OBSERVATIONS

Lenoir. ■

Observation I

— Tumeur fibreuse du cordon.

M. Lenoir présente une tumeur fibreuse qu'il a enlevée, en même temps que le testicule, et qui siégeait dans l’épaisseur du cordon, vers sa partie moyenne. Elle datait d’un an environ. Il restait quelque indécision sur sa nature. Pendant l’opération, on put voir que cette production nouvelle avait dissocié les éléments du cordon. Les veines et les nerfs étaient en avant, et le canal déférent

en arrière.

Observation II

Letiévant. — Relatée dans les comptes-rendus de la Société des Sciences Médicales de Lyon et a pour titre : Tumeur fibro-graisseuse du cordon, énucléation, gangrène et mort.

Observation III

Fergusson. — The Lancet (1856), t. II, page 11. Tumeur fibreuse du scrotum enveloppant le testicule gauche

et s'étendant dans le canal inguinal.

Jean G., fermier, âgé de 49 ans, est admis à l'hôpital le 26 avril 1856, avec une tumeur du scrotum volumineuse, lobulée, paraissant fluctuante.

Il y a 10 ans, il s’est aperçu d’une tumeur, grosse comme une noix, dans le côté gauche du scrotum, accompagnée de douleurs lancinantes. Entré à l'hôpital, dans le service de M. Fergusson, en juin 1854, il y subit une opération qui devait le débarrasser de son mal. Tout caractère de malignité delà tumeur avait été écarté. Dans le cours de l’opération, M. Fergusson trouva le testicule libre de toute connexion avec la tumeur, et situé à sa partie inférieure. Aussitôt, il se garda bien d’y toucher, ainsi qu’au cordon, qui, situé au-dessus de la tumeur, s’était un peu allongé.

Guérison paraissant complète.

Dix-huit mois après, nouvelle tuméfaction à gauche de la ligne médiane du scrotum qui, deux mois après, s’accompagnait d’une autre tuméfaction, située beaucoup plus bas. Ces tumeurs, en augmentant de volume, remontent vers l’aîne et s’accompagnent de douleurs violentes.

Le scrotum est aujourd’hui distendu et tiraillé ; à gauche, se dessinent assez facilement deux tumeurs ayant l’apparence de kystes. La fluctuation est perçue sur tout le scrotum, excepté à droite, où le testicule est sain. La

tumeur remonte, dans la direction du canal inguinal, jusqu'au niveau de l’orifice cutané.

Opération , le 17 mai, sous chloroforme. La tumeur, extrêmement volumineuse, pénétrait dans le canal inguinal, et son extrémité supérieure remplissait le canal fermé du côté du péritoine. M. Fergusson fut obligé d'enfoncer une partie considérable de l’aponévrose du grand oblique, et d’inciser les muscles petit oblique et transverse. Ces incisions terminées, il se trouva que la tumeur était un fibrome et non un kyste, dont elle avait tous les caractères extérieurs. A la superficie, elle semblait divisée en plusieurs kystes, qui donnaient au toucher une sensation de fluctuation ; mais tous les lobes de la tumeur étaient bien composés de tissus fibreux.

24 juin. — Guérison après un peu de suppuration.

Observation IV

Gazette des Hôpitaux , 1864, p. 47. — Tumeur fibroplastique du cordon spermatique. — M. Verneuil dépose, sur le bureau de la Société de Chirurgie, une tumeur fibro-plastique du cordon spermatique, et la note suivante, rédigée par M. Jules Dubois (d’Abbeville), accompagnant cette tumeur :

G. . ., 65 ans, batelier de profession, constitution vigoureuse ; maladies antérieures légères et de peu de durée ; pas de traces d’affections constitutionnelles.

Entré, le 25 novembre 1863, dans le service de chirurgie de l’Hôtel-Dieu d’Abbeville, pour se faire traiter d’une tumeur des bourses, il raconte que, il y a environ trois

ans, il a constaté la présence, le long dn cordon spermatique gauche, d’une petite tumeur dure, mobile, indolente, qui serait survenue sans cause appréciable. La mobilité de la tumeur a toujours empêché l’application régulière d’un bandage, auquel il renonça sans chercher à appliquer d’autres remèdes.

La tumeur augmenta graduellement, sans manifester sa présence par d’autres signes que de la gêne et un sentiment de pesanteur, qui força le malade à faire usage d’un suspensoir.

Au moment de son entrée, il existe à gauche une tumeur indolente, non réductible, du volume d’un gros œuf d’oie, pyriforme, dont la petite extrémité s’engage dans le canal inguinal, élastique, d’une consistance identique à celle d’un fibrome, lourde, ne présentant ni fluctuation, ni pulsations.

