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qui s'’anastomosent avec d’autres analogues venus des cellules voisines. |

Les fibromes de l'ovaire peuvent subir quelques transformations anatomiques.

Nous avons déjà signalé la transformation kystique.

La transformation caicaire a élé observée ; elle est moins fréquente que dans les fibromes utérins : linfiltration par les sels de chaux se fait surtout dans les parties centrales de la tumeur, sous forme de placards plus ou moins étendus, qui donnent à la masse une dureté remarquable.

La transformation sarcomateuse n'est pas exception- . nelle : elle se traduit par une augmentation de volume de la tumeur, sa vascularisalion plus abondante, sa plus grande mollesse et aussi souvent par l'apparition d’aseite etd'adhérences. Au point de vue histologique, on se trouve en présence de fibro-sarcome, les éléments sarcomateux revêtant en général le type du sarcome fuso-cellulaire.

SYMPTOMATOLOGIE

DEsur — Le début des fibromes de l'ovaire est obscur. Pendant une période plus ou moins longue, ils peuvent rester à l'état latent, obéissant en cela à l'irrégularité ordinaire des processus néoplasiques. Le plus souvent, des troubles fonctionnels ne lardent pas à venir attirer l'attention de la malade et la décider à consulter un méde cin. L'étude des faits nous montre que celte révélation se manifeste par des phénomènes douloureux et des troubles menstruels. Les douleurs, qui, tout d'abord, ne reconnaîtraient, d’après Ziembicki, d'autre cause que l'irritation de la séreuse péritonéale, se localisent quelquefois dans l’aine, au pubis ou bien dans la fosse iliaque, comme s'il s'agissait d'une ovarite simple ; mais souvent se sont des douleurs qui s’accompagnent d'irradialions diverses, abdominales, lombaires, tantôt sourdes, tantôt lancinantes el paroxystiques.

Quelquelois, plus rarement, le début est marqué par des ménorragies.

Il est à noter que, toutes les fois que le début se fait par des troubles douloureux et des symptômes hémorragiques, il est délicat de savoir s'ils sont la traduction du fibrome qui se développe ou bien seulement le signe d’un état morbide utérin concomitant.

Le début peut aussi se manifester brusquement par

Dé des phénomènes douloureux et de pelvi-péritonite produits par la torsion brusque du pédicule.

Dans certains cas, c'est une ascite d'emblée assez abondante, qui est le premier signe qui attire l’attention.

[IL est enfin des cas où les troubles fonctionnels manquent totalement ; le début est marqué par l'apparition d’une tumeur abdominale, dont parfois la malade s’aperçoit fortuitement ou que la malade découvre à l’occasion d'une exploration faite pour une toute autre raison.

PÉRIODE D'ÉTAT - Nous devons étudier successivement : 1° les symptômes fonctionnels, en insistant sur ceux qui sont particulièrement mis en lumière par notre observation princeps ; 2° les signes physiques.

À. Symplômes fonctionnels. — Ce sont eux que nous avons signalés à la période de début, mais aggravés et se présentant avec une plus grande netteté. Deux sont surtout importants : les troubles de la menstruation et les signes de compression.

a) Troubles de la menstruation. — Ils sont extrêmement variables, et on peut classer à ce point de vue les observations en trois groupes principaux :

1° Cas de fibromes de l'ovaire avec règles normales. — Ces cas ng sont pas exceptionnels. La persistonce des règles pendant toute la durée de l’évolution de la tumeur peut exister ; il y a bien mieux : on a pu voir les règles réapparaître chez des malades qui avaient passé la ménopause, comme dans des observations de Terrier (Progrès

Médical, 1888) ; de Routier (La Gynécologie, 1901) ; de

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Chavannaz (Revue de Chirurgie, de Gynécologie el de Pédiatrie, Bordeaux, 1901).

