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sant une menace d’avertement. Ici les hémorragies peuvent être très importantes et me faire en quelque sorte, en l’absence d’arrêt de règles net, que continuer et exagérer les hémorragies antérieures dues au fibrome.

On recherchera systématiquement les autres signes subjectifs de grossesse : manifestations sympathiques (nausées, vomissements, etc.) qui gardent une certaine valeur, encore qu'ils ne puissent en rien étayer un diagnostic de grossesse.

Enfin, mais parfois rarement au début, on notera des manifestations fonctionnelles dues au fibrome : compression et irritation vésicale se traduisant par des troubles dysuriques. pollakiurie ou au contraire gêne à la miction, voire même rétention d'urine. Très rarement au début d’une grossesse d’autres signes de compression viendront extérioriser l'existence du fibrome tels que constipation, œdème des membres inférieurs ou apparition rapide de varices importantes.

A cette période de début l’examen sera tantôt facile et rapidement affirmatif, tantôt au contraire hésitant, incertain, et la conclusion en seræ souvent imprécise ; ce sont les cas dans lesquels les examens répétés, les épreuves de laboratoire prendront toute leur valeur.

Tantôt l'examen est facile. On perçoit facilement un utérus gravide augmenté de volume, arrondi, bom-

PA ve bant dans les: culs-de:sac latéraux et surtout ramolli. Ramollissement portant tant sur le corps utérin luimême, qui prend une consistance « figue mûre », que sur le: col.

À côté de cet utérus manifestement gravide, on sent une masse plus ou moins volumineuse, ronde, indolente, de consistance en général plus ferme que celle de l'utérus, mais participant cependant habituellement à son ramollissement, faisant corps avec lui. Aucun sillon ne l’en sépare et la mobilisation au toucher-palper combinés mobilise la tumeur.

Il est important, même dans ces cas où l’examen est facile, de le compléter en précisant exactement le siège de cette tumeur sur l’utérus et en recherchant si cette masse est unique, si elle n’est pas associée à quelque autre tumeur du fond ou de la face postérieure de l’utérus en particulier.

Tantôt l’examen est difficile. L’utérus paraît bien augmenté de volume, il est irrégulier, bosselé mais souvent plus dur que ne le voudrait un utérus gravide. L’examen ferait penser surtout à un utérus fibromateux et négliger le diagnostic de grossesse s’il n’y avait Ia symptomatologie fonctionnelle pour orienter le diagnostic et inciter à pratiquer les examens paracliniques.

Tantôt au contraïre l’utérus paraît régulier, mou, arrondi, manifestement gravide, et on risque de ne pas sentir un fibrome même assez volumineux, bien enchassé dans la paroi utérine, faisant franchement

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corps avec l’utérus, et parfois d'autant plus malaisé à percevoir qu’il a subi le même ramollissement que l'utérus gravide.

Enfin, parfois encore à côté d’un utérus certainement gravide on perçoit une masse arrondie, dure, indolente, qui paraît séparée de l’utérus, peu mobilisable avec lui, et qui semblerait davantage être un kyste de l’ovaire qu’un fibrome utérin. D’autant que les fibromes pédiculés, comme tous les autres, participent au ramollissement de l’utérus gravide.

Plus tard, dans les derniers mois de la gestation, la symptomatologie s’est en général affirmée.

La grossesse est alors manifeste ; retard de règles de plusieurs mois, augmentation régulière et progressive de l’utérus, apparition de signes fœtaux viennent faciliter l’examen clinique.

De même, parfois, la symptomatologie d’un fibrome qui augmente rapidement de volume s’est suffisamment enrichie pour imposer facilement le diagnostic.

Ce sont des signes qui traduisent surtout des compressions diverses ; les plus fréquents sont des signes vésicaux soit pollakiurie principalement diurne, soit cystalgie et beaucoup plus rarement la rétention d'urine par contraction réflexe du sphincter due à l’irritation du contact du fibrome sur la vessie.

Dans d’autres cas, l’accroissement du fibrome se révèlera par une constipation opiniâtre avec troubles digestifs réflexes.

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Beaucoup plus importants sont les signes urinaires traduisant une compression des uretères, qui est surtout le fait des fibromes à développement intraligamentaire. Longtemps latente la compression des uretères est suivie d’accidents graves : hydronéphrose si compression unilatérale, néphrite chronique si compression bilatérale, d’où la nécessité de surveiller étroitement les signes urinaires.

L'apparition d’œdème ou de varices importantes pourra être rattachée à la compression des veines iliaques.

Enfin le fibrome peut provoquer des douleurs, le plus souvent ce sont des pesanteurs dans le bas ventre, sensation de gêne, ce n’est qu’exceptionnellement que l’on aura affaire à des douleurs violentes avec paroxysmes traduisant la compression du plexus sacré.

L'augmentation de la masse, parfois visible à l'inspection, est toujours nette au palper et surtout au toucher.

Quelquefois, ici encore, cette masse peut ne pas avoir tous ses caractères habituels et de ce fait prêter à confusion, mais en général l’examen est facile, surtout dans les fibromes du segment inférieur ou du col, et alors le point le plus important est de préciser les , caractères de cette tumeur.

son siège,

son volume,

“RD. “REe sa consistance, sa mobilité, si la tumeur est unique, ou s’il existe une assoæ<ïation de plusieurs masses.

Plus qu’une difficulté d'examen clinique, c’est alors une difficulté de pronostic que posera un tel fibrome.

Mais parfois, même à la fin de la grossesse, l’examen est difficile. On ne saurait mieux faire, pour illustrer la difficulté de certains cas, que de citer l'observation de SUREAU et JoB. Une femme enceinte de trois mois présente un fibrome de Ia région isthmique facilement mis en évidence. Au cinquième mois, Ta tumeur, de la grosseur d’un poing, n’avait pas augmenté de volume ; or au sixième mois il est impossible de déceler cliniquement la présence du fibrome. €e n’est que l’absence d'engagement à la quarantième heure du travail et l’existence connue de la tumeur qui imposent l'intervention. Après laparotomie, on retrouve un volumineux fibrome qui échappait à Yimvestigation clinique lors des derniers examens.