Elle est placée sur le trajet du cordon spermatique, bien distincte de l’épididyme et du testicule que l’on perçoit facilement, malgré la présence d’un peu de sérosité dans la vaginale. Elle semble se prolonger jusque dans le canal inguinal. Toutefois, il est facile de s’assurer que le canal déférent a conservé son volume à peu près normal avant et après sa sortie de la tumeur, dans laquelle il paraît immergé. La tumeur est lisse au toucher, non adhérente, et n’offre que quelques bosselures séparées par des sillons profonds. La coloration de la peau est normale ; il n’y a pas de gonflement des ganglions inguinaux ; santé générale bonne ; fonctions régulières.

Diagnostic. — Fibrome ou bien tumeur fibro-plastique. La façon intime dont le cordon spermatique est englobé dans le fibrome ne permet pas de conserver le testicule ; il est convenu que ce testicule, quoique sain, sera retran-

ché. M. François circonscrit la tumeur par une double incision curviligne, la dissèque aussi loin que possible, et, avant de couper le cordon, applique un fil serré avec force. Il n’y eut pas d’hémorrhagie. Deux ligatures seulement furent posées sur deux petites artérioles rampant dans les enveloppes de la tumeur. Puis la plaie fut réunie par première intention, à l’aide de plusieurs points de suture entrecoupés.

La dissection rapide de la tumeur démontre qu’elle est enveloppée, de toutes parts, par les tuniques propres du cordon spermatique, qu’il est facile de les en séparer, que le testicule et l’épididyme sont bien distincts, qu’à son entrée et à sa sortie le canal déférent est parfaitement normal ; en un mot, que cette production hétéromorphe s’est développée exclusivement sur le trajet du cordon et au milieu de ses éléments. Pas d’examen microscopique.

Observation Y

Observation résumée, prise dans un travail de M. Brossard, interne des hôpitaux de Paris, sur les tumeurs solides du cordon spermatique , travail publié dans les Archives générales de médecine (septembre 1884). — Thèse de Poisson sur les tumeurs pérididymaires.

Tumeur des bourses, ayant 28 cent, de circonférence, chez un homme âgé de 52 ans, entré le 5 juin 1857, dans le service de M. Ricord. Le cordon du côté malade paraissait sain, quoiqu’il y eut un peu d’hypertrophie du canal déférent. Cette tumeur présente deux portions distinctes : l’une, de 6-7 cent, de hauteur, formée probable-

ment par le testicule et un kyste du cordon ; l’autre, audessous et en dedans, composée d’une masse dure, homogène, avec prolongement conique à la partie inférieure. Cette dernière, sous-cutanée, présente une sensation de fluctuation profonde, cachée par une paroi épaisse et tendue comme lors d’hématocèle à parois épaisses. La transparence est nulle*.

On porte le diagnostic d’une affection kystique du testicule ou plutôt d’une hématocèle.

Opération. — Le 18 juin, Ricord fait une ponction exploratrice, qui donne issue à quelques gouttes de sang rutilant. On reconnaît alors qu’on a affaire à une tumeur solide et on craint un encéphaloïde.

On fait une incision, depuis l’anneau inguinal externe jusqu’au sommet des bourses, et l’on trouve une tumeur enveloppée d’une membrane fibreuse et blanchâtre, sous laquelle existe un tissu blanchâtre homogène et solide.

Ablation complète de la tumeur, en saisissant le cordon dans les mors d’une pince et en sectionnant au-dessous. On lie les vaisseaux et l’on réunit la plaie par des serrefines.

Examen de la tumeur. — Tumeur arrondie, du volume d’un gros poing, enveloppée d’une membrane blanche, fibreuse, et suspendue à l’extrémité d’un cordon sain, coupé à 3 cent, de son insertion à la tumeur. Kyste en haut, du volume d’un œuf de pigeon, paraissant partir de la tête de l’épididyme ; canal déférent sur la paroi interne de la tumeur, au-dessous de la tunique fibreuse commune au cordon et au testicule ; le canal se perd dans le tissu morbide après un trajet de 4 cent, sur la tumeur.

Tumeur supérieure longue de 5 cent, et large de 3 cent.,

constituée par le testicule entouré par une membrane épaisse formée par la tunique fibreuse commune et la vaginale confondues. Substance testiculaire parfaitement saine, d’un gris-rosé et légèrement jaunâtre. L’épididyme coiffe la partie supérieure du testicule et fournit, par sa portion supérieure interne, le kyste dont nous avons parlé. Pas d’altération du corps d’PIighmore.

