DIAGNOSTIC
Au début, il est des cas faciles dans lesquels le diagnostic ne souffre guère d’hésitations.
Les signes de grossesse sont nets, l’arrêt de règles survient chez une femme jeune, loin de la ménopause, il s'accompagne de manifestations sympathiques : nausées, vomissements.
On trouve à l'examen un utérus gravide, gros, régulier, arrondi, bombant dans les culs-de-sac latéraux, très mou. Le ramollissement de l'utérus se retrouve au niveau du col.
Faisant corps avec cet utérus gravide une masse régulière, ronde, plus dure que l’utérus, indolente, solidaire des mouvements imprimés à l’utérus au toucher-palper combinés.
À côté de ces cas faciles, il en est souvent de très délicats :
Au début, le fibrome peut être méconnu.
Tantôt l’arrêt de règles survient chez une femme d’un certain âge et on serait tenté de l’attribuer à la ménopause.
L'examen va montrer un gros utérus, bosselé, irrégulier, dur, et on est conduit facilement au diagnostic de fibrome, mais la grossesse risquerait de
passer inaperçue.
HR dE
Elle sera soupçonnée en présence de signes fonctionnels (nausées, vomissements, etc.) et surtout parce que l’on doit y penser systématiquement, ne fût-ce que pour l’éliminer.
Les examens successifs montreront l’augmentation progressive de l’utérus et aussi le ramollissement de cet utérus.
Ce sont des cas dans lesquels les examens paracliniques, les réactions biologiques en particulier (ASCHEIM et ZONDECK, BROUHA, HINGLAIS, FRIEDMANN), seront particulièrement précieuses pour trancher un diagnostic hésitant.
Dans d’autres cas, les métrorragies qui traduisent la menace d’avortement (si fréquente chez les fibromateuses) risquent de faire écarter le diagnostic de grossesse et d’être confondues avec les ménorragies habituelles du fibrome.
Ici encore c’est l'examen minutieux qui pourra préciser le diagnostic.
Il est rare que l’interrogatoire attentif ne relève pas un retard de règles minime, mais qui présente souvent d'autant plus de valeur que chez de telles malades les règles sont en général à la fois augmentées, prolongées, et souvent en avance.
C’est à l'examen gynécologique, alors que le corps de l'utérus paraît augmenté, bombé, irrégulier, souvent peu ramolli, alors que l’on sent parfois un volumineux fibrome (surtout sur le col ou sur l’isthme)
que la constatation d’un col ramolli et entr’ouvert prend toute sa signification.
Ici les réactions biologiques perdent en général de leur valeur du fait que le fœtus peut être mort depuis plusieurs jours, et que l’on sait que ces réactions se négativent le plus souvent dans les quatre ou cinq jours qui suivent la mort du fœtus. D’autre part il est classique d’insister (LEïBovicI) sur le caractère traîinant et hémorragique de l’avortement chez les fibromateuses, surtout lorsqu'il existe un volumineux fibrome du segment inférieur qui efface et obstrue le canal cervical.
Plus rarement l’association fibrome et grossesse fera discuter le diagnostic d’une grossesse pathologique.
GROSSESSE EXTRA UTÉRINE. — [ci le retard de règles est en général minime mais assez net, la grossesse est douloureuse, hémorragique avec des petites pertes, sépia, brunâtres.
La masse latéro-utérine est typiquement allongée, peu volumineuse, mobile, séparée de l’utérus ou prolongeant une corne utérine douloureuse. Bien plus souvent elle est assez incertaine, imprécise dans ses caractères. « On sent quelque chose dans un cul-desac latéral » (LEJARS).
LA MOLE HYDATIFORME qui donne des hémorragies souvent abondantes mais survenant foujours après un retard de règles net, deux ou trois mois habituellement.
HU AECES
L’utérus est plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse et on note en outre une absence paradoxale de signes fœtaux (bruits du cœur et impossibilité de percevoir les parties fœtales). L’utérus est sans doute parfois bosselé et un peu irrégulier, avec des zones plus dures, mais il est toujours beaucoup plus mou que ne l’est jamais un fibrome, et les réactions biologiques sont ici hyperpositives.
D’autres affections gynécologiques peuvent être associées à une grossesse et en imposer pour un fibrome associé.
LE KYSTE DE L’OVAIRE surtout, non pas dans sa forme typique lorsqu'il se présente à l’examen comme une masse arrondie, latérale, mobile, franchement séparée de l’utérus par un sillon et ne suivant pas les mouvements imprimés au col ou au corps utérin.
Mais dans certains kystes fixés, kystes développés dans la base du ligament large ou kystes fixés par des adhérences, collant à l’utérus, souvent à la région isthmique, solidaires parfois de ses mouvements et difficilement dissociables de l'utérus.
La différence de consistance n’est qu’un argument de faible valeur. Le fibrome peut, au cours de la grossesse, prendre une consistance pseudo-fluctuante, et le kyste, au contraire, peut être tendu et extrêmement dur.
Plus difficile encore est le diagnostic en présence d'accidents aigus qui en imposent pour une torsion. Dans une de nos observations, le diagnostic de kyste
LARNE: HRN
de l'ovaire avait été posé par le médecin avant læ grossesse et les accidents en imposaient pour une torsion.
LES MALFORMATIONS UTÉRINES, en particulier les: utérus doubles dans lesquels, à côté de l'utérus gravide, l’utérus vide apparaît comme une tumeur solidaire de l'utérus, dure, régulière, ‘augmentant de volume au cours de la grossesse.
Le diagnostic ne peut être fait que sur la constatation d’une malformation des voies génitales inférieures, duplicité cervicale ou vaginale.
Au voisinage du terme ou pendant le travail, le: diagnostic de grossesse est évident.
Les signes fœtaux sont toujours nets ; une radiographie permettrait de trancher les cas douteux ; à cet égard, rappelons qu’une partie fœtale peut être prise pour un fibrome dans le cas de grossesse gémellaire.
Mais le diagnostic peut être très difficile avec d’autres affections gynécologiques.
Ici «encore «<t surtout le kyste de l'ovaire, princtpalement le kyste dermoïde, l'augmentation de volume ‘du segment inférieur pouvant gêner parfois la mobilisation du kyste par rapport à utérus.
De même certains kystes fixés par des adhé-
rences.
