LE NUE

CURETTAGE

Le curetlage est, de nos jours, le seul traitement local employé avec un succès complet contre l’'endométrite hémort: hagique simple. Si donc, on part de ce principe qu'aux mêmes lésions il faut opposer la même thérapeutique, l’endométrite hémorrhagique symptômatique des fibromes sera, au même titre, justiciable du curettage.

Mais, hâtons-nous de dire, avant d’en commencer l'étude, que dans le cas de fibromes, le curettage combattant surtout la cause directe de l’hémorrhagie (lésions infectieuses), mais laissant subsister la cause prédisposante (fibrome), dans nombre de cas nous ne devons pas lui demander des résultats aussi absolus et aussi définitifs qu’ils le sont souvent dans l’endométrite hémorrhagique essentielle. Cette restriction faite, abordons l'historique de la question.

Historique. — Winckel (1) en 1876 fut le premier à proposer le curettage pour traiter la métrite hémorrhagique des fibromes. « Quand tous les moyens médicaux ont échoué, dit-il, l'utérus doit être sondé ou dilaté, afin de voir si un adenome existe dans là muqueuse, et dans ce cas, il faut l’enlever; dans tous les cas 1l est bon de curetter l'utérus et après avoir nettoyé la cavité avec du coton absorbant fixé sur une sonde, on arrête l’hémorrhagie, si elle existe, avec une injection de perchlorure de fer. »

Pendant les années qui suivirent, on ne trouve cependant que peu de travaux sur cet emploi du curettage.

En 1879, Gaillard-Thomas (2) dit que « même en l’absence

(1) WinGkEL. Sam. Klin. Vortr., n° 98, Leipzig, p. 21. (2) Garczarp Tomas. Loc. cit., p. 468.

de fongosités, la curette aura été utile en resserrant les vaisseaux et en diminuant la congestion. »

IL faut aller jusqu’en 1886 pour trouver une communication de Wrylie (1) qui déclare que le curettage fait cesser temporairement l’hémorrhagie. Parlant de la curette et de ses observations personnelles, il dit : « Je-puis dire que je n'ai jamais eu ni accident, ni mort, et qu’au point de vue des hémorrhagies, l'efficacité est réelle. » Cette communication parait être l’origine de travaux nombreux publiés vers cette époque en Amérique.

En 1888, dans une discussion à la Société médicale de New-York sur le traitement des fibromes, Munde (2) émet un avis favorable au curettage; Grandin (3) considère le curettage comme indiqué chez les malades qui se rapprochent de la ménopause.

Sims préfère l'opération radicale.

Coë (4), la même année, est véritablement le premier à publier en Amérique un travail d'ensemble sur la question. « Dans certains cas, dit-il, lhémorrhagie peut être notablement enrayée pour une longue période de temps par un râclage complet de la muqueuse hypertrophiée. » Il le considère aussi comme particulièrement indiqué au moment de la ménopause.

(4) Wyuie. Clin. obs. in the nature and treatement of uterus fibromata. Are. Gyn. soc. Phail., 1889, p. 117 à 138.

(2) Muxpe. Trait. des fibr. New-York med. Journal, 1889, 28 sept., p. 360.

(3) GranDi. Soc. obst. New- York, 6 nov. 1888.

(4) Coë. The use of the curette for the relief of hemorrhagie due to uterine fibroïds. New. med. Rec., 26 fév. 1888.

LRO OT

Baer (1) considère le curettage comme excellent, puisqu'il agit, dit-il, sur l’endométrite.

A la même époque, Wyder (2), en Allemagne préfère le curettage à la myomotomie, comme s'adressant particulièrement à l’hémorrhagie.

Runge (3) se montre partisan très convaincu du curettage, suivi d'injections iodées ; il a obtenu d'excellents résultats chez 40 malades (voir dans le chapitre suivant quelques-unes de ses observations), et il conclut :

« Dans la plupart des cas on obtiendra la diminution et l'arrêt de l’hémorrhagie pour un temps plus au moins long. Si des pertes plus abondantes reviennent, rien n’empêchera de renouveler le traitement. Pour moi, je ne pratiquerai probablement plus jamais une myomotomie . dans le cas d’hémorrhagie sans avoir essayé l’efficacité du curettage »..

