DIAGNOSTIC

Le fibrome du cordon n’est pas une affection qui s’impose à première vue, et nous n'avons point de signe pathognomonique qui nous permette de le reconnaître. Il demande à être recherché, et son diagnostic présente des difficultés sérieuses. Les causes d’erreur sont nombreuses; c’est par un examen attentif et minutieux, et le plus souvent par exclusion, que nous pourrons arriver au diagnostic de fibrome. Nous allons passer en revue toutes les affections de la région, et nous donnerons à chacune les caractères essentiels qui permettront de la reconnaître ; mais auparavant, il nous semble utile d’indiquer quelques caractères généraux, qui nous serviront comme éléments de diagnostic.

Voyons d’abord le siège de la tumeur. Ce signe n’aura véritablement de valeur, que si le malade est examiné au début de son affection, ou bien si nous pouvons, par l’interrogatoire, retrouver son siège primitif. Supposons ce point de départ reconnu, nous pouvons alors diviser les tumeurs, en tumeurs abdo-

minales, pariétales, inguino-interstitielles, funiculaires et scrotales.

Nous appelons abdominales les tumeurs qui viennent de 1a. cavité abdominale ; pariétales, celles qui se forment dans la paroi du canal inguinal ; inguinointerstitielles, celles qui sont contenues à l'intérieur du canal inguinal ; funiculaires, celles qui se forment aux dépens du cordon; et scrotales, celles qui se forment dans les bourses.

Un autre signe qu'il ne faut pas négliger, c'est la marche de la tumeur.

Les unes ont une marche descendante : elles se développent de haut en bas; elles prennent naissance au niveau de l'orifice interne du canal inguinal et peuvent gagner dans la suite les bourses ; ce sont les tumeurs abdominales, pariétales et inguino-interstitielles.

Les autres ont une marche ascendante : elles se développent de bas en haut ; limitées au scrotum d’abord, elles peuvent gagner l’orifice externe du canal inguinal, ce sont les tumeurs funiculaires et les tumeurs scrotales.

Ceci étant acquis, étudions en détail les différentes variétés de tumeurs que nous avons données.

Tumeurs abdominales. — Il y a des tumeurs gazeuses et solides.

Diagnostic des tumeurs gazeuses. — Les tumeurs gazeuses sont les hernies. Nous trouvons, dans la définition même de la hernie, les caractères qui nous

permettront de la différencier des autres tumeurs de la région. Ce sont des tumeurs fermes, élastiques, sonores à la percussion, réductibles. Le malade nous apprend que la tumeur sort quand il est debout ou qu’il fait des efforts, qu’elle rentre dès qu’il est dans la position horizontale. En pressant vousmême à la surface, vous la faites disparaître, et souvent vous provoquez un bruit de gargouillement. La hernie, par suite d’étranglement, peut devenir tout à coup irréductible; le diagnostic, dans ce cas, sera facile; nous verrons apparaître tous les signes de l’étranglement herniaire et les symptômes généraux qui l’accompagnent.

Diagnostic clés tumeurs solides. — Si au lieu d’une entérocèle, nous avons affaire à une épiplocèle , la tumeur est solide. Nous avons encore ici des caractères bien tranchés pour faire le diagnostic. La consistance de la tumeur est molle, pâteuse, sans sonorité à la percussion, réductible, mais la réduction s’opère ici avec un bruit de frottement qui n’a rien de comparable avec le gargouillement.

L’épiplocèle peut s’enflammer, devenir irréductible et contracter des adhérences avec le cordon ou avec le sac; elle devient alors une épiploïte. Gomment distinguer cette lésion d’une tumeur du cordon?

Distinguons d’abord X épiploïte chronique de l’épiploïte aiguë. La première forme se rencontre avec les hernies volumineuses. On observe une tuméfaction mollasse, inégale, s’affaissant sous le doigt, souple par places, dure en d’autres, et pré-

sentant, à sa partie déclive en général, une masse bosselée et moins mobile que le reste de la tumeur. La réduction de la tumeur n’est plus que partielle, bien que l’orifice inguinal soit libre. La palpation du ventre permet parfois de sentir f épiploon qui est tendu et qui donne à la main la sensation que Velpeau avait désignée sous le nom de corde épiploïque.

Si Yépiploïte est aigüe , ce qui est rare, la brusquerie du début, les phénomènes locaux très douloureux qui accompagnent ces transformations nous permettraient de faire le diagnostic de fépiploïte, qui fait penser à rétranglement.

De plus, dans l’un ou l’autre cas, nous apprendrons que cette tumeur était réductible au début et qu’elle l’est restée longtemps ; elle est plus indépendante des éléments du cordon que les tumeurs propres à cet organe ; elle n’augmente pas de volume progressivement et possède un prolongement qui va se perdre dans la cavité abdominale.

