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Le ventre est gros et tendu, c'est un « ventre de fort (Sigaud).La palpation est douloureuse dans une zone empiétlant à la fois sur l'hypochondre et l’épigastre, à deux travers de doigt au-dessus de la ligne horizontale passant par l'ombilic.
L'épreuve de la Sangle est positive La douleur spontanée s'atténue par la contention.
L'examen du foie, de la vésicule et des intestins, ne décèle rien d'anormal.
EXAMEN RADIOLOGIQUE. — Le malade absorbe un pot de gélobarine 6 heures avant le premier examen qui montre la présence d'un résidu opaque dans la fin de l'iléon, le cæcum et le côlon. |
On fait prendre au sujet une nouvelle quantité de bouillie bismuthée. Le remplissage de l'estomac est tout à fait normal et cet organe se présente sous un aspect moyen, même plutôt petit, sans aucun signe de ptose.
La grande courbure est le siège d’une hyperkinésie manifeste. |
La partie supérieure droite de l'ombre pylorique présente des irrégularités persistantes Le bulbe duodénal est éloigné et son bord interne présente lui aussi des irrégularités, mais elles sont fugaces. La deuxième portion du duodénum apparait comme comprimée entre le côlon et le pylore. Elle présente un trajet flexueux à convexité regardant le pylore. Elle donne l'impression de subir la poussée du côlon attiré vers la colonne vertébrale.
Le siège des points douloureux répond à une zone comprise entre le bord interne irrégulier du bulbe duodénal, la partie supérieure du pylore, et une ligne verticale descendante passant par le bord droit de l'appendice xyphoïde. Le signe de Eeven montre que le soulagement est bien en rapport avec le soulèvement du bas-fond gastrique.
L'évacuation de l'estomac s'effectue mal. La stase est encore du tiers environ trois heures et demie après l'ingestion d'index opaque.
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Dracnosric. — En résumé, l'examen des lésions et l'étude des symptômes nous montre la présence d’un syndrome de pyloro-duodénite compliqué d’ulcérations et de périviscérites rétractiles du petit épiploon étendues au méso-côlon.
Dans celte seconde observation, nous avons pu noter le fait que l'épreuve de la Sangle était positive chez un malade dont l'estomac ne présentait aucun signe de plose.
Elle démontre, avec la précédente, que le syndrome douloureux, provoqué par la méthode du relâchement brusque, était dû en grande partie aux tiraillements que les masses splanchniques font subir aux ligaments de soutien lésés et rétractés par Finflammation.
Obs. 3. — I. (.. , taille { m. 72, poids 90 kgr.
EXAMEN CLINIQUE. — Ce malade se présente à l'examen comme un homme appartenant au type fort. Son poids est * de 90 kgr. et pourtant il aurait beaucoup maigri.
Vers 10 heures du matin et 5 heures du soir il se plaint de sensations de creux à la région épigastrique. Souvent même ces malaises s'accompagnent de vertiges et de tachycardie paroxystique.
Il porte spontanément une ceinture qui le soulage. L'épreuve de la Sangle pratiquée sur ce « ventre de fort » est positive et le relâchement fait apparaître une douleur aiguë dans l'hypochondre droit.
EXAMEN RADIOSCOPIQUE. — Nous nous trouvons en présence de signes de pyloro-duodénite.
L'estomac se présente comme une ombre étirée surmontée d'une chambre à air très réduite, mais sans ptose. L'antre pylorique est dilaté et les ondulations sont exagérées à ce
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niveau. Le pylore est médian derrière l’ombilic et est le siège d’un spasme assez prolongé
Le duodénum est déformé, surtout dans la portion descendante cù des franges sont particulièrement accentuées.
L'estomac se vide mal, la stagnation est excessivement prolongée. Le pylore lui-même reste visible pendant un temps très anormal.
La douleur à la palpation est localisée en un point siégeant au niveau du bulbe duodénal.
DraGNosric. — Pyloro-duodénite avec périduodénite.
Obs. 4. — M. R..., 38 ans, taille { m. 70, poids 86 kg.
Aucun antécédent héréditaire. Un frère est mort ilya dix ans de tuberculose pulmonaire.
HISTOIRE DE LA MALADIE. — Le passé digestif remonte à l'âge de 21 ans. A cette époque apparaît un état de malaises digestifs, avec douleurs épigastriques, aigreurs, mais Conservation de l'appétit.
Après une période de calme de 6 à 7 ans, vers 28 ans, le malade est pris d’un vomissement de sang suivi d'une syncope.
Après des phases successives de calme et de symptômes douloureux il se présente à l'examen.
EXAMEN CLINIQUE. — Pour son âge, 38 ans, c'est un homme obèse, dépassant 86 kg. Il avoue ètre fort mangeur et fort buveur de bière.