Martin (4) a obtenu de bons résultats « au moins momentanés » par l’ablation de la muqueuse.

Léopold en 1890 (5), emploie le curettage dans le cas de tumeurs interstitielles et considère que, dans le cas de petits fibromes, il peut supprimer les métrorrhagies d’une façon définitive.

En Angleterre, Edis (6) se montre convaincu de l'utilité de l’ablation de la muqueuse dans le cas d’hémorrhagies de fibromes utérins.

(1) Baër. The treatment of bleeding fibroïd tumors of the uterus. Med. News., avril 1889, p. 365.

(2) Wyper. Loc. cit.

(3) RunGE. Loc. cit.

(4) MarTIN. Arch. für Gyn., 1890, B. d. XX, hft. 4, p. 1.

@) LéoPozn. Arch. für Gyn.. 1890, B. d. XXXVIIL, hft. 1.

(6) Enis. British Gyn. Journal, 1890, p. 365.

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En Belgique, le curettage est également préconisé par de nombreux gynécologistes.

Walton (1), de même que Léopold, a obtenu par le curettage des résultats absolument définitifs; nous empruntons à son ouvrage les conclusions suivantes :

1° La dilatation forcée combinée au curettage arrête toujours l’hémorrhagie dans le cas de fibromes non attaquables par la voie vaginale;

2° La suppression de l’hémorrhagie, des symptômes de compression, l'absence de toute gêne, de tout désordre constitue une guérison clinique;

3° Ce résultat peut parfois être obtenu en une seule opération et en une seule séance.

Vuillet (2) fait suivre le curettage de badigeonnages à la teinture d’iode et « oblient aussi un arrêt qui peut durer fort longtemps ».

Chéron (3) conclut de traiter le fibrome comine la métrite parenchymateuse, il obtient des résultats dans 18 cas rebelles à l'électricité et, dans tous les cas, il a obtenu un arrêt complet, durable, quelquefois définitif des hémorrhagies : la diminution des douleurs par diminution du volume du fibrome ; le relèvement de l’état général, à la fois par arrêt de l’hémorrhagie et l’évacuation des agents infectieux.

Pichevin (4) donne les conclusions suivantes : « le curettage n'empêche pas la tumeur d'augmenter de volume, mais ce traitement arrête l'hémorrhagie dans la plupart des cas ; la suppression peut être définitive, mais elle est de longue

(1) WaALToN. Loc. cit.

(2) Vurccer. Leçon de Gynécol. opér., 1890, p. 196. (3) CHéron. Revue des mal. des fem., 1890, mai. (4) PicHEeviN. Méd. moderne, 9 juin 1892.

durée et permet d'arriver à la ménopause ; âge où le fibrome ne cause plus aucun accident (voir plus loin deux observations du Dr Pichevin) »

Pozzi (1) considère que le curettage « n’est qu'un moyen palliatif qui s'adresse à la muqueuse elle-même, mais peut arrêter l’hémorrhagie et donner de bons résultats ».

Sur l'inspiration de ces idées, les thèses de Lecomte (2), Marque (3, Cuellard (4) et l’excellente thèse de Batuaud (5), relatent les bons résultats du curettage.

Plus récemment encore, Bonnet (6) admet des conclusions identiques.

Si nous résumons ces différentes opinions, nous voyons, par tous ces auteurs, que le curettage s'adresse avant tout à l'hémorrhagie, l’atténue toujours; pour quelques-unes même, on obtient la guérison complète de l’hémorrhagie; et l'influence heureuse du traitement s’étend même aux douleurs et à l’évolution de la tumeur. %

Mais il ne faut pas croire, cependant, que l’accord soit absolument fait entre tous les gynécologistes sur les avantages du traitement par le curettage.

De graves objections ont été faites contre son emploi par des gynécologistes d’une valeur telle que nous devons les discuter longuement.

