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D’autre part, le caractère dystocique du fibrome praevia est presque impossible à percevoir au début d’une grossesse et sera souvent fonction de son augmentation au cours de la gestation. On ne doit pas oublier que nombre de fibromes qui, par leur volume et par leur siège, pouvaient paraître très dystociques s'élèvent lors du travail et permettent un accouchement spontané ou tout au moins par une manœuvre obstétricale simple.
Mais cependant l'intervention à terme, quel que soit le mode opératoire choisi, semble plus grave que l’hystérectomie au début de la grossesse « qui ne « présente guère plus de difficultés ou de gravité « qu'une hystérectomie banale chez une femme non « enceinte ». En effet, à cette période (à terme), deux facteurs de gravité ne sont pas négligeables : l'énorme vascularisation de l’utérus gravide qui impose presque forcément l’hystérectomie et rend les interventions conservatrices plus risquées, et le fait que le péritoine de la femme enceinte au voisinage du terme semble plus sensible à l’infection et moins apte à se défendre.
La notion primordiale de l’enfant, surtout lorsqu’il s’agit d’une primipare, joue donc un rôle presque décisif et l’intervention au début de la grossesse ne peut se discuter que dans les cas particuliers :
Avant tout, les cas dans lesquels une complication impose l'intervention (compressions violentes, torsion, nécrose) mais aussi certaines conditions
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telles que fibrome unique très volumineux, très bas situé, très adhérent et qui semble devoir être non seulement très dystocique, mais encore gêner le développement de la gestation. Dans ces cas, l’intervention au cours de la gestation peut être imposée ou décidée. |
La myomectomie sera l'intervention de choix chaque fois qu’elle sera possible, dans les cas où il s’agit d’un fibrome unique et dans lesquels lhémostase peut être réalisée parfaitement lors de l’intervention.
On ne saurait trop insister à cet égard sur les conclusions du Congrès d’Obstétrique : « La myomec- « tomie pratiquée au cours de la grossesse ne présente en général aucun danger d’infection ; le col est fermé, la plaie utérine se cicatrise bien et dans la plupart des cas la grossesse continue et l’accouchement peut se faire à terme spontanément ».
Notons cependant que l’avortement semble être assez rare, grâce au traitement médical associé ; opiacés et surtout Progesteron avant et après l'intervention (nous n’en avons eu aucun à déplorer pour trois myomectomies).
Dans ce cas particulier ïil s’agirait d’ailleurs d’avortement souvent grave du fait des risques d’infection de la plaie utérine et de péritonite secondaire. Cet avortement poserait également parfois l’angoissant problème d’un curettage dans un utérus fragilisé
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et ces différentes considérations pourraient souvent orienter la thérapeutique vers une hystérectomie.
En résumé, en présence de l’association fibrome et grossesse, l’abstention sera la règle générale ; l’intervention ne sera indiquée que par l’apparition de complications. Dans cette éventualité, il sera bon de tenter la myomectomie, intervention conservatrice, toutes les fois où elle sera possible, quitte à la terminer par une hystérectomie s’il y a nécessité.
En cas d’avortement on pourra tenter un curettage prudent ou un curéftage digital, mais très souvent il faudra avoir recours à l’hystérectomie, à cause de l'inefficacité des autres traitements.
Au terme de la grossesse, certains auteurs préconisent la césarienne avant le début du travail, quand on est certain que l’accouchement par les voies naturelles sera impossible. Mais il est parfois difficile de connaître exactement l’âge de la grossesse et un accouchement prématüré peut présenter des inconvénients.
Mieux vaut attendre le début du travail, d'autant plus que certains fibromes et surtout ceux de la face postérieure du segment inférieur, n’effectuent leur ascension qu'après le début du travail. Aussi la grande majorité des auteurs est-elle d’accord pour préconiser l’épreuve du travail. C’est à ce moment que les contractions utérines bien actives pourront avoir un heureux effet sur la situation de la tumeur.
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Il ne faut pas cependant prolonger trop cette épreuve du travail, à cause des dangers que courraient la mère et l’enfant. Les opinions paraissent concorder pour limiter l'épreuve du travail à trois heures environ.
Le fibrome est bien praevia, quelle intervention doit-on adopter ?
— La césarienne seule ?
— La césarienne suivie d’hystérectomie ?
— La césarienne suivie de myomectomie ?
Le choix entre ces différents procédés est extrêmement discuté et semble surtout dicté par les conditions dans lesquelles l’opération sera pratiquée.
On doit en effet tenir compte d’un certain nombre de facteurs, et cette analyse seule permettra, selon le cas particulier, d'opter pour l’un ou l’autre.
Les risques d'infection constituent l’élément le: plus important. Comme pour toute césarienne, la durée écoulée entre la rupture de la poche des eaux et l'intervention, la durée du travail, l’importance de: la dilatation jouent un rôle capital. Mais ici l’intervention conservatrice est de ce seul point de vue beaucoup plus risquée, les dangers d’infection augmentent considérablement en cas d’intervention conservatrice, du fait que la zone opératoire de la myomectomie constitue dans la paroi utérine un point particulièrement faible.
La situation, le volume du fibrome seront des. éléments importants : il est évident qu’il ne peut
s'agir d’une intervention conservatrice lorsque l'on & affaire à des fibromes multiples et qu’elle ne: saurait être envisagée qu’en. cas de fibrome unique.
Les. difficultés d’hémostase seront encore: um élément capital, mais seulement appréciable lors: de Pintervention.
De-même l’âge de la malade, sa parité jouent:um rôle important. : pour plusieurs de nos malades primipares. exceptionnellement jeunes, cet argument fuit décisif et nous- a. poussé à risquer une. interventiom plus osée.
En résumé, la césarienne suivie d’hystérectomie sera indiquée dans tous les cas de fibromes multiples, dans tous les cas impurs, lorsque le travail est avancé, la poche des eaux rompue depuis plusieurs heures, et à plus forte raison si d’intempestives manœuvres. septiques ont été faites antérieurement (observation. N° VII). $
La césarienne suivie de myomectomie est l’inter-vention la plus séduisante, mais il faut pour pouvoir la tenter des cas particulièrement favorables, ur: travail au début, une poche des eaux intacte ou rompue depuis très peu de temps, une dilatation faible. Il faut encore et surtout que le fibrome soit unique, assez facilement accessible et que l’hémostase: soit réalisable dans des conditions satisfaisantes.
La césarienne seule ne peut être qu’une intervention d’exception (les petits fibromes étant peu dystociques) et le fibrome abandonné à lui-même exposant
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à des risques d'infection grave, de nécrose dans les suites opératoires.
En outre elle comporterait presque toujours une intervention ultérieure qui voudrait être une myomectomie.
En réalité le problème oscille entre la césarienne suivie de myomectomie, opération idéale mais nécessitant de nombreuses conditions pour pouvoir être tentée sans trop de risques, et la césarienne suivie d’hystérectomie, intervention de sécurité.