A l'exploralion du ventre, on trouve à la palpalion un point exquis dans l’hypochondre droit. Cette douleur, bien localisée, disparait par l'épreuve de la Sangle.
L'examen du foie, de la vésicule ne révèle rien à signaler.
EXAMEN RADIOSCOPIQUE. — Cet examen confirme le passé duodénal du malade.
En position verticale l'estomac apparaît pelit, presque hypertonique.
Le duodénum est déformé, son bulbe est frangé. Il paraît
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fixé dans une position immuable. La deuxième portion dépasse à peine l'ombre pylorique.
L'épreuve de la Sangle suivie du relâchement brusque font apparaître une douleur localisée au niveau du bord externe du bulbe duodénal, là où se trouvent ces franges signalées plus haut.
Diagnostic. — Duodénite compliquée d'ulcérations et de périduedénite adhésive fixant l'organe.
Obs. 5. — Mme le C..., 35 ans, 1 m. 49, 60 kg.
Petite femme obèse ayant toujours souffert de troubles d'évacuations semi-précoces et de mauvaises digestions des graisses et des œufs. La vésicule est le siège de pincements.
Le signe de la Sangle est positif et le relâchement brusque fait apparaître une douleur située au niveau des fausses côtes entre le point vésiculaire et le sternum.
Radioscopiquement : estomac petit, hyperkinésie. Duodénum tiré vers le haut et douloureux au niveau du bulbe.
Diagnostic: état congénital de rétraction douloureuse du petit épiploon (D Quentin).
Obs. 6. — Voir le calque radioscopique n°.2, tracé en position fronto-verticale.
Mme B..., 44 ans.
Cette malade a été opérée il y a un an, par radiothérapie, d’un fibrome de l'utérus qui saignait beaucoup.
HISTOIRE DE LA MALADIE. — Le passé digestif serait à peu près nul si la maladie ne signalait pas de petites crises de constipation accompagnées de nausées quise produisirent à plusieurs reprises depuis de nombreuses années. IL y à 4 ou 5 ans, elle fut prise de diarrhées cæco-coliques ayant l'aspect de jaunes d'œufs délayés et présentant une réaction fortement acide. Brusquement s'installa un syndrome de subocclusion colique avec suppression de l'appétit, état
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nauséeux et vomissements nocturnes vers 3 à 4 heures du matin.
EXAMEN CLINIQUE. — Actuellement on constate seulement un ventre tombant, avec une douleur qui paraissait duodénale, parce qu’elle siégeait à droite de l’ombilic et qu'ilny avait à vrai dire aucun autre signe d’autres lésions.
Mais cette douleur présentait cette particularité d'être soulagée par l'épreuve de la Sangle et de réapparaître très violente sous l'effet du relâchement brusque. L'examen radioscopique nous a montré qu'elle siégeait au niveau d'une rétraction inflammatoire du mésentère (Dr Quentin).
EXAMEN RADIOSCOPIQUE. — L'estomac un peu étroit paraît normal de forme et de situation, comme de tonicité. Le duodénum paraît normal. Le cæco-colon présente une ombre fort étonnante au premier abord. Le cæcum est comme recourbé vers le haut et projeté jusque contre le duodénum au niveau de la portion descendante.
Dracnosric (Dr Quentin). — Mésentérite rétractile, aecompagnée d'épiploïte adhésive consécutive à une colite ancienne, produisant une véritable inversion du cæcum.
Les observations que nous venons de produire exposent clairement que l’on peut, dans certaines circonstances, tirer de l'épreuve de la Sangle, d’autres renseignements que ceux qui se rapportent à la ptose gastrique. Cette méthode qui repose sur le soulagement
de la douleur solaire, constatée au creux épigastrique, par la contention abdominale, et sur sa réapparition intensifiée lors du relâchement brusque, peut mettre en évidence d’autres douleurs localisées en d’autres points.
Ces douleurs siègent en des endroits variables, au niveau d’une lésion qui en est la cause organique. Celte lésion consiste en néoformations de périviscérites et en
PLancne N° III, — Observation n° 6 Faux syndrome de ptose CoLBERT DE BEAULIEU M
rétractions inflammatoires ou cicatricielles des ligaments normaux de soutien.
L'épreuve de la Sangle peut donc être positive dans des cas anatomo-pathologiques où il n’y a pas de ptose. Ce fait constituerait une cause d'erreur pour le diagnostic, si le praticien n'avait la précaution indispensable de déterminer avec exactitude le siège de la douleur, caractère qui revêt ici une importance absolument primordiale.
