ETUDE DE LA PTOSE GASTRIQUE

1° Définition

« Il s’en faut que la question des ploses soit simple, constate Guttmann (9), son nom seul est un sujet de discussion ». Nous avons dit comment le terme nosologique de Glénard était devenu « la dislocation verticale », « l'allongement vertical », « l’élirement de l'estomac », «la dolichogastrie ». La définition en est essentiellement variäble selon les auteurs.

Pour Colanéri (7), « la plose est une affection caractérisée anatomiquement par un déplacement verticäl de l'estomac reconnu aux rayons X et contrôlés dans diverses positions ; cliniquement, par des symptômes fonctionnels et physiques particuliers, simulant le plus souvent ceux provoqués par des lésions organiques ».

Leven (2) admet le bien-fondé de la différenciation théorique et radiologique entre la ptose véritable, avec perte du contact diaphragmatique, et la dilatation du segment inférieur observée le plus souvent. Pour lui l'estomac ptosé présenterait toujours un degré extrême de dilatation.

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L'opinion de G. Durand est admise et citée par Gannat (11) en 1926 dans sa thèse : «La ptose gastrique est, au total, un complexus morbide dont les éléments se combinent en proportion variable, suivant les individus, et suivant les circonstances pathologiques ».

L'imprécision d’une définition aussi prudente fait attendre une symptomatologie vague où se combinent des facteurs étiologiques divers à effets variables selon les individus. Elle nous dispense d'essayer de donner à ce syndrome une définition nouvelle et personnelle !

2° Etiologie. Pathogénie

On a rendu responsables de la ptose les facteurs les plus divers. Les déficiences organiques entraînant l’insuffisance des parois de l'abdomen, l'allongement des moyens de fixité de l'estomac et le relâchement de sa muscülature propre sont les causes les plus courantes.

Mais, il ya un «terrain » ptosique. C’est F. Glénard qui le premier atlira l'attention sur ce point avec une clairvoyance que les données récentes sur les états endocriniens ont particulièrement mise en relief. Pour Glénard la splanchnoptose avait pour raison étiologique l'insuffisance hépatique. Après lui, des auteurs se sont efforcés de limiter la valeur de cette opinion.

Les notions classiques chaque jour plus étudiées des insuffisances endocriniennes ont permis aujourd'hui de confirmer, au moins en parlie, les travaux du grand clinicien, en attribuant à l'insuffisance de la glande hépatique un rôle incontestable et important.

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Une étude récente de Pascault (12) à ce sujet, affirme la relation entre la plose et le syndrome révélé par Glénard sous le nom:« d’hépatisme ».

Léopold-Lévi (13) a rapproché la ptose du € tempérament hypothyroïdien ». Ce médecin partage la responsabilité entre le mauvais fonctionnement du foie et l'instabilité plurigandulaire surtout thyroïdienne.

Ledoux et Tisserand ont noté la fréquence de la déminéralisalion. La question est sans doute délicate de sa voir si elle est primifive ou secondaire.

Quoi qu'il en soit, il résulte de ces données eque la ptose abdominale est une affection en quelque sorte congénilale, qui se manifeste, tout comme une hernie, chez des prédisposés. Les femmes en sont plus souvent alteintes que les hommes en raison de la faiblesse constitutionnelle de leurs parois, de la dislocation et de la distension dues à la grossesse et à l'accouchement.

3° Symptomatologie

u) Examen somatique du malade,

Le ptosique est en général un individu long et maigre, un longiligne. Debout, l'aspect de son abdomen est caractéristique. « Son ventre est en besace, flasque, saillant au-dessous de l’ombilic, en contraste avec l'évi- . dement du creux épigastrique ». (G. Durand). Son profil indique une ensellure lombaire (Volkow).

On peut aisément constater en faisant coucher le tnalade que son estomac clapote à la palpation. Diverses méthodes reposant sur ce signe ont la prétentiou de

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préciser la limite inférieure de l'estomac, soit que l’on recherche, par la palpation seule, le clapotage, soit encore par l'auscullation (Læper) (1%), soit enfin que l’on pratique l’auscultation associée à la percussion selon la méthode de Faroy.