L’épididyme, situé à la partie interne de la tumeur, est un peu aplati en bas ; mais la dissection la plus attentive ne permet pas de retrouver la moindre continuité entre la queue de l’épididyme et la terminaison du canal déférent. Cette solution de continuité tient probablement au développement primitif de la maladie, immédiatement en dehors de la queue épididymaire, à la naissance du canal déférent.

La coupe de la tumeur est d’un blanc-nacré, légèrement jaunâtre, avec petit piqueté rougeâtre, peu abondant, représentant l’ouverture des vaisseaux. Elle présente deux sortes de tissu, l’un d’un blanc-jaunâtre, prédominant, formant des masses arrondies à centre un peu saillant, occupant surtout les parties supérieures et circonférentielles de la coupe ; l’autre plus gris-bleuâtre, séparant les masses du premier tissu, à stries fibreuses plus prononcées et constituant principalement le centre de la coupe, c’est-à-dire la partie supérieure de la tumeur non ouverte. Tissu assez élastique, criant sous le scalpel, et fournissant un peu de suc blanchâtre.

L’examen microscopique , fait par le Dr Robin, fit reconnaître que la tumeur était entièrement composée des quatre éléments suivants :

1° Trame de fibres de tissu cellulaire, représentant environ le tiers de la masse, pas disposées en faisceaux, mais écartées les unes des autres et entrecroisées ;

2° et 3° Quantité considérable de matière amorphe, parsemée de granulations moléculaires grisâtres et d’une notable quantité de granulations graisseuses, assez abondantes pour être cause de la teinte jaunâtre du tissu ;

4° Capillaires peu nombreux, sans altération aucune.

Réunion de la plaie par première intention, dans la plus grande étendue; cicatrisation complète le 12 juillet.

Pas de récidive.

Observation YI

Tizzoni et Parona, 1877. (Annali universali de med. e chir ., volume GXXXIX, et Schmits Jahrb, volume GLXXX11, page 22.) — Tétanos après ablation d’un fibro-lipome du cordon.

G. . âgé de 45 ans, né de parents sains, mais aujourd'hui alcoolique et syphilitique.

La tumeur, qui siégeait dans le scrotum droit, présentait le volume du poing ; elle avait grossi graduellement et, depuis 2 ans, était devenue plus dure. Elle s’étendait depuis l’orifice cutané du canal inguinal jusque dans le fond des bourses, et se continuait avec le cordon spermatique dont elle ne pouvait être détachée. Le testicule était sain.

On découvrait, par la fluctuation et au moyen de la lumière transmise, une petite quantité de liquide séreux à l’extrémité inférieure de la tumeur. Partout ailleurs, la consistance était ferme. On enleva la tumeur, et avec elle le testicule et la partie adjacente du cordon dont elle était inséparable. On lia le cordon avec une ligature élastique et la plaie fut fermée par suture entrelacée.

La cicatrisation fut complète en dix jours, après quoi le malade ayant pris froid, fut atteint de tétanos et mourut trois jours après.

L'autopsie ne put être faite.

Pour l'examen microscopique de la tumeur, on fit des coupes que l’on colora au carmin et au bois de campêche plusieurs fois de suite. Alors, on put constater une disposition normale des tissus, avec des travées fibreuses mêlées à des paquets de vaisseaux et de nerfs. Les vaisseaux étaient le siège d’une inflammation oblitérative et, dans plusieurs endroits, étaient complètement obstrués par une prolifération épithéliale. Dans les gaines des nerfs, il semblait aussi y avoir une dilatation des espaces lymphatiques, avec épaississement de ces gaines et infiltration des leucocytes.

Observation VII

Audry. — Gazette des Hôpitaux , 1887, p. 479.

G. . ., L., cultivateur, âgé de 57 ans, entre dans le service du docteur Poncet, à l’Hôtel-Dieu, le 18 août 1886.

Il n’a aucune espèce d'antécédents héréditaires, ni diathésiques. A 47 ans, il a été atteint d’une blennorrhagie banale.

Il y a deux ans, le malade aurait, à son dire, reçu, sur le testicule droit, un coup violent qui n’a d'ailleurs entraîné aucune suite fâcheuse appréciable.

En mai 1885, *il s’aperçoit de la présence, sur la face postéro-externe de la moitié scrotale droite, d’une tumeur dure, indolente, du volume d'une noix. Peu de jours

après, apparaît une tumeur semblable, à la partie inférieure de la même région, et, affirme le malade, tout à fait indépendante de la précédente. Elles se sont rencontrées et accolées en enserrant le testicule.

Quoiqu’il en ait été, elles se développent avec une rapidité telle, qu’au mois de juillet, la tumeur avait acquis les dimensions du poing. Il y a deux mois que le scrotum a atteint les proportions qu’il présente à l’entrée du malade dans le service. Le testicule gauche est libre et facilement isolable sous la peau. Tout le reste des bourses est occupé par une tumeur du volume d’une tête d’enfant, manifestement divisée en son milieu, par un sillon qui la partage en deux lobes à peu près égaux.