Tumeurs pariétales. — Les tumeurs pariétales ne présentent rien de particulier en cette région ; on peut y rencontrer les mêmes variétés que dans les autres parties du corps ; mais les deux formes les plus fréquentes sont le fibrome et le lipome. Elles se distinguent des tumeurs du cordon par leur mobilité et leur indépendance des tissus sous-jacents.

Tumeurs inguino-funiculaires. — Les tumeurs inguino-funiculaires se divisent en tumeurs liquides

et en tumeurs solides. Les premières sont les kystes sacculaires et les kystes du cordon. Les secondes comprennent toutes les variétés de tumeurs solides du cordon.

Nous étudierons seulement ici les kystes sac-

culaires ; quant aux autres tumeurs du cordon, elles présentent les mêmes caractères, que le développement se fasse dans la partie inguinale, ou dans la partie scrotale, et nous renvoyons le lecteur au paragraphe qui traite des tumeurs funiculaires.

Les kystes sacculaires se présentent sous forme de tumeurs molles, fluctuantes, indolores, mates à la percussion, à développement lent ; si le malade nous apprend que la formation du kyste a été précédée d’une hernie, nous devrons penser à un kyste sacculaire.

Tumeurs scrotales. — Nous diviserons les tumeurs scro taies, suivant qu’elles sont formées aux dépens du testicule ou de la vaginale, en tumeurs testiculaires et paratesticulaires.

Diagnostic des tumeurs testiculaires. — Toutes les tumeurs formées aux dépens du testicule, la maladie kystique mise à part, sont des tumeurs solides. Elles se divisent, suivant leur nature, en tuberculeuses, syphilitiques, inflammatoires ou néoplasiques. Cette dernière variété comprend, au point de vue anatomo-pathologique, deux subdivisions: l’épithélioma et les tumeurs mixtes. Quelle que soit la

variété qui s’offre à nous, il nous sera toujours possible de reconnaître son origine testiculaire.

En effet, le testicule ne présente plus ni sa forme, ni ses dimensions normales. La glande est remplacés par une masse plus ou moins volumineuse, plus ou moins dure, ne donnant plus à la pression la sensibilité que nous trouvons si la glande est saine, sauf dans le cas de tumeur inflammatoire, où cette sensibilité est fortement exagérée.

Tumeurs paratesticulaires . — Les tumeurs paratesticulaires sont celles qui offrent le plus de difficultés. Nous y trouvons seulement des tumeurs liquides : l’hydrocèle, l’hématocèle et les kystes spermatiques.

Diagnostic de V hydrocèle. — Nous ne parlerons pas ici de cette hydrocèle encore en voie de formation ou très récente dont le diagnostic est facile ; la fluctuation que présente la tumeur, sa transparence, la position du testicule, qui révèle sa présence par une côte dure, sans rénitence, où une pression énergique éveille une douleur accablante, à la partie postéro-inférieure de la tumeur, nous permettront facilement d’arriver au diagnostic.

Mais la lésion est de date ancienne; la vaginale est fortement distendue, au point que la fluctuation est difficile ou impossible à obtenir ; les parois sont fortement épaissies, ne laissent plus passer les rayons lumineux et empêchent la recherche du testicule ; une seule ressource nous reste, c’est la

ponction avec une seringue de Pravaz qui donnera écoulement à un liquide séreux citrin.

Diagnostic de V hématocèle . — S'il s’agit d’une hématocèle , nous trouvons souvent au début un traumatisme ; c’est à la suite de ce traumatisme que Ja tumeur a commencé et s’est développée par poussées successives. Elle est de volume moyen, pyriforme et arrondie, unie, sans bosselures, élastique, fluctuante, opaque, avec la glande refoulée en arrière. Le diagnostic est quelquefois difficile et, un bon moyen d’arriver au diagnostic, serait la ponction exploratrice. Mais comme le dit Tillaux, cette ponction n’est pas sans danger. « La tumeur qui, jusque-là, avait été indolente, s’enflamme presque toujours à la suite de 1a, ponction, peut passer à la suppuration, et partant, devient douloureuse; aussi, lorsqu’on se décide à faire une ponction exploratrice, il faut être prêt à pratiquer l’opération radicale, car elle deviendra nécessaire dans un bref délai ».