2° Cas de fibromes de l'ovaire avec métrorragies. — C’est dans cette catégorie que doit être rangée l’observation de M. le professeur Massabuau. Les cas publiés n’en sont pas très fréquents. Dans son excellente thèse sur les hémorragies dans les ovaires, Delespine n’a pu trouver que deux cas de fibromes de l'ovaire s'accompagnant d'hémorragies. Dartigues et Puech considèrent les métrorragies comme rares Sur une quarantaine d’observations que nous avons compulsées, dans huit cas nous avons pu trouver l'indication de métrorragies, ce qui porterait à 20 pour 100 les cas dé fibromes ovariens accompagnés d'hémorragies utérines. Tantôt on constate simplement que les règles sont plus fréquentes, plus abondantes, de plus longue durée que d'ordinaire, sans aucun écoulement vaginal dans leur intervalle, tantôt il y a de fortes pertes de sang au moment des règles, tantôt la perte sanguine est presque constante, comme dans les fibromes utérins les plus graves.

3° Cas de fibromes avec suppression des règles.— Dans un certain nombre de cas, on constate nettement une suppression menstruelle en rapport avec le développement du néoplasme On peut voir la suppression des règles coïncider avec l'apparition de la tumeur ou bien apparaitre quand la tumeur à acquis un certain volnme. Enfin, dans certains cas, comme dans une observation de Routier et une autre de Picqué, on peut voir des métrorragies d'abord, puis la suppression des règles survenir ensuite.

Si on cherche à connaître l'influence de l’âge des gros-

AS Lie “sesses antérieures, du volume des fibromes ovariens sur le symptôme métrorragique, on arrive aux conclusions suivantes :

1° L'âge ne paraît avoir aucune influence ;

2 Les grossesses antérieures ne sont pas plus fréquemment observées dans les cas compliqués de métrorragies et pas moins souvent signalées dans les cas accompagnés de suppression de règles ;

3° Le volume des tumeurs qui est souvent considérable dans les trois catégories ne semble pas influer plus spécialement sur la manifestation, soit du symptôme hémorragie, soit du symptôme suppression menstruelle.

Le pointintéressant à étudier est celui de la pathogénie de ces hémorragies dans les fibromes de l'ovaire.

Peut-on admettre que les hémorragies utérines soient dues à une lésion de l'ovaire du côté opposé ? Bien des auteurs tendent à penser que, soit dans les annexites, soit dans les tumeurs utérines comme les fibromyomes, le rôle joué par les ovaires dans la genèse des hémorragies est capilal. Presque toujours, dans les fibromyomes utérins, les ovaires présentent les lésions bien connues de dégénérescence micro-kystique. Or celle-ci se traduit analomiquement, ainsi que l'ont bien montré MM. Forgue et Massabuau, par une augmentation du nombre des altrésies folliculaires, c'est à-dire par l'exagération du nombre de cellules luléiniques ou cellules interstitielles de l'ovaire, dans lesquelles réside la fonction de sécrétion interne de cet organe. Si on admet que c'est cette sécrélion interne qui estle primum movens de l'hémorragie menstruelle physiologique comme tout tend à le prouver aujourd'hui, rien d'élonnant que, quand cette sécrélion interne est accrue du fait de l'augmentation de

— 19 — | son substratum anatomique cellulaire, l'action sur l'utérus soit plus active el l’hémorragie plus importante.

Il est intéressant de signaler que c’est dans le cas où les ovaires présentent les lésions de dégénérescence micro-kystique les plus imporlantes, comme dans le chorio-épithéliome utérin, que les hémorragies sont le plus abondantes.

Il est possible que cette explication pathogénique soit applicable à certains cas d'hémorragies dans les fibromes de l'ovaire. Elle ne l'est pas dans celui qui a servi de point de départ à notre travail. Dans ce cas, l'ovaire du côlé opposé à la Lumeur était sain et normal : l'examen histologique pratiqué par M. le professeur Massabuau a montré qu'il ne présentail même pas les lésions si banales de la dégénérescence scléro-micro-kystique.

Peut-on incriminer, dans la genèse des hémorragies, des lésions de la muqueuse utérine ? Ces lésions sont fréquentes. Dans notre cas elles existaient. La muqueuse utérine était atrophiée et présentait à sa surface l'aspect d'une lame brillante avec un piqueté hémorragique.

Histologiquement, l'épithélium de surface a desquamé, les glandes sont atrophiées et dégénérées et on constate dans le chorion de la muqueuse, au milieu d’une infiltration conjonctive, des vaisseaux dilatés, béants, plus nombreux qu'à l’état normal et qui pénètrent dans la musculeuse dont ils dissocient les faisceaux. Ils s’agit d’une véritable transformation angiomateuse de la muqueuse utérine.