Au niveau de ce sillon et à sa partie interne, la pression est douloureuse et réveille très nettement la sensation testiculaire.

La surface est lisse, unie et glisse bien sous la peau, qui est tendue et sillonnée par de grosses veines. La masse de . la tumeur est absolument opaque et d’une extrême dureté. Elle est indolente; on ne découvre pas d’adénite et l’état général est excellent.

M. le professeur Poncet diagnostique une tumeur mixte développée aux dépens de l’épididyme et ayant respecté le testicule.

Le 22 octobre, castration. L’énucléation de la tumeur et du testicule se fait très facilement. Le cordon est sectionné après une double ligature. Il n’y a pas d’hémorrhagie. Le malade guérit très rapidement ; et, le 15 avril 1887, dix-huit mois après l’opération, il nous écrivait qu’il était toujours complètement guéri et se portait parfaitement bien.

La tumeur pèse 1.125 gr. Elle est extrêmement dure,

lisse, présentant tous les caractères macroscopiques d’un fibrome. Elle paraît très nettement constituée par deux lobes égaux, que sépare un sillon profond. Au point présumé, on trouve le testicule sain, inclus dans une cavité vaginale qui envoie dans plusieurs directions des diverticules lisses, irréguliers et prolongés.

La queue de l’épididyme est fortement adhérente aux restes de la tumeur, qui englobe le cordon, de telle sorte qu’il est impossible de le suivre dans son épaisseur.

Les deux lobes sont unis par une coque fibro-conjonctive qui leur est commune, mais sont séparés dans toute l’épaisseur par une scissure profonde.

L’examen microscopique, après durcissement dans l’alcool, dans la gomme et l’alcool, et coloration au picrocarmin, donne les résultats suivants :

La totalité de la tumeur est constituée par du tissu conjonctif qui affecte, en de nombreux points, une forme fasciculée, coupée par des amas de cellules connectives à dispositions variées, à gros noyaux très visibles et de forme indéterminée.

En de certains points, ce tissu offre une densité telle qu’il est très difficile de constater les contours nets des cellules, dont on détermine seulement les- noyaux étoilés, de telle sorte qu’il présente une ressemblance notable avec quelques parties des néoplasmes mixtes de la parotide, sans qu’on puisse d’ailleurs découvrir de cellules embryonnaires rameuses ou encapsulées.

Il n’existe aucune trace de kyste. Quelques vaisseaux assez rares sont facilement reconnaissables à leur tunique interne.

Il y a très peu ou pas de fibres élastiques.

f^rv'

Observation VIII

Bruneau et H. Gondo de Satriano. — Revue de Chirurgie , 1904, p. 108.

M. . Eugène, 45 ans, charretier, couché au lit n° 3 de la salle Saint-Eugène. Dans ses antécédents, nous relevons, comme faits intéressants : un traumatisme local; à 21 ans, une adénite suppurée de Faîne gauche, consécutive à un coup de pied de mulet. Il entre à l’hôpital le 12 février 1903, pour une tumeur de la région inguinale gauche. Le début de cette affection remonte à six mois.

En août 1902, à la suite de travaux pénibles, il s’aperçut de l’existence, à l’orifice du canal inguinal, d’une tumeur qui avait le volume d’une noix, qui se réduisait facilement et réapparaissait sous l’influence de l’effort et de la toux. En même temps il éprouvait, par intervalles, des coliques et des tiraillements dans la glande séminale correspondante. Croyant à la production d’une hernie, notre malade porta un bandage qu’il ne put tolérer longtemps, à cause des douleurs qu’il lui procurait. Trois mois après l’avoir supprimé, à l’occasion d’un effort, il y eut brusquement issue d’une tumeur assez volumineuse, hors du canal inguinal, dans le scrotum; et depuis, ce moment, il fut impossible au patient de la réduire dans la cavité abdominale. La présence de cette tumeur occasionnait, par intervalles, des coliques ; et tout travail suscitait, en ce point, des douleurs assez vives pour lui faire redouter le moindre effort. Quarante jours après cet accident, M... vient à l’hôpital. Nous trouvons dans l’aîne gauche, une tumeur

à direction oblique de dehors en dedans et de haut en bas, qui s’étend dans le scrotum, et subit une légère impulsion sous l’influence de la toux. A la vue, les téguments sousjacents présentent un aspect normal ; ils sont souples, lisses et mobiles sur la tumeur ; il n’y a pas de lacis veineux superficiel. A la palpation cette tumeur est dure, de consistance ligneuse, indolente à la pression, non lobulée, sans fluctuation, irréductible. En cherchant le testicule correspondant, on le trouve situé à la partie inférieure de la tumeur, dont on arrive parfaitement à l’isoler; son volume est normal. La percussion révèle delà matité, et la recherche de la translucidité est négative. Ses dimensions apparentes sont : en hauteur, 15 centimètres environ, et 8 centimètres en largeur. Signalons un peu d’hydrocèle, dans la vaginale du côté opposé. Le diagnostic de tumeur du cordon fut posé par notre maître.

