PRONOSTIC
Nous n’envisagerons ici que le pronostic des fibromes bas situés : col, isthme, segment inférieur, les seuls qui nous intéressent.
Pendant la grossesse le pronostic est en général bon, mais l’avortement est malgré tout fréquent et il faut savoir y penser (LerBovici). C’est un avortement excessivement grave par ses hémorragies et ses dangers d'infection, dont le traitement soulève des indications thérapeutiques, délicates et souvent de pronostic sérieux.
Les compressions sont très rarement sérieuses. I ne faut pas cependant négliger le rôle des compressions veineuses comme cause favorisante de phlébite.
La nécrose du fibrome est un accident grave, mais heureusement rare. |
En règle générale, le fibrome est bien supporté, permettant l’évolution de la grossesse à terme.
Le pronostic des fibromes praevia est surtout un pronostic obstétrical.
Sans doute un certain nombre de fibromes praevia seront compatibles avec un accouchement spontané. L’ascension du fibrome, étudiée d’abord par DEpPAUL, puis par TARNIER, peut libérer la filière pelvienne et permettre l’engagement ; les fibres longitu-
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dinales du corps utérin, en se contractant, attirent vers le haut le segment inférieur et par conséquent la tumeur qui fait corps avec lui (BLoT, GUSSEROW, Voron, Mayerier, WELLSs, etc..). Le ramollissement du fibrome lorsqu'il est très marqué, que le fibrome est peu volumineux, peut permettre quelquefois à la présentation de l’aplatir, de le laminer et de descendre en quelque sorte par glissement (TARNIER).
Nous ne ferons que citer les cas de descente de la tumeur quand il s’agit de fibromes sous-muqueux pédiculés. La tumeur peut sortir à la vulve permettant l’accouchement. Tantôt le pédicule se rompt et la tumeur est expulsée (STERN, BRAcHET). Tantôt le pédicule remonte la tumeur après l’accouchement (VALPONA, STUMPF).
Deux faits dominent le pronostic obstétrical :
Le volume (la dystocie commence avec le volume d’un œuf de poule, TARNIER) mais il peut se faire que de gros fibromes ascensionnent spontanément — LEPAGE cite le cas d’un fibrome gros comme une tête d'enfant qui s’est élevé. — Si le volume de la tumeur n’a pas une valeur absolue, il joue cependant un rôle qui n’est pas négligeable.
Le siège du fibrome est important à déterminer exactement, car son rôle est primordial dans le pronostic de l’accouchement.
BaLarD donne la statistique suivante :
8 observations de fibromes du segment inférieur insérés sur la paroi antérieure :
6 avec ascension, 75 %, 2 sans ascension, 25 %.
13 observations de fibromes du segment inférieur insérés sur les paroïs latérales.
11 avec ascension, 85 %, 2 sans ascension, 15 %.
39 observations de fibromes du segment inférieur insérées sur la paroi postérieure.
11 avec ascension, 28 %.
28 sans ascension, 72 %.
Nous voyons donc que les fibromes insérés sur la face postérieure du segment inférieur seront d’un pronostic moins favorable puisque, dans ce cas, 1/4 seulement se sont élevés. Par contre, les tumeurs de la face antérieure et des faces latérales seront plus favorables à une marche normale de l’accouchement.
Accessoirement la présentation sera à considérer, n'oublions pas que le fibrome du segment inférieur favorise la présentation de l’épaule, qui nécessite elle-même une manœuvre lors de l’accouchement. La présentation du siège serait relativement plus favorable que celle du sommet, le siège s’insinuant « en coin » et favorisant l’ascension du fibrome (Bar). Mais il est particulièrement difficile de tenter une épreuve du travail avec une tête dernière. Les risques sont
Private"
grands pour le fœtus, et parfois il est nécessaire de pratiquer une basiotripsie sur tête dernière.
Résumé du rôle du fibrome sur la présentation : LEFoUR, 102 cas
52 sommets,
33 sièges,
17 épaules, PiNarD, 84 cas
75 sommets, 5 sièges, 4 épaules.
OLsHAUSSER donne une statistique globale :
( 54 % sommets, 24 % sièges, 19 % épaules, 3 % faces ou fronts.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
La conduite à tenir est extrêmement délicate et «ontroversée en présence de l’association fibrome et grossesse, et surtout s’il:s’agit de fibrome praevia.
Il s’agit de cas d’espèce et nous insisterons principalement sur le caractère difficilement prévisible de la dystocie qui reste essentiellement liée à deux facteurs principaux : le volume et le siège de la tumeur.
— Doit-on intervenir pendant la grossesse ?
L’ensemble des auteurs semble opposé :
L’avortement thérapeutique ne pouvait se discu- ‘ter qu’à une époque où les risques d’une intervention abdominale étaient considérables, et il semble même que ses résultats n’aient guère été meilleurs ; c’est ainsi que différentes statistiques montrent : SUSSEROTT 37,5 % de mortalité, Lerour 16,5 %, KIRCHLEIMER 40 %, TRoELL 41,2 %.
Actuellement, la discussion consiste surtout à savoir s’il convient d’attendre le terme ou de pratiquer une intervention au cours de la gestation.
L’abstention au cours de la grossesse semble réunir presque tous les suffrages : elle présente TJavantage considérable de permettre, en général, Textraction à terme d’un enfant vivant et viable.
