialis. — Il est divisé en deux feuillets faciles à distinguer surtout chez les sujets maigres, c’est

entre eux que se dépose surtout la graisse à partir de 40 ans environ (Tillaux).

Muscle grand oblique. — Nous insisterons surtout

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ERA en étudiant les muscles sur la direction de leurs fibres, laissant presque de côté leurs insertions. Les incisions se faisant le plus souvent sur Ja région avoisinant la ligne médiane ou sur elle-même, le chirurgien en les pratiquant est le plus souvent exposé à rencontrer l’aponévrose du grand oblique que le muscle lui-même.

C'est le plus superficiel de tous les muscles larges. Ses faisceaux sont diversement dirigés. Ils rayonnent tous à partir des points d'inserlion du muscle, en lui - donnant la forme d’un éventail.

On distingue les faisceaux supérieurs et antérieurs qui se dirigent à peu près horizontalement en dedans, les faisceaux moyens qui ont une direction plus où moins oblique en bas et en dedans, les faisceaux postéro-infcrieurs qui se dirigent verticalement en bas vers le bori antérieur de la crête iliaque, et en arrière desquels se trouvent en bas le triangle de Petit, plus ou moins visible suivant les sujets. La base de ce triangle est formée par la crête iliaque, son côté antérieur par les fibres précédemment citées, son bord postérieur par les fibres du grand dorsal. La réunion de ces deux bords constitue son sommet. Le fond de ce triangle est occupé par les muscles petit oblique et transverse.

Les faisceaux qui partent de la dernière côte sont charnus jusqu'au bout, ce sont les plus poslérieurs. Les autres se jettent sur une aponévrose d'insertion dont les fibres continuent la direction des fibres masculaires.

Cette aponévrose est dure ct résistante, d'aspect nacré et se reconnaît facilement.

Renaudière . 9

PATATE lier, mais à faire savoir en général leur direction dans le but déjà indiqué plusieurs fois.

Nous venons de parler des incisions Sur le côté gauche, celle du côté droit située surtout dans la région épigastrique sontdestinées aux interventions sur l’estomac.

Quoique la tendance aux hernies soit moindre dans les hypocondres qu'ailleurs, des essaïs ont été faits

dans ces derniers temps pour inciser les muscles qu'on

traverse dans la direction de leurs fibres (A. D. Beran).

ancision dans le flanc et la fosse iliaque.

Nous rangeons dans ce groupe les incisions qui sont situées entièrement ou pour la plus grande partie dans le flanc ou la fosseiliaque.Elles sont obliques en hautet en dedans ou en bas et en dedans. Lespremières sont rarement employées, elles sont mauvaises, parce que l’incision est faile suivant une obliquité croisant celle des fibresda grand oblique, parce qu’elleexposeà la section des nerfs pour la même raison. Lennander cite une incision analogue qu'il vit pratiquer en 1889, et qui allait de la partie externe de l'arcade do Fallope à l'ombilic. Il en était résulté nn vaste hiatus dans la paroi abdominale de la malade. Les muscles grand oblique ct transverse

s'étaient rétractés ef toute la partie inférieure dû grand droit était paralysée

L'incision oblique en bas et en dedans n’a au con-

traire aucun de ces inconvénients, elle est bien plus fréquemment employée.

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Le type de ce groupe «st celle qu’on emploie dans . = l'appendicite. un C’est l’incision de Roux, adoptée par Trèves, Reclus. v Roux la décrivit à propos des pérityphlites suppurées : |

L’incision es£ parallèle au ligament de Poupart, son 0 milieu est à la hauteur de l’ep. il. ant. et sup. dontelle fl est éloignée de 1/2 cm à 2 cm environ, Elle est longue ; | ‘ue de 15 à 18 centimères. On incise couche par couche. On trouve en hautet en arrière un rameau de la circon flexe iliaque qui donne un peu et qw’on lie.

L'incision peut être plus ou moins Jongue, ses dimensions varient suivant les cas. Les grands débridements, 0 et c’est là une règle générale pour toutes les laparato- ‘ mies, ont l'inconvénient d’affaiblir la paroi et de délerminer des éventrations consécutives. ÆRobert Morris 23 insiste quand on intervient au débnt, en faveur des pe- : Las

tites incisions de # ou 5 centimètres. LA

Les incisions très longues exposent à un danger, celui de blesser l'épigastrique (Morton), et de sectionner le grand droit en travers.

Dans la laparatomie ainsi pratiquée, on seclionne . t l’aponévrose du grand oblique, obliquement en bas et en dedans, mais en revanche on incise les muscles petit oblique, et transverse suivant une direction qui n’est pas celles de leurs fibres, puisque ces dernières sont à ce niveau transversales. C'est là un inconvénient, à cause de la rétraction des fibres de chaque côté de la cicatrice sur iaquelle elles tiraillent.

Cet inconvénient a déterminé Mac-Burney à préco-

Renaudière.

ag

Testut les compare aux énervations analogues obsérvées quelquefois au cou sur les sterno-hyoïdien et thyroïdien, et les considère comme homologues des côtes, comme représentant dans le voisinage de la ligne médiane antérieure, les coupes tranversales du corps humain qu'on remarque déja en observant tes vertèbres, les côtes, le sternum.