Opération le 15 février 1903. — Par une incision oblique, suivant l’axe du canal inguinal et empiétant sur le scrotum, on arrive sur une tumeur englobant les éléments du cordon, laissant le testicule sain. Le canal inguinal est très dilaté ; on l’ouvre pour arriver à l’extrémité supérieure de la tumeur, et nous constatons que celle-ci a contracté quelques adhérences d’une part à la paroi pelvienne, par un pédicule très vasculaire, d’autre part à l’intestin grêle. Ligature en chaînes sur les deux chefs d’adhérences et section au thermocautère. La castration est nécessitée par l’impossibilité de disséquer les éléments du cordon, perdus dans la tumeur. On referme le canal inguinal, dont on suture les piliers à la soie; la réunion est opérée au moyen des agrafes de Michel. Les suites opératoires furent normales; le malade guérit rapidement. Nous avons eu l’occasion de le revoir cinq mois

après l’intervention , et nous n’avons pas constaté la moindre trace de récidive.

Examen anatomo-pathologique . — La tumeur, ou, pour mieux dire, la partie de la tumeur enlevée au moment de l’opération, présente à peu près l’aspect d’un cône, dont le sommet situé à la partie inférieure adhère à l’épididyme. La base du cône correspondait, chez le malade, au canal inguinal. Les dimensions de la tumeur sont les suivantes : longueur, 12 centimètres ; circonférence à la base, 18 centimètres; circonférence au sommet, 8 centimètres; la tumeur pèse 190 grammes. Les éléments du cordon pénètrent par le sommet, se dissocient et, après quelques centimètres, se perdent dans les tissus néoformés. On ne trouve plus alors que quelques petites cavités, à contenu puriforme. Sur une coupe, la tumeur présente une surface de section blanchâtre, tout à fait semblable à celle d’un fibrome.

L’examen microscopique vient pleinement confirmer cette impression donnée par la vue, et montrer que nous avons bien affaire à un fibrome pur et simple. Des coupes ont été colorées, les unes à l’hématoxyline et éosine, les autres à l’hématoxyline et van Gieson. Nous trouvons comme éléments des fibres et des cellules du tissu conjonctif, groupées d’une façon identique à celle du fibrome fasciculé. Il existe quelques vaisseaux dont on distingue les tuniques et d’assez nombreux capillaires. Dans le voisinage des points où le tissu fibreux est creusé de petites cavités, restes du canal déférent, nous trouvons une infiltration assez considérable de globules lymphoïdes. Les capillaires y sont nombreux et dilatés ; il existe même de nombreuses hémorrhagies microscopiques, liées à la rupture de ces capillaires. Nous n’avons pas constaté dans cette tumeur l’existence de fibres musculaires lisses.

Observation IX (inédite)

Dr Delassus. — Résumé : Tumeur du cordon ; castration, hémorrhagie post-opératoire , examen anatomique, fibrome.

M. H..., âgé de 51 ans, porte, depuis un temps qu’il ne peut préciser, une grosseur de la bourse droite. Elle s’est développée sans le faire souffrir, mais en le gênant légèrement par son poids et son volume, qui s’accentuaient régulièrement mais lentement.

M. H... a toujours eu une bonne santé ; mais il présente du sucre dans les urines depuis quelques années. Au mois de mars 1904, il a eu, à la nuque, un anthrax très grave qui fut traité par de larges incisions, et le tint à la chambre pendant plusieurs mois. Consécutivement à cet accident, il éprouva, dans le bassin et dans le sciatique, des douleurs extrêmement vives, contre lesquelles on employa successivement toutes les médications internes et externes. Le massage méthodique lui fit le plus grand bien, et, au bout de six mois, les douleurs disparaissent. La glycosurie avait disparu.

Durant cette longue période de deux ans, la tumeur testiculaire avait régulièrement augmenté de volume. M. le docteur Delassus l’avait vue, en mars 1904, pour la première fois, il put la réexaminer en 1906. Elle lui parut avoir plus que doublé.

Voici ce que l’examen le plus minutieux peut faire constater :

La peau des bourses est normale, sans adhérences pro-

fondes ; elle glisse partout sur les tissus sous-jacents. Elle n'a pas changé de coloration.

