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par voie vaginale, le chirurgien conduit son opération d’une façon aveugle, il va droit devant lui sans savoir comment les choses se termineront, n’ayant aucune précision sur le point d'implantation de la tumeur. Sera-t-il conduit sur un col relativement accessible, ou sur le vagin, dans une région voisine de la vessie, ou du rectum, ou des artères utérines, ou de l’uretère? Il ne peut le savoir à l’avance, et son bistouri peut créer des blessures graves et imprévues. D’autre part, il travaille en milieu septique, d’autant que les polypes fibreux sont souvent en état de suppuration et de nécrose.

Les suites opératoires après la myomectomie vaginale peuvent présenter des complications septiques, comme le montre notre malade de l’observation n° 1 qui, après une simple torsion du polype intra-cervical, fit des accidents fébriles qui se poursuivirent par l'apparition d’une phlébite double. Aussi quand dix ans plus tard la malade revint avec un énorme fibrome inclus dans le vagin, le Docteur E. Douay hésite sur la conduite à tenir. Ses préférences cependant restaient pour la voie vaginale : il en fut écarté parce que les pertes de sang, malgré la castration radiothérapique lui faisait craindre une dégénérescence néoplasique : or, un morcellement en tissu cancéreux est généralement funeste pour l’opérée qui présente le plus souvent une récidive rapide. Une autre raison fut ladiposité considérable de la malade. Le plus souvent l’'embonpoint n’est pas une contre-indication aux interventions vaginales : au contraire Jean-Louis FAURE

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pensait à juste titre que l’hystérectomie vaginale était préférable à l’hystérectomie abdominale chez les obèses, à paroi abdominale surchargée de graisse. Souvent chez les obèses, la région vulvo-périnéale est relativement accessible et, en cas de vulve étroite, l’incision de débridement vulvo-périnéale ou épisiotomie, ouvre une large accès sur le col et le vagin. Mais dans le cas de Mlle B... (observation n° 1) l’adiposité porfait tout spécialement sur les cuisses et la région vulvaire, ne laissant entre les cuisses qu’une place insuffisante pour que le chirurgien puisse manœuvrer à son aise. Remarquons qu’un spéculum spécialement construit pour les vagins longs et dont les branches mesurent 15 centimètres, n’arrivait pas au fond du vagin. Dans ces conditions, la laparotomie a été jugée préférable, quoique présentant des risques importants.

Dans l’observation n° 2, une fois la pièce en main, on reconnut qu’il existait un plan de clivage permettant une myomectomie relativement facile. L’opération vaginale aurait pu être faite dans ce cas sans autres difficultés.

Dans l'observation de LAPEYRE (n° 3) publiée à la Soc. de Gyn. et d’Obst. et dont nous donnons un résumé, l’auteur a préféré la laparotomie parce qu’il avait pensé à une inversion utérine produite par un polype fibreux inséré sur le fond et ayant provoqué le retournement de l’utérus. La pièce anatomique dont nous donnons une reproduction schématique au trait montre parfaitement que la myomectomie vaginale aurait

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pu être faite. Or, comme il s’agissait d’un polype nécrosé et infecté, cette opération eût donné lieu à moins de risques que de faire passer cette tumeur particulièrement septique par la cavité péritonéale. D’ailleurs les suites ont bien montré le danger de cette opération par voie haute.

Etudions maintenant quelles ont été les difficultés rencontrées par les chirurgiens au cours de leurs opérations par la voie haute.

1° Difficultés de se rendre compte des connexions exactes de la tumeur incluse dans le vagin avec l’utérus. Dans l’observation n° 1, l’utérus était petit et sans aucune déformation, ce qui a permis au Docteur E. Douay de pratiquer par l’hémisection une ouverture de la cavité utérine, puis du col jusqu’au vagin. Une fois le vagin ouvert, il a eu de suite et sans tâtonnement, un accès direct sur l’implantation du fibrome sur la lèvre postérieure.

Dans d’autres observations, il existe d’autres noyaux dans l’utérus ou bien l’utérus est gros (observation n° 2). Dans ces conditions l’hémisection n’est pas à conseiller, de sorte que ce moyen d’exploration employé avec succès par le Docteur E. Douay ne pourrait être utilisé couramment.

Pour avoir accès sur la tumeur, il faut procéder à la désinsertion du vagin comme dans la totale, après, pincement des artères utérines et cervico-vaginales et décollement très attentif de la vessie dont les rapports anatomiques, ainsi que ceux des uretères, peuvent être tout à fait modifiés.

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2 La section circulaire du vagin au contact du col ne paraît pas avoir donné lieu à des difficultés spéciales. Il faut désinsérer au ras du col, sans faire d’échappées vers les organes voisins. Parfois, comme dans notre observation n° 1, l’épaisseur du vagin est considérable.