C'est évidemment là la cause des hémorragies dans ce cas ; il s’agit de savoir sous quelle influence s’est développée cette transformation angiomateuse de la muqueuse. M. Massabuau l'explique de la manière suivante, par des considérations purement mécaniques : la tumeur enclavée

dans le pelvis comprime les vaisseaux de la région ; la circulation de retour de l'utérus est gênée, d'où congestion passive, dilatations vasculaires et hémorragies.

Cette pathogénie est la plus vraisemblable dans le cas qui nous occupe, mais on ne peut l'appliquer aux tumeurs ovariennes non enclavées dans le pelvis, librement pédiculisées dans l'abdomen et qui n'exercent aucune compression vasculaire. Ici, il faut bien faire intervenir une autre explication pathogénique et faire à notre avis une place prépondérante au rôle Joué par l'ovaire opposé, presque toujours plus ou moins altéré dans ce cas.

b; Sympiômes de compression. — Ces troubles sont le plus souvent l'expression d'un état avancé de la tumeur, ou d’un accroissement très considérable, ou bien encore d'une tumeur pas très volamineuse, mais enclavée dans le pelvis, incluse ou non dans le ligament large.

La compression peut s'exercer sur les nerfs ou sur les organes du voisinage de la tumeur. La compression des nerfs se traduit par les douleurs. La compression des plexus pelviens crée de véritables névralgies. Rien n’est d'ailleurs plus variable que les manifestalions algésiques dans les fibromes de l'ovaire, comme intensité, durée ou date d'apparilion. À

I y a des fibromes de l'ovaire qui ne s’accompagnent pas de douleurs. Dans d'autres cas, les douleurs constituent presque la seule expression symptomatologique el durent pendant toute l'évolution du fibrome. D'autres fois. la tumeur ovarienne S'est manifestée déjà par d'autres symptômes, tels que l'augmentation du volume du ventre. Les troubles menstruels et les douleurs ne sont survenues que bien plus lard, souvent quelques

mois seulement avant l'opération.

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Enfin, ilest des cas où le début du fibrome ovarien marqué par des douleurs est suivi d’une évolution indolore ou à peu près.

Ces douleurs ont leur siège principal dans l'hypogastre, dans les fosses iliaques avec irradiation ‘le long des trajets nerveux (sciatique et crural).

Quelquefois les douleurs gardent leur caractère primitif de généralisation à tout le ventre. Tantôt elles consistent en une simple gêne, elles sont vagues, sourdes ; tantôt elles sont vives, violentes, atroces, affectant franchement le caractère névralgique et, par leur intensilé, rendent la marche pénible, troublant le sommeil.

Les compressions viscérales sont plutôt rares, car les fibromes de l'ovaire sont rarement enclavés. La compression de l'intestin détermine de la constipation opiniètre ; la compression de la vessie, moins rare peut-être, détermine de R& dysurie.

B. Signes physiques. — L'inspection renseigne sur l’augmentation de volume du ventre. Deux cas peuvent se présenter : ou bien le ventre contient une grande quantité de liquide et on se trouve en présence du ventre étalé, de l’ascite ; ou bien il n’y a pas d'épanchement et la tumeur détermine une déformation localisée, une tuméfaction anormale, plus prononcée d’un côté que sur la ligne médiane.

La palpalion permet d'apprécier l'importance de l’ascite, le siège, le volume, la consistance, la mobilité de la tumeur.

L’ascite est elle fréquente dansles fibromes de l'ovaire ?

Dans le traité de Pozzi, on trouve indiqué: « C'est l’ascite qui généralement attire l'attention ; lorsque ce symptôme manque, la tumeur peut rester inaperçue ou

nn — n'être découverte que par hasard. Lallemand soutient, dans sa thèse, que l’ascite estconstante dans les fibromes de l'ovaire. Au contraire, pour d’aatres’auteurs, en particulier pour Coril et pour Picqué, l'absence d'ascite est un symptôme des fibromes ovariens et sa présence un indice de dégénérescence sarcomateuse.

Si on groupe les statistiques données par Dartigues, .Puech, Mériel, Tchakmakoff, on peut en déduire que l'ascite existe dans 40 pour 100 des cas de fibromes de l'ovaire. L’ascite constitue donc un symptôme important du fibrome de l'ovaire. Quelle est sa pathogénie ?