La palpation donne l'impression d'une masse dure, sans bosselures, non douloureuse à la pression. On ne sent pas de fluctuation. Pas de transparence à la partie antérieure ; une partie plus molle fait penser à la présence du testicule. Par en haut, le cordon s’échappe de la tumeur : on le sent plus épais que de coutume. Il n’y a aucun ganglion dans le pli de l'aine.

La masse a le volume du poing.

Après avoir éliminé les tumeurs liquides, hydrocèle, hématocèle, les abcès tuberculeux, la syphilis, il ne restait qu'un néoplasme qui, avec la lenteur de l’évolution et le maintien d'un bon état général, avait grande chance d’être de nature bénigne. Le diagnostic inclinait manifestement vers un enchondrome.

Malgré cette hésitation, l’ablation de la masse s’imposait et le malade la réclamait d’ailleurs. La disparition de la glycosurie faisait de l’intervention une opération sans gravité réelle.

Elle fut pratiquée à la Maison Saint-Camille, en février 1906, par M. Delassus, avec le concours du Dv Bels et du Dr Derville, qui donna le chloroforme.

Elle fut aussi simple que possible. Le testicule, avec la masse, fut enlevé sans difficulté ; le cordon lié en trois paquets, aussi haut que possible, vers l’anneau inguinal. Les artères furent soigneusement ligaturées et, par surcroît de précaution, un surjet à deux étages affronta les parois de la poche scrotale. Un drain fut placé et finalement la peau suturée au moyen d’agrafes de Michel.

L'opération était terminée vers neuf heures du matin. Le réveil se fit aisément. Vers deux heures de l’après-

midi, l'opéré se sentit comme mouillé sous le pansement. Il fit appeler l'interne, qui n’eut pas de peine à constater une hémorrhagie externe et la formation d’un volumineux hématome scrotal.

M. Delassus, appelé aussitôt, accourut et fit les mêmes constatations que lui.

Sans tarder, il enlève toutes les agraphes et, par l’ouverture, fait sortir un caillot de couleur noire, gros comme les deux poings, sans compter tout ce qui s’est infiltré dans le tissu cellulaire environnant.

Il retrouve ses surjets de catgut; mais, malgré la plus vive attention, il lui est impossible de découvrir l’origine du sang épanché.

Les ligatures supérieures du cordon sont également vérifiées sans que rien d’anormal puisse s’y décéler.

Ne trouvant rien à lier, M. Delassus fait par précaution passer de part en part, à travers le scrotum, deux surjets en U qui sont serrés sur deux tamponnets de ouate, de façon à supprimer tout espace mort et à exercer une sorte décompression profonde (1). Un drain et les agrafes sont replacés.

Le malade, qui n’était pas endormi, supporta fort bien cette seconde opération. Dans les jours qui suivirent, une grande quantité de liquide coloré s’écoula par le drain dans le pansement, pendant que le sang colorait en bleu-noir toute la région du périnée, et même la région inguinale.

La résorption de toute l'infiltration se fit rapidement, et le malade fut guéri dans les délais normaux pour une telle opération. Il se levait dès le huitième jour, et quittait la maison le quinzième jour, en très bon état.

(fi C’est le procédé décrit dans la Presse médicale de Janvier 1906,

Le malade est revu huit semaines plus tard. Il reste de l’infiltration une masse qui a assez bien la forme d’un testicule. La santé générale est excellente, et M. H. . . se déclare fort satisfait d’avoir accepté une opération qui l’a débarrassé, en somme, d’une gêne et d’un souci.

Réflexions. — La description de la tumeur est faite plus loin en détail.

Au point de vue clinique, nous dirons seulement que le diagnostic précis de la nature de la néoplasie eut été bien difficile, puisqu’il s’agit d’une lésion très rare.

La complication post-opératoire que le chirurgien a eu à traiter n’est pas rare dans cette région. On ne saurait trop recommander le traitement radical qui a été suivi : ouvrir largement la région, même si l’hémorrhagie est arrêtée.

On débarrasse ainsi les tissus d’une masse considérable de sang que la nature mettrait un fort long temps à résorber, sans compter les risques d’infection et de suppuration,, si faciles en pareille région.

D’ailleurs, la douleur est très minime, puisqu’il n’y a aucune incision à faire, et que le passage des fils d’adossement est très supportable.

Dans l’espèce, nous l’avons dit, la guérison pratique n’en a pas été retardée.

Description de la tumeur. — La tumeur est de forme ovoïde, de consistance dure, régulièrement lisse. Ses

dimensions sont :

Circonférence perpendiculaire. . 23 centimètres.