Diagnostic du kyste spermatique. — Une autre tumeur liquide, à laquelle nous devons penser, c’est le kyste spermatique . C’est une tumeur ordinairement sphérique, lisse, régulière, rénitente, transparente, indolore, d’un volume variant entre la grosseur d’une noix et celle d’un œuf de pigeon. Son développement est insidieux, mais elle peut subir un accroissement rapide à la suite d’une violence, ou se transformer en hématocèle spermatique. La forme de la tumeur est un signe précieux, le testicule est

situé à la partie inférieure, et l’ensemble représente, suivant l’expression classique, la forme d’une brioche renversée. Un autre signe différentiel, pathognomonique, d’après Tillaux, servira à faire le diagnostic de cette lésion : « Explorez avec soin », dit-il, « la partie inférieure de la tumeur, vous trouverez un léger relief, et en pressant sur cette saillie, vous lui imprimez de petits mouvements de locomotion sur la masse principale, car le testicule glisse dans la tunique vaginale, qui l’enveloppe comme d’usage. Lorsque ce signe est bien constaté, affirmez qu’il s’agit d’une hydrocèle enkystée ».

Le diagnostic peut encore se compléter par la ponction qui donnera issue à un liquide savonneux contenant des spermatozoïdes.

Tumeurs funiculaires. — Restent à envisager les tumeurs funiculaires : ici encore nous trouvons des tumeurs liquides (kystes du cordon) et des solides.

Diagnostic des kystes du cordon. — Les kystes du cordon occupent ou bien la partie inguinale ou la partie scrotale du cordon. Les premiers sont plus fréquents chez les enfants. Ils se présentent sous forme de tumeur ordinairement de petit volume, ne dépassant guère celui d’un œuf de pigeon, arrondie, régulière à sa surface, rénitente, indolente et offrant une marche essentiellement chronique. La fluctuation est difficile à obtenir, en raison de la tension de la poche et de ses faibles dimensions. On peut y découvrir quelquefois de la transparence ; mais le

plus souvent il faudra avoir recours à la ponction exploratrice, qui donnera issue à un liquide savonneux.

Diagnostic des tumeurs solides du cordon. — Les tumeurs solides du cordon présentent de nombreuses variétés et, suivant leur nature, elles sont inflammatoires, syphilitiques, tuberculeuses ou néoplasiques.

La funiculite est une inflammation du cordon : elle succède à un traumatisme violent, à la blennorrhagie, au rhumatisme ; mais quelle que soit son origine, elle se caractérise par l’acuité des symptômes et par la tendance à la suppuration.

La syphilis funiculaire est une affection rare qui présente un aspect caractéristique. Le cordon augmente de volume, s’indure, devient rigide comme une baguette de fusil, et des renflements variables s’échelonnent sur son trajet. Il faudra pour arriver au diagnostic s’aider des commémoratifs, rechercher si le malade ne présente point, en d’autres régions du corps, des lésions de même nature, et s’aider quelquefois du traitement d’épreuve.

La tuberculose du cordon paraît plus facile à reconnaître : la lésion siège de préférence sur le canal déférent, qui présente des renflements successifs dont le volume peut atteindre la grosseur d’un œuf de pigeon. Ces renflements donnent au cordon un aspect moniliforme. Rarement la tuberculose du cordon est primitive; elle débute ordinairement par le testicule ou l’épididyme et s’accompagne de

lésions concomitantes du côté cle la vésicule et de la prostate.

Quant aux tumeurs néoplasiques , les unes sont de nature bénigne : lipomes, fibromes, myxomes et enchondromes ; les autres de nature maligne : sarcome et cancer.

Comment, au point de vue clinique, distinguer ces différentes tumeurs? Les signes qui nous permettront de porter un diagnostic sont surtout tirés des caractères de consistance, de la marche de la tumeur et de son retentissement sur Tétât général.

Le lipome se distinguera par sa consistance mollasse, par son aspect lobulé, son développement lent et progressif, son volume énorme.

Le myxome tient le milieu entre le lipome et le fibrome comme consistance. Son développement est lent.

Si nous avons affaire à une tumeur qui s’est développée rapidement, a acquis en peu de temps un volume énorme, si sa consistance est dure, si Tétât général est atteint, c’est un sarcome.

Si la tumeur est un cancer, nous aurons les douleurs qui accompagnent l’évolution de tous les cancers. Cette évolution sera rapide avec retentissement sur l’état général et le système ganglionnaires. Fait remarquable et qui peut paraître paradoxal, le cancer est plus fréquent chez les sujets jeunes que chez les vieillards et les adultes.

L’enchondrome ne se distingue du fibrome que par le microscope.

Comme on le voit, on arrive au diagnostic de fibrome par exclusion. Nous n’avons pas la prétention d’établir des règles absolues et fixes du diagnostic de cette tumeur. Bien des praticiens seront embarrassés en présence d’un néoplasme du cordon, et bien souvent l’examen clinique devra se compléter de l’examen microscopique pour affirmer la nature de la néoplasie.