En réalité, les seules indications cliniques vraiment positives et certaines nous seront fournies par l’exploration systématique de la sensibilité du plexus solaire. Nous verrons qu’à l’aide de ces données sérieuses nous pourrons, non seulement, affirmer l'existence d’une ptose mais encore en déterminer le degré.

Leven, dans son étude sur le symptôme douleur en pathologie gastrique, a bien mis en relief l'existence de deux douleurs gastriques : la douleur solaire et la douleur viscérale.

La douleur solaire, liée à l'hyperesthésie du plexus solaire, « est celle qui se manifeste sous la forme de crises légères ou fortes, à des intervalles variables ; c’est celle qui est exprimée par les malades en termes différents, car la douleur proprement dite est parfois remplacée par des sensations de tension douloureuse, de pesanteur, de brülures, de tiraillements analogues à ceux de la faim, par la dyspnée, etc... Légère ou très vive, lolérable où insupportable alors même qu’elle a les caractères d’une «douleur en broche », elle indique les degrés divers de l'hyperesthésie solaire ».

La pression simple aux creux épigastrique chez un plosique est fortement ressentie. « Elle éveille ou exalte la douleur solaire en dehors des accès spontanément douloureux ».

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La douleur viscérale est bien différente. Tandis que la première siège au creux épigastrique en un point bien défini, {toujours le même, et que le malade désigne avec un seul doigt, sur la ligne médiane, la douleur viscérale siège en dehors de cette ligne, n'importe où se trouve lorgane, que ce soit le point de Mac Burney, la région inguinale ou le pubis, elle indique en outre la présence incontestable d’une lésion.

Dès 1899, Glénard avait décrit cette douleur solaire et il avait constaté qu'elle disparaît ou s’atténue si on relève la masse intestinale et gastrique. Pour pratiquer la manœuvre de Glénard, le médecin assis place le malade debout contre un mur. A l’aide de ses mains il remonte le contenu de l'abdomen tombant Le soulagement est immédiat. « Vous donnez conscience au malade que vous avez atteint la source de ses maux. » Le médecin cesse alors brusquement sa pression, le patient pâlit, chancelle, ressent une douleur vive pouvant aller jusqu’au vertige.

Cette manœuvre et ce « signe de Glénard » fournissent une indicalion clinique de la plus grande valeur pour le diagnostic et le traitement de la ptose gastrique.

Grâce à Leven, nous sommes en possession d’un second moyen d'investigation clinique qui va nous permettre de préciser la situation de la limite inférieure de l'organe, ce procédé a reçu de Leven le nom de (recherche de la douleur-signal ». Il est basé sur la constatation de Glénard, effectuée sou$s®le contrôle de l’écran radioscopique. « L’hyperesthésie du plexus solaire, due aux tiraillements de ses filets nerveux par un estomac

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dilaté et allongé, prend fin dès que l'estomac est relevé et que cette traction est supprimée. Chez tous ces malades vous pouvez provoquer une douleur vive en exerçant une pression au niveau de la ligne médiane, entre l’appendice xyphoïde et l’ombilie, à égale distance de ces deux points de repère. » Précisant cette notion fondamentale, Leven a constaté que la douleur médioépigastrique à la pression «est supprimée complètement ou diminuée considérablement par le relèvement des régions déclives de l'estomac, si minime que soit ce relèvement, effectué sous le contrôle de l'examen radioscopique ».

Il résulte de cette étude que nous sommes là en possession d’un moyen qui pourra nous permettre de déterminer par un examen purement clinique la situation du bord inférieur de l'estomac.

La technique décrite par Leven, «la plus ,simple, celle qui n’exige pas le concours d'un aide est la suivante : le médecin se place derrière le malade, en position debout ; de Ia main droite il cherche à localiser le point le plus douloureux à la pression dans la région indiquée plus haut.

« Puis avec le bord cubital de la main gauche, placée perpendiculairement à la paroi, il explore l’abdomen de bas en haut, successivement à gauche de la ligne médiane, Sur la ligne médiane, et enfin à droite de la ligne médiane.

cf

« Ces explorations seront commencées à la limite inférieure de l'abdomen et dans ces trois régions, gauche,