— transversale . 24 —

Diamètre perpendiculaire . 7 —

— trans verse grand . 9 —

— — petit . 7 —

Son poids est de 370 grammes.

La peau des bourses est normale, sans adhérences profondes ; elle glisse partout sur les tissus sous-jacents. Elle n’a pas changé de coloration ; pas d’épaississement, pas de dilatation veineuse superficielle.

Sur la partie antérieure et supérieure de la tumeur, se trouve le testicule surmonté de l’épididyme.

Les rapports de ces deux organes sont normaux.

Le testicule est de coloration et de consistance normales ;

son volume n’a pas changé ; il est libre dans les 4/5 de son étendue, il est comme enchâssé dans la tumeur par sa face postéro-inférieure et présente avec celle-ci des adhérences.

L’épididyme, situé entre le testicule et la tumeur, semble comme écrasé ; la tête et le corps seuls sont visibles, la

queue disparaît dans la tumeur, et sur la coupe que nous figurons (fig. 3), elle apparaît avec ses dimensions normales au milieu du tissu fibreux.

La vaginale ne présente plus ses dispositions normales ; en arrière, dans toute l’étendue où le testicule et l’épididyme sont en contact avec la tumeur, la cavité virtuelle que forment les deux feuillets, pariétal et viscéral, a

complètement disparu. Ces deux feuillets sont soudés l’un à l’autre et ne forment, plus qu’une membrane épaissie, adhérant en avant avec l’albuginée, en arrière avec la capsule fibreuse qui entoure la tumeur. En avant et sur

Fig. 3. — Coupe transversale de la tumeur passant par X Y.

les côtés au contraire, la cavité vaginale a augmenté de volume et les deux feuillets sont séparés par un peu de liquide séreux.

Le cordon est augmenté de volume. Arrivé sur la tumeur qu’il aborde par son extrémité supérieure, il se dissocie en ses divers éléments, et le canal déférent pénètre seul dans celle-ci. Nous avons pu le suivre par la dissection à l’intérieur du fibrome pendant quelques centimètres; mais il nous a été impossible de retrouver son point d’abouchement avec la queue de l’épididyme.

A la section, la tumeur rappelle la structure des fibromes utérins ; elle crie sous le scalpel. Elle est formée d’un tissu blanc-nacré à fibres concentriques; dans l’intervalle des fibres, se trouve un tissu de coloration plus foncée. Une capsule fibreuse, épaisse, blanchâtre, l’entoure de toutes parts. A première vue, cette tumeur n’est pas constituée d’une masse unique : à côté d’un noyau principal, qui forme les 4/5 delà tumeur et dans lequel on constate la section de l’épididyme, se trouve un noyau plus petit, dans lequel est située la section du canal déférent.

Examen microscopique. — Le fragment destiné à l’examen microscopique a été choisi eu pleine tumeur. Après fixation dans l’alcool absolu et inclusion dans la celloïdine, les coupes ont été pratiquées et colorées à l’hématonyline iodée de Hauser et au picrocarminate d’ammoniaque. Les unes ont été faites perpendiculairement au grand axe du néoplasme, les autres ont été orientées suivant ce même axe.

Au microscope et à un faible grossissement, on voit sur la première série de coupes que l’ensemble de la tumeur est constitué par des faisceaux conjonctifs, épais, denses, tassés les uns contre les autres et, en général, ondulés. Ce tissu conjonctif adulte renferme un assez grand nombre d’éléments cellulaires; il est creusé de fentes intermédiaires

aux faisceaux, dirigées en divers sens, très nombreuses et anastomosées, qni représentent un réseau vasculaire très développé. Le réseau sanguin est vide; les parois vasculaires sont rétractées et, en bien des points, la cavité

Fig. 4. — Coupe microscopique.

des vaisseaux est toute virtuelle. Outre les vaisseaux sanguins, on trouve d’autres cavités, arrondies, isolées ou groupées, qui représentent, ainsi que permet de le vérifier un grossissement plus fort, les restes de lobules adipeux n’ayant pas été complètement détruits par la production fibreuse.

Dans les points où ces lobules adipeux, persistant, ont encore conservé un certain volume, on trouve des artérioles et des veinules vides de sang. Enfin, et toujours au sein de la masse fibreuse, se rencontrent d’autres cavités, canaliculées pour la plupart, à parois adhérant au tissu conjonctif, à revêtement endothélial plat. Ces cavités sont des canaux lymphatiques par leur structure et leur contenu ; on trouve, dans quelques-uns, une masse grumeleuse due à la coagulation de la lymphe et, dans cette masse, des leucocytes. Gà et là, en divers points de la coupe, on trouve des amas cellulaires, condensés, surtout périvasculaires, qui paraissent être des centres d’accroissement plus actifs dans ces points.