3° La difficulté la plus grande est l'extraction de la tumeur incluse dans le vagin. Dans la plupart des observations, le chirurgien a débridé le vagin soit en avant par décollement de la vessie au niveau de l’espace vésico-vaginal, soit en arrière après décoliement du rectum au niveau de l’espace recto-vaginal. Puis après protection soigneuse de la cavité péritonéale, ils ont fait l’extraction de la tumeur : il faut bien penser que cette tumeur retenue pendant longtemps dans une cavité septique comme le vagin est particulièrement infectée, même lorsqu'elle ne présente pas de phénomène de nécrose : la tranche du vagin sera fatalement contaminée quelles que soient les précautions prises. Dans nos observations, cette infection s’est manifestée soit par des suites fébriles (observation n° 1) soit par des accidents de nécrose de la tranche vaginale (observation de LAPEYRE n° 3) et les auteurs se félicitent de ne pas avoir eu à déplorer des accidents plus graves comme par exemple une péritonite diffuse.

Ne pourrait-on pas améliorer la technique employée ?

Après avoir ouvert le vagin et repéré la zone d’implantation de la tumeur, il suffirait de sectionner le pédicule en abandonnant la tumeur dans le vagin,

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puis de terminer l’hystérectomie totale comme on a Phabitude de faire, en fermant le vagin en totalité ou partiellement. Enfin, une fois l’opération abdominale pratiquée, de finir par l’extraction du fibrome libre dans la cavité vaginale.

Nous voulons en terminant attirer l’attention sur les suites opératoires de notre observation n° 1.

Rappelons que lors d’une première opération faite à l'hôpital Broca, ablation d’un polype fibreux en voie de nécrose par simple torsion, les suites ont été sérieuses ; la malade étant restée au lit avec une fièvre légère pendant les premiers jours, a fait après ascension thermique, au huitième jour, une phlébite d’abord gauche, puis bilatérale, qui l’a tenue trois mois à lhôpital. Il était donc à craindre après la deuxième opération par voie abdominale qu’une nouvelle phlébite ne se produisit.

Pour écarter autant que possible les menaces de phlébite post-opératoire, le Docteur E. Douay utilise volontiers la méthode de CHALIER (de Lyon) du lever précoce.

Chez notre malade, deux faits paraissaient être contraires à la méthode, en premier lieu l’obésité excessive de la malade et le volume des membres inférieurs; il s’agissait de mobiliser une masse de 125 kilogs. En second lieu, l’état fébrile post-opératoire indiquait une infection légère de la zone opératoire, qu’une mobilisation intempestive aurait pu aggraver.

La manière de procéder du Docteur Douay a été

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décrite en détail après une communication du Docteur CHARBONNIER, de Genève, à la Société Française de Gynécologie, séance du 22 novembre 1938 : Discussion au cours de laquelle le Docteur CHALIER a exposé avec précision ses idées personnelles sur la question. Depuis plus de dix ans, le Docteur CHALIER applique le lever précoce systématique, soit pour environ 95 % de ses opérés : il faut obtenir, suivant ses idées, le premier lever à la 48 heure; parfois il sera retardé au troisième, quatrième ou cinquième jour; au-delà, il ne s’agit plus de lever précoce; tous les avantages sont inférieurs aux inconvénients.

Le Docteur E. Douay utilise le procédé depuis 1934 en sélectionnant les cas. Voici sa façon de faire : « Le lendemain de l’opération, friction à l’eau de Cologne, massage et mobilisation des membres. Le deuxième jour, la malade fait des mouvements actifs des jambes. Le troisième jour si l’évacuation des gaz se fait bien on peut mettre la malade sur le bord du lit pour faire les exercices de mobilisation. Et le quatrième jour la malade se met debout, fait quelques pas jusqu’au fauteuil ». (Compte rendu de la Soc. Franc. de Gyn., novembre 1938, n° 7, page 353).

Dans le cas particulier de notre observation n° 1, l'élévation thermique indiquait un certain degré d’infection, cet état a rendu nécessaire la prolongation des manœuvres de mobilisation au lit. Le lever réel n’a été fait que le sixième jour, il fut bien supporté et, à partir de ce moment, la malade ayant pris confiance, fit chaque jour des progrès rapides, faisant deux fois

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par jour la promenade dans le couloir de la Maison de Santé et pouvant aller jusqu'aux w.-c., ce qui fut pour elle d’un grand soulagement.

Les suites tardives ont été satisfaisantes.

Nous l’avons vu récemment, elle pèse encore 123 kilogs, mais elle se sent bien portante et a repris une vie active. Ses greffes sont sans activité apparente, mais les troubles de castration ne sont pas assez importants pour nécessiter un traitement par la folliculine.