DIAGNOSTIC

Les symptômes qui nous mettent sur la voie du diagnostie sont nombreux, et nous devons les puiser à plusieurs sources. Ce sera le malade qui, nous racontant ses antécédents ou sa maladie actuelle, nous édifiera sur son compte ; ce sera, en second lieu, notre examen local, que nous devons faire le plus complet possible et qui sera pour nous le meilleur guide.

Chez un urinaire en particulier, le diagnostic est singulhèrement facilité. Chez l’homme, le toucher rectal est la règle, et l’examen de la prostate doit être suivi de l’examen de l’ampoule rectale. Chez la femme également, le toucher vaginal est indispensable quand on veut examiner la vessie, et rien n’est plus simple, par la même voie, de se rendre compte de la plénitude ou de la vacuité de l’intestin.

Les différences individuelles, relativement au besoin d’aller à la selle, sont très grandes. Il suffira de mentionner que tel individu se présentera à la garde-robe seulement tous les trois ou quatre jours sans être incommodé, alors qu’une selle quotidienne le fatigue. Tel autre présente les phénomènes inverses. Il est donc nécessaire de se bien renseigner sur les habitudes de chacun quand il

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<’agit des fonctions du ventre pour bien juger de l’existence d’un état pathologique.

D'autre part, la constipation peut exister chez des personnes qui ne prennent pas d’aliments ou se contentent de boissons plus où moins alibiles. On ne saurait donc expliquer la rareté des garde- robes chez certains aliénés ou hystériques qui ne mang cent presque pas, par le seul fait de leur abstinence. On a observé, du reste, des hystériques n’allant à la selle qu’à des intervalles très éloignés, quoique mangeant suffisamment.

Les renseignements fournis par le malade sont précieux, et bien souvent il fait lui-même son diagnostic, eù nous disant qu'il est resté plusieurs jours sans selles. Malheureusement, il n’en est pas toujours ainsi et il est certaines circonstances où des difficultés peuvent survenir. |

Dans certains cas de constipation prolongée dépassant le plus souvent dix à douze jours, les matières fécales ont “atteint un état de durcissement tel, qu’elles forment dans le canal intestinal un cylindre dur et résistant. Ce bloc fécal joue le rôle de corps étranger, mais peu à peu il s’amoindrit en se desséchant et il se forme alors-des rigoles à sa périphérie par où s’écoulent les liquides situés audessus de lui, ou bien dans le centre du cylindre fécal il s’est creusé un canal. Quelquefois, le contact prolongé de ces matières durcies avec la muqueuse intestinale produit une irritation assez vive et amène une sécrétion abondante de sérosités qui procurent au malade plusieurs selles diarrhéiques par jour.

D’autres fois, toutes choses égales d’ailleurs, le malade ne présente aucune évacuation alvine et lPadministration de purgatifs ne provoque que des évacuations liquides,

MORE Tel est le cas d’un malade exposé par Teissier (1). Il en fut de même dans plusieurs cas que nous avons observés. D’autres fois, les purgatifs ne donnent aucun résultat ; nous l’avons vu se produire pour notre malade de l’observation F°. ;

Une autre difficulté signalée par Cruveilhier (2) dans son Traité d’Anatomie Pathologique Générale, est la sui- . vante : À la suite de rétention des matières fécales se: produisent des incontinences de ces mêmes matières par regorgement, tout à fait semblables à l’incontinence d’urine dans les mêmes conditions. L’intestin, rempli de matières fécales, a des contractions trop faibles pour pouvoir les expulser, ou bien l'excitation réflexe ne se produit pas par suite de l’altération des filets nerveux. Ces matières s’accumulent et sont retenues grâce à la barrière que leur oppose le sphineter anal.

Enfin, une dernière difficulté est celle que l’on rencontre dans les cas d'insuffisance des évacuations alvines. Certains sujets, en effet, peuvent avoir des selles quotidiennes et cependant être atteints de rétention des matières. Ils vident leur intestin d’une manière insuffisante et laissent toujours un résidu prêtant à la putréfaction et à l’absorption de produits septiques. La rétention mcomplète des matières fécales doit être recherchée comme la rétention incomplète d’urine ; comme elle, elle est la plus insidieuse et la plus méconnue. ;

Nous voyons donc que,.dans certains cas et pour un médecin non prévenu de ces difficultés, le diagnostic d’une

(1) Teissier. — De la constipation prolongée. Gaz. méd. de Lyon, 1857. | (2) Cruveilhier. — Anatomie pathologique générale, t. II, p. 867.

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constipation peut échapper. Il n’est donc pas toujours suffisant de demander à un malade s’il a une selle quotidienne, mais il faut aussi s’informer dans quelles condi- : tions elle s’est produite. Et pour échapper à toute cause d'erreur, il est toujours bon, nous dirons même nécessaire, de corroborer son diagnostic par un examen local du ventre et par le toucher rectal.