Rudge, en 1892, a étudié d’une façon très complète les grands droits au roint de vue de l’anatomie comparée. Il dit que la métamérie du rauscle droit est indiquée par l'existence de tendons que l’on doit considérer comme étant les vestiges des ligaments inter-musculaires. Ils doivent avoir été placés à l’origine d’une façon régulière entre.les parties du muscle droit isolées. Il s’est donc produit un processus de raccourcissement marqué aux parties supérieures et inférieures du droit. Il conclue. qu'un animal qui possède moins d’intersections qu’un autre est plus élevé dans l'échelle des êtres vivants que ce dernier, Car jamais on n’a pu observer chez les animaux d'énervaliions surajoutées. x :

Muscles pyramidaux. — Ce sont deux petits muscles aplatis et allongés contenus dans la gaine du droiten avant de lui, partant du pubis etse terminant surla ligne médiane à égal distance de la symphyse pubienne et de l’ombilic. Ce sont des organes rudimentaires dont le caractère constant est l’irrégularité,

Gaine des muscles droits. — Elle est formée par le passage en avant et en arrière de ces muscles, des apo-

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névroses du grand oblique, du petit oblique et du transverse. La première passe loute entière en avant du muscle. La seconde ss dédouble au niveau du bord externe du muscle en deux feuillets, dont l’un passe en avant tout entier, l'autre enarrière dans les quatre cinquièmes supérieurs. Par conséquent elle ne se dédouble pas dans son cinquième inféricur. La troisième passe en avant dans son cinquième inférieur et en arrière dans ses quatre cinquièmes supérieurs. Elles sont fusionnéés à ce niveau les unes aux autres, mais l’aponévrose du urand oblique cependant se fusionne après les deux premières et reste un certain temps libre en avant de la gaine (Fig. IL.

La gaine des droits au niveau de Pangle d'union que forment de chaque côté ses feuillets, est percée d’orifices pour l'entrée des nerfs. Quelquefois ces orifices sont pratiqués dans le feuillet postérieur de la gair (fig. Ii). I y en à d’autres sur le feuillet antérieur destinés aux nerfs perforants. D’autres encore sont destinés à l’épigastrique et à la mammaire interne.

Ligne blanche. — Sa largeur varie beaucoup. Elle s’élargit jusqu'àl'ombilic, puis plus bas devient si étroite qu’elle prend un aspectlinéaire. Les aponévroses précitées s’y entrecroisent en un véritable tissage.

Elle reçoit en outre en haut et en bas divers faisceaux

de renforcement.

- À certains endroits, on peut y observer des petits orifices visibles à l'œil nu, remplis de tissu adipeux.

Rita

Région lombaire ou lombo-iliaque.

Cette région a la forme d’un quadrilatère plus large que long (Tillaux). Sur les côtés de, la ligne médiane, se voient deux saillies formées par la masse des muscles sacro-lombaires. En dehors de ces saillies, s’observe un méplat qui correspond à la partie externe du carré des lombes dont le bord externe se trouve à quatre doigts en dehors de la ligne des apophyses épineuses, point de re-

père important en vue des incisions lombaires. = {;'aponévroselombaire est un véritable tendon résistant et aplati qui occupe à la fois la partie inférieure de : la région dorsale, la région sacrée et la région lombaire.

Elle est formée par la réunion des aponévroses du. grand fessier, du petit dentelé intérieur,du grand dorsal, du petit oblique et du transverse.

F'ascia transversalis.

C’est l’aponévrose profonde du transverse. Dans le 1/4 inférieur environ, il recouvre directement le grand droit. Ilest plus épais dans la région inférieure sousombilicale, que au-dessus. En arrière de lui, se trouve le tissu cellulaire sous-péritonéal, et le fascia-propria, qui sont surtout visibles à la région ilio-pubienne.

Artères

Les artères qui irriguent la paroi abdominaleproviennent de sources nombreuses dont les principales sont l'épigastrique, la sous-cutanée abdominale, la mam-

cours de-ce travail,

Carre UE

maire interne, les dernières intercostales, les lombaires

et la circonflexe iliaque.

— Nous insisterons surtout sur l’épigastrique, sur laquelle nous aurons à revenir plusieurs fois dans le Cette artère nait sur le côté interne de l’iliaque externe à quelques millimètres au-dessus de l’arcade fémorale. Elle se porte alors horizontalement en dedans. Puis

‘se redressant, se dirige obliquement en hautet en dedans vers le bord externe de la gaine du grand droit.

Elle entre dans cette gaine, change de direction, pour devenir verticale, et finalement pénètre dans ce muszle

! où elle s’anastomose avec les rameaux de la mammaire

interne au voisinage de l’ombilic.

Deux mots de a circonflexe iliaque, qui naît sur le

- côté externe au même niveau que la précédente.

Elle longe, obliquant en haut et en dehors, le bord

postérieur de l’arcade crurale, chemine au-dessous du

péritoine, dans Pangle dièdre formé par le fascia iliaca

et la paroi antérieure de l'abdomen. Arrivée à l’épine iliaque antérieure et supérieure, elle se divise en deux

* branches, qui se distribuent surtout aux muscles de la . paroi et qu’on est exposé à rencontrer dans certainés in-

cisions obliques en bas et en dedans pratiqués dans la cure radicale de l’appendicite.

0 < = f Veines.

Les veines profondes suivent exactement le trajet des

artères (he. IP.

Les veines superficielles formentun réseau compliqué qui s’anastomose avec celui du thorax et qui se dilatent quand la circulation de la veine-cave est gênée.

Lymphatiques.

Ils sont superficiels et profonds. Ceux-ci suivent le trajet des artères et Ces veines profondes et vont aux ganglions lombaires et iliaques.

Parmi les superficiels, ceux naissant au dessus de lombilic se dirigent en haut, ceux situés au-dessous se rendent aux ganglions de l’aine.