Plusieurs théories ont été émises pour expliquer le développement de l’ascite dans les tumeurs de l'ovaire.

Quénu explique sa production par l'existence de végétations à la surface dela tumeur, par la sécrétion colloïde de ces végétalions, qui entretiennent une osmose continue. Cette théorie, excellente pour le£ lumeurs papillaires, ne peut s'appliquer aux fibromes.

D'après la théorie de la compression, l’ascile serait due à un obstacle apporté à la cireulalion veineuse, amenant une congestion chronique du périloine, d'où transsudation séreuse. Cette théorie, qui peut s'appliquer aux tumeurs volumineuses, est manifestement insuffisante pour expliquer l'ascite dans les fibromes de petit volume.

La dernière théorie est celle de l'irritation mécanique de la séreuse péritonéale, invoquée pour la première fois par Ziembicki, dans sa thèse. D’après cette théorie, toutes les fois que la tumeur est petite, bosselée, mobile, capable d'irriter la séreuse par des mouvements continus, il y a ascite.

La palpation permet encore de préciser le siège du fibrome, de voir s'ilest pelvien ou abdominal, sa forme et l'aspect de sa surface lisse ou bosselée, son volume, sa

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consistance. Avec les deux mains, on étudie la mobilité de la tumeur ; 1l est souvent aisé de la produire dans les deux sens, mais elle est presque toujours plus accusée dans le sens transversal.

Le toucher bimanuel est le mode d'examen qui donne le plus de renseignements, par conséquent celui qui contribue le plus à l'établissement du diagnostic. Il nous renseigne sur la situation etla mobilité de l'ulérus, sur les rapports de l'utérus et dela tumeur.

Lorsque le fibrome a atteint des dimensions qui ne lui donnent plus droit de siège dans la cavité pelvienne et qu'il occupe la cavité abdominale, il ‘est possible que le doigt ne rencontre rien d’anormal au fond du vagin. Mais, si cette production morbide, volumineuse, en voie de prolongement dans la cavité pelvienne, ou bien, ce qui est plus fréquent, si la petite tumeur fibreuse n’a pas encore quitté le petit bassin, par le toucher on constate alors la présence de la masse solide et on apprécie ses caractères.

La mobilité de l'utérus peut aussi s’apprécier au toucher ; dans beaucoup de cas, on parvient à déplacer latéralement la portion vaginale et abdominale de l'organe. Cependant, pour étudier le rapport de l'utérus et de la tumeur, le doigt ne suffit pas et il faut avoir recours au palper el au toucher combinés.

Par ce procédé, on arrive souvent à constater nettement l’inépendance de la matrice et de la tumeur, ce qui est d’une grande valeur pour le diagnostic. Si, par le toucher, on cherche à faire remonter la tumenr dans le ventre, il peut arriver, soitque le col reste immobile, soit que le mouvement lui soit transmis. Dans le premier cas, l'indépendance de la tumeur et de lutérus est manifeste ;

dans le second, elic prul exister, malgré l'apparence contraire. ;

Dans quelques cas, le doigt constate un sillon de démarcation entre la tumeur ovarienne et le corps de l'utérus. Mais se baser exclusivement sur ce signe, qui est évidemment important pour le diagnostic, n'est pas suffisant, d'autant plus que ce sillon est perçu aussi dans les cas de fibromes latéraux de l’utérus.

I ne faut pas négliger de compléter le toucher vaginal par le toucher rectal, qui peut aider utilement à l’exploration bimanuelle.

L'hystérométrie est un excellent moyen de diagnostic ; les fibromes utérins s’accompagnent, en effet, d’allongement de la cavité utérine Si donc on trouve une cavité utérine presque normale, alors qu'on a sous la main une lumeur volumineuse, plutôt latérale, et paraissant être à la palpation et au toucher un peu mobile et indépendante de la matrice, 1l y a des raisons suffisantes de croire que l'utérus ne fait pas partie de cette tumeur et a gardé son autonomie,

Il faut se rappeler dans l’appréciation de la longueur de la cavité utérine qu'une élongation de deux ou trois centimètres peut être produite par l’ascension et la traction de la tumeur ovarienne.

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