L'examen local pourra nous faire apprécier à la palpation le volume d’une tumeur dure située dans la profondeur de l’abdomen. Nous devrons toujours penser aux

tumeurs stercorales si fréquentes. Elles peuvent se déplacer et disparaître lorsque l’intestin a été vidé par des purgatifs, des lavements ou tout autre moyen.

Lorsque les matières sont simplement accumulées dans le rectum, la palpation ne saurait les révéler, et le toucher rectal ou vaginal peut seul les constater. Ces tumeurs ont été souvent la cause d’erreurs de diagnostic, et ceci, d’autant plus facilement qu’elles sont souvent accompagnées de diarrhée, comme nous l’avons mentionné plus haut. Le toucher rectal est donc le plus souvent nécessaire, nous dirons plus, il devrait être pratiqué d’une façon systématique par tout médecin ou chirurgien qui a des doutes sur le bon fonctionnement de l’intestin de son client.

« Le toucher rectal, nous dit M. H. Triboulet dans son journal La Clinique du 22 novembre 1907, fait reconnaître, derrière le sphincter plus ou moins lâche d’ordinaire, une ampoule parfois vide dans son segment inférieur, mais comblée, à mesure que le doigt remonte, par une masse caractéristique. Il s’agit non d’un bol, mais de nombreuses selles accumulées, condensées, modifiées, d’un amas de mélasse et d’argile, à la fois élastique et sec, composé de matières fécales, de mucus séché et de corps étrangers (pépins, débris de cellulose, ete.). »

Il arrive fréquemment que la rétention des matières

— 95 —, À fécales amène l'emprisonnement des gaz qui donnent lieu à la tension du ventre, à du ballonnement avec coliques, et quelquefois à des douleurs atroces dont le malade ne sait préciser. ni le siège, 1 l'origine. La. présence des gaz entraîne des contractions violentes de la vessie, la cerise vésicale produite par un gaz cesse dès l'expulsion de ce

dernier. Nous devons mentionner aussi que, pour ces ma-.

lades, la sonde à demeure est bien souvent mal tolérée ; le malade souffre et c’est pour lui une réelle difficulté de suivre régulièrement son traitement. De plus, en dehors de ces douleurs occasionnées par les gaz, la coprostase s'accompagne de douleurs abdominales variables comme siège et comme intensité, douleurs irradiées, météorisme,

Ajoutez à cela les phénomènes généraux à un degré :

variable : amaigrissement, anorexie, pâleur de la face ; ln

langue est recouverte d’un enduit jaunâtre, l’haleine est

fétide ; fréquemment, on observe des troubles eutanés ; quant aux troubles psréhiques, ils sont à peu près constants.

Dans un certain nombre de cas, le diagnostie sera dél- “at à poser. On perçoit nettement le globe vésieal et la sonde ne passe pas, même la sonde molle qui se plie si facilement aux exigences d’un urèthre dévié. Nous pour. rons penser à une tumeur, un néoplasme, un abeès de la prostate, une fausse route, N'oublions pas que là coprostase peut être seule en cause.

Les mictions fréquentes, douloureuses, l'hématurie, l'infection vésicale, la cystite, pourront nous entraîner bien loin, alors que tous ces symptômes tiennent À la coprostase, cause première des accidents,

Le diagnostic s'entoure encore de difficultés nouvelles si le malade est un urinaire ancien : c'est un vrai urinaire, Chez lui, en effet, les troubles intestinaux viennent se

Ur 10 Aus surajouter aux troubles urinaires, aggraver l'affection existante, .entretenir certains symptômes ou en simuler d’autres.

C’est là une grave cause d’erreur de diagnostic qni pourra nous faire modifier un traitement, d’ailleurs excellent, ne nous donnant point satisfaction par la simple existence d’une constipation banale et seule en cause, que nous n’avons su dépister.

Le malade peut être aussi un faux-urinaire névropathique, glycosurique, etc. [Il peut être aussi un hystérique et, de ce fait, exposé à tous les accidents aussi bien du côté de son appareil urinaire que de son tube digestif, et bien souvent, il sera très délicat de faire la part de la grande névrose et d’une autre affection. Il peut y avoir pure coïncidence, mais si une des affections peut agir comme effet, elle peut aussi être la cause et, d’autre part, elles peuvent retentir l’une sur l’autre. ,

En résumé, tous les symptômes doivent être analysés et l'interrogatoire, autant que l’examen du malade, doit être minutieux ; on devra toujours songer aux associations possibles et dans chaque cas particulier dégager le rôle de la coprostase. F