CHAPITRE VIII

Traitement.

Nous éliminerons d'emblée le traitement médical absolument illusoire et qui ne saurait être qu’un mauvais palliatif.

Actuellement le traitement chirurgical s’impose dès que le diagnostic est posé. En effet, l’extirpation de la tumeur est, avec l’abolition presque absolue des chances d'infection que permet l’asepsie actuelle, une opération bénigne. Même les interventions sur de gros filbromes sessiles, ayant refoulé les organes pelviens ont toujours été couronnées de succès.

Quant aux procédés d’ablation des fibromes pédiculés, ils sont d’une simplicité telle qu’ils ne sauraient en aucun cas, avoir des contre indications.

En présence toutefois de tumeurs petites n’entrainant aucune gêne et portées par des femmes âgées dont la résistance est affaiblie, on pourrait s'abstenir de toute intervention le danger de dystocie. n’existant

pas dans ces cas particuliers.

Y a-t-il lieu d'intervenir même pendant la grossesse ? É Fe ST

Ici nous serons très affirmatifs et il faudra agir immédiatement pour débarrasser le plus vite possible les voies génitales. Il est en effet très rare que l’avortement ou l'accouchement prématuré surviennent du fait du traumatisme opératoire et j'ai déjà dit au chapitre des complications que des accidents graves tels que des arrachements du fibrome, de la vessie ou

des fractures du pubis pouvaient se produire au couts

de l’accouchement ou de sa terminaison rapide par le forceps. C’est seulement dans le cas de gros fibrome adhérent, remplissant littéralement le vagin et obstruant le détroit inférieur que la césarienne pourra être envisagée et discutée.

Quelle sera la technique opératoire adoptée. Elle variera évidemment suivant la forme et le siège de la tumeur.

Dès labord nous éliminerons les procédés usités autrefois et que leurs inconvénients ont fait abandonner. Nous ne les citerons que pour mémoire. Ce sont l’écrasement, la ligature élastique, la section simple du pédicule et l’anse galvanique.

L’écraseur est un instrument aveugle et qui peut faire des lésions des parties voisines.

La torsion ou la ligature élastique sont aussi dangereuses par le fait que, dans le pédicule d’un fibrome de la paroi antérieure du vagin peut se trouver un prolongement uréthral ou vésical ce qui entraînerait une fistule vésico-vaginale ou uréthrovaginale.

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La section pure et simple du pédicule peut dans ce même cas donner lieu aux mêmes accidents.

Quant à l’anse galvanique bien qu’employée avec succès par quelques chirurgiens elle peut aussi être dangereuse pour les régions voisines de la tumeur.

Dans le cas d’un fibrome nettement pédiculé on s’assureræ tout d’abord qu’il n’y a pas de prolongement de l’urèthre de la vessie ou du rectum dans le pédicule. Puis les précautions habituelles de nettoyage du vagin et d’antisepsie prises, on incisera la muqueuse à la base du pédicule et on disséquera le paquet vasculaire des vaisseaux nourriciers qui seront liés. Au moyen d’une aiguille de Doyen il sera alors aisé de passer un fil double et de faire la ligature et la section consécutive du pédicule. La muqueuse en excès sera ensuite excisée et la suture faite par première intention. Ê

Si le pédicule est large et qu’on ait des difficultés à en délimiter le contour il pourra être plus commode d’abaisser le fibrome au moyen d’une pince de Museux par exemple soit même à l’aide du forceps si la tumeur était trop volumineuse.

Dans le cas d’adhérence intime aux tissus voisins, on pourra ainsi morceler la masse fibreuse et arriver jusqu’au point d'implantation et au pédicule qui sera ligaturé au catgut. On régularisera ensuite la muqueuse et on suturera.

C’est seulement s’il y a infection ou sphacèle de Ia tumeur qu’on s’abstiendra d’une réunion immédiate. On enlèvera simplement la tumeur et les débris sphacèlés et on laissera la plaie ouverte pour la désinfec-

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ter par des pansements énergiquement antiseptiques, on pratiquera ensuite quelques jours après la réunion secondaire des lèvres de la plaie. | Si la tumeur est sessile il peut se présenter deux éventualités : ou bien le fibrome encapsulé permet d’avoir un plan de clivage ou bien la capsule n’existe pas et la tumeur fait corps avec les tissus environ. nants. | Dans le premier cas l’énucléation après incision de la muqueuse ne présentera aucune difficulté. | Dans le deuxième cas, la dissection de la tumeur permettra de lisoler, mais il faudra, au cours de ce

temps long et délicat, avoir soin de ne pas léser

l’urèthre, la vessie ou le rectum. Il faudra en outre pour les tumeurs siégeant dans le cul-de-sac latéral se souvenir que l’artère utérine et l’uretère se croisent perpendiculairement à ce niveau. NErS Bien entendu-on réunira ensuite par première intention en faisant un tamponnement vaginal serré pour arrêter l’'hémorragie en nappe. Cependant, outre que ce procédé d’hémostase est douloureux il n’est peut être pas d’une grande efficacité et il vaudra mieux utiliser le procédé de réunioh intime des plans profonds par des crins pasés dans la profondeur ainsi qu'on le fait en obstétrique dans les déchirures du

périnée. On placera dans ce cas deux rouleaux de

gaze le long de la suture de la muqueuse et on nouera par dessus en les serrant, les crins profonds. Il semble que ce procédé ait donné une meilleure hémostase profonde.

Enfin, dans le cas de femmes ayant dépassé la méno-

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pause et portañt un fibrome de grand volume, adhérent et à développement pelvien il pourra être impossible d’enlever la tumeur par la voie vaginale. On utilisera alors la voie abdominale et on pourra enlever d’un seul bloc la tumeur et l’utérus s’il y a adhérence.

Bien entendu dans le cas où l’âge ne permet pas d'enlever l’utérus et les annexes, il sera généralement aisé et toujours posible d’extirper par la voie abdominale la seule tumeur. Tous les fibromes à développement profond pourront être enlevés de cette manière, la technique et la laparotomie étant actuellement parfaitement précise, l’incision basse de Pfannenstiel restant indiquée dans cette opération conservatrice.

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