Les grossissements plus forts confirment ces premières données : les éléments cellulaires, appartenant soit aux cellules conjonctives, soit aux leucocytes migrateurs, sont nombreux ; par place, on constate l’existence de grandes cellules granuleuses ayant l’apparence de Mastzellen ; il y a peu d’infiltration embryonnaire au voisinage des vaisseaux.

En certains points des coupes, on constate, d’une façon nette, mais cela sur quelques préparations seulement, et en des points limités, de petits faisceaux musculaires coupés plus ou moins suivant leur longueur, et dont le noyau central, allongé en bâtonnet, reproduit l’aspect habituel des noyaux des fibres musculaires lisses.

Sur les coupes de la seconde série, faites parallèlement à l’axe de la tumeur, on voit qu’il s'agit encore de faisceaux de fibres musculaires lisses, qui apparaissent alors coupées suivant leur longueur, et sont ainsi facilement reconnaissables. Il semble bien que le plus grand nombre des fibres musculaires que renferme la tumeur soient dirigées suivant son grand axe dans le sens sui-

vant lequel ont été faites les préparations de la seconde série. En dehors, d’ailleurs, de ce point particulier, l’étude de ces dernières préparations, ne donne lieu à aucune remarque spéciale.

En examinant une série de coupes assez nombreuses, on constate que les faisceaux musculaires de fibres lisses sont irrégulièrement disséminés; ils sont groupés en petits trousseaux, nombreux sur certaines coupes, rares sur d’autres, mais indépendants des vaisseaux, et sans aucun ordre apparent.

Quelques coupes ont été pratiquées dans un point voisin du canal déférent; il se présente avec ses caractères normaux : son épithélium à cils vibratiles, les couches musculaires à fibres lisses qui entrent dans la constitution de ce canal sont très nettement distincts. Il est inclus en plein tissu fibromateux ; à son voisinage, on trouve des coupes d’artères et de veines à parois musculaires très épaisses. Le tissu conjonctif de nouvelle formation, au sein duquel le canal est inclus, présente un nombre considérable de cellules à gros noyaux, et des éléments fasciculaires peu nombreux, si bien qu’en ce point la coupe présente des caractères qui la font ressembler à un sarcome fuso-cellulaire.

A distance du canal déférent, au contraire, la coupe prend de plus en plus l’aspect du tissu conjonctif adulte; c’est-à-dire que le nombre des cellules, tout en restant assez élevé, diminue graduellement. Dans ces parties centrales, voisines du canal déférent, on ne trouve pas de faisceaux de fibres musculaires lisses.

La conclusion est qu’il s’agit d’un fibro-myome dans lequel l’élément musculaire n’a qu’une part secondaire. Il s’agit surtout d’une tumeur conjonctive développée aux dépens du tissu conjonctif qui entoure le cordon.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

D’après les recherches bibliographiques que nous avons faites, nous n’avons trouvé dans toute la littérature médicale que neuf cas de fibrome du cordon, y compris le nôtre. C’est dire que la tumeur est rare, très rare même. Son existence, qui était niée encore en 1881 par Daniel Molière, ne peut plus être mise en doute aujourd’hui, grâce aux examens microscopiques qui ont été faits.

C’est une affection de l’âge adulte, qui n’a jamais été rencontrée avant quarante ans. Elle se développe surtout de quarante à cinquante ans, même dans un âge plus avancé, puisque notre malade avait dépassé la soixantaine. Si nous prenons successivement toutes les observations où l’âge des malades est mentionné, nous trouvons 49, 52, 45, 57, 45 et 62 ans.

La pathogénie de ces tumeurs nous semble être du domaine des hypothèses. Elles se développent vraisemblablement aux dépens du tissu interstitiel, qui réunit les différents éléments du cordon; mais

pourquoi cette prolifération et cette transformation en tissu fibreux ?

Pour Bruneau et Condo de Satriano, le traumatisme ne serait pas étranger à la formation de la tumeur ; il a été noté chez leur malade et chez celui d’ÂUDRY (observations YII et VIII).

Pour Poncet, à propos du malade d’AuDRY, « il est très vraisemblable que le fibrome se' soit développé aux dépens du tissu cellulaire pérididymaire qui se sclérose et s’indure si facilement chez les porteurs de vieilles hydrocèles, et les convalescents d’épididymite ordinaire.

Laquelle choisir de ces deux hypothèses? Nous n’en choisissons aucune, ou plutôt nous les admettons toutes les deux, mais avec une extrême réserve; et nous pensons que, pour le cordon comme pour les autres parties du corps, le fibrome se développe sans que nous puissions donner de raison qui satisfasse complètement l’esprit.

Nous constatons le fait, voilà tout.