L'épreuve de la Sangle appliquée systématiquement à l'étude des lésions du carrefour sous-hépatique et de l'abdomen en général est certes bien loin d’être toujours positive, même lors d’une période aiguë. Lorsqu'elle s’est présentée au cours d'un premier examen en pleine crise, l'expérience nous a démontré qu’elle peut disparaître sous l'influence du repos et du traitement médical. Mais, dans ce cas, il sera presque toujours possible de réveiller la douleur éteinte par la succession rapide et rapprochée d’aiternatives de contentions abdominales et de relàâchements brusques.
Nous devons ajouter qu'il nous a paru plausible, lorsque nous rencontrerons à l'avenir une douleur viscérale soulagée par l'épreuve de la Sangle, de considérer cliniquement ce point de repère anormal comme un index fidèle dans la recherche de la limite inférieure de l'estomac. Autrement dit, nous pensons être fondé à appliquer la méthode de la « douleur-signal » de Leven, aux périviscériles douloureuses du carrefour sous-hépatique ; parce que nous avons dûment constaté que la disparition des douleurs coïncide exactement, comme
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celle de la douleur solaire dé la ptose avec le relévement du bas-fond gastrique. Cette certitude est un élément complémentaire dans le diagnostic des faux syndromes de ptose.
B) DEUXIÈME GROUPE. — Les ptoses compliquées
Obs. 7. — Voir le calque radioscopique n° 4 tracé en position fronto-verticale.
Mlle Le Q..…, institutrice, 48 ans, taille 1 m 62, poids 04 kg. Passé digestif nul. Aucun antécédent à signaler.
HISTOIRE DE LA MALADIE. — Le début remonte à 9 ans, marqué par une atteinte de gastro-entérite (embarras gastrique fébrile) durant une quinzaine de jours, accompagnée d’un léger ictère. En même temps apparaissaient des douleurs sous les fausses-côtes droites, ne semblant pas rythmées par les repas mais singulièrement augmentées par les secousses (voyage), les efforts et l’ingestion de certains aliments comme les graisses, les œufs et les petits pois. Depuis cette époque la constipation devint habituelie.
Puis il y a 5 ou 6 ans, la malade se mit à souffrir une dizaine de minutes après les repas d’une gène assez pénible dans la région gastrique qui s’atténuait progressivement.
Elle resta un an sans souffrir davantage puis elle fut de plus en plus gênée après les repas et d'autant plus qu'ils étaient plus abondants et plus riches en graisses. Elle signale même certaines sensations de crampe ressenties à environ 3 heures des repas.
Elle se mit alors, non seulement, à perdre en parlie l'appétit, mais à se rationner sévèrement. Le moindre excès était immédiatement suivi d'une crise, Cette crise durait une demi-heure à 3/4 d'heure puis « ça passait tout d'un coup ». Les efforts qu'elle faisait pour vomir et se soulager restaient vains,.
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Cet état douloureux, le manque d'appétit et les privations que son régime lui imposait la firent maigrir beaucoup. Son poids antérieur de 66 kg. est devenu aujourd’hui de 54. Avec l’amaigrissement apparaissaient des douleurs fixes et spontanées siégeant au milieu et à droite de l'étage supérieur de l'abdomen avec prédominance vers la ligne médiane.
EXAMEN CLINIQUE. — C'est une personne assez grande, du type long et maigre: une longiligne. L'habitus extérieur est celui d’un ptosique l'hypogastre tombant contraste avec l’épigastre « déshabité » (Dr Quentin).
La palpation du ventre est facile. Nous trouvons plusieurs points douloureux à la pression profonde : le plexus solaire au niveau du creux épigastrique manifeste son irritation par un point exquis.
Dans l'hypocondre droit, il est aisé de mettre en évidence un siège douloureux constitué par une zone parallèle à la ligne médiane à environ trois travers de doigt de distance, longue de trois à quatre travers de doigt. Le point vésiculaire est également assez sensible.
L'épreuve de la Sangle est positive et soulage les localisations spontanément douloureuses. Le relâchement fait réapparaître le point solaire et la zone ci-dessus définie.
EXAMEN RADIOSCOPIQUE. — Nous nous trouvons en présence d’un allongement considérable de l'axe longitudinal de l'estomac. Le bas-fond est situé notablement au-dessous de la ligne bis iliaque. La forme générale est cylindrique. Nous constatons que l'évacuation est lente et s'effectue avec des eflorts ondulaloires particulièrement intenses dirigés vers un spasme pylorique qui se dessine obstinément.
Le bulbe duodénal est exagèrement étiré vers le haut et ressemble à un éperon aigu dirigé vers le thorax. La gélobarine passe mal. On a l'impression, selon la description de Pierre Duval, Jean-Ch. Roux et Béclère (16), dans leur ouvrage sur le duodénum, que l'organe (est enserré dans un filet à mailles plus ou moins larges, qu'il peut distendre
PLANCHE N° IV. — Observation n° 7
Ptose vraie avec péricholécysto-duodénite