On à invoqué d’une part, la gravité du curettage, soit par rapport au fibrome lui-même, soit par rapport aux lésions

(1) Pozzr. Traité Gynécol. 1890, p. 270,

(2) LECOMTE. Th. de Paris, 1891,

‘3) MARQUE. Th. de Paris, 1800.

(4) CuELLARD. Th. de Paris, 1891.

(5) Batuaup. Th. de Paris, 1891.

(6) Boxer. Nouvelles Archives d'Obst. et Gyn., 1892.

RES es

concomitantes des annexes; d'autre part son inutilité : objection fondée théoriquement sur la difficulté d’un curettage complet, pratiquement sur les récidives observées.

1° Gravité du curettage dans les fibromes.

Cette objection a été formulée par Schroeder (1), bien qu'il reconnaisse en même temps la valeur du procédé « ce procédé, dit-il, est très efficace, malheureusement il n’est pas sans danger, par suite des troubles apportés ainsi dans la nutrition de la tumeur, le myome se gangrène rapidement et donne du pus aussitôt que des principes infectieux parviennent dans l’utérus ».

Nous trouvons dans le traité de chirurgie la même objection formulée par Delbet (2). Il y aurait donc à redouter deux dangers; la gangrène, la suppuration.

La gangrène se produira si l’apport sanguin est devenu insuffisant pour la nutriton du fibrome; la suppuration, si des germes infectieux viennent se surajouter à cet état.

Dans quels cas ces conditions peuvent-elles se trouver réalisées ? ,

Nous savons déjà que les fibromes, très généralement, sont peu vasculaires, il ne faut, donc pour les nourrir, qu’une quantité de sang relativement peu considérable, et par suite, leur paroi pourra se trouver détruite, sur une grande étendue, sans qu’il en résulte un inconvénient. Cependant le fait existe; il se rencontre dans les cas de polypes sous-muqueux très pédiculés, où le contact avec la paroi interne est mince; mais nous n’avons jamais prétendu

(4) ScurœDEr. Mal. des org. génitaux de la fem., 1886. (2) Decper. Trailé de chirurgie, t. VIII, p. 460.

que dans ces cas, où il est si simple d'introduire une pince dans la cavité utérine pour y cueillir le polype, il faille se contenter de faire le curettage et de laisser le myome.

Restent donc les fibromes sous-muqueux reposant sur la paroi par une base large ou les fibromes interstitiels.

Deux cas peuvent se présenter; si le curettage a été fait avec une telle énergie, que la tumeur se trouve à nu sur une large surface; comme d’autre part, le curettage réveille la contraction utérine, au lieu de rester en place et de s’y gangréner, le fibrome deviendra libre dans la cavité utérine, et la dilatation forcée, faite par le curettage, aidant, la ma- -lade accouchera de son fibrome. Notre opinion n’est pas une supposition théorique, si l’on songe à une observation de Walton (oBs. 1x), où la malade accoucha de son fibrome quelques jours après le curettage, sans qu'aucun phénomène grave ait élé remarqué, et guérit sans complications.

Dans les cas où la tumeur reste suffisamment adhérente pour n'être pas expulsée, il semble bien que la nutrition doit être assez considérable. Dans tous les cas, une règle s'impose : c’est d'opérer avec une énergie suffisante, pour enlever la muqueuse malade: mais assez modérée pour n’en pas dépasser les limites.

Si donc, nous ne craignons pas la gangrène, devons-nous. redouter la suppuration.

N'oublions pas, en effet, que nous opérons dans un milieu infecté, nous devons donc agir avec une antisepsie rigoureuse, avant et pendant l'opération, et pendant les soins consécutifs, antisepsie intra et extra-utérine dont il ne faut

pas nous départir tant que la muqueuse ne sera pas cicatrisée.

ne faut pas introduire de germes infectieux dans la cavité utérine, il faut encore moins en laisser subsister de ceux qui précédaient l'opération.

On redoutera donc la suppuration d’autant moins que le curettage sera plus complet.

Nous examinerons plus loin cette autre difficulté.

2° Dangers d’aggraver les lésions coexistantes des annexes.

L'endométrite existant, il est naturel que l’on rencontre des lésions des annexes; mais la question du curettage, dans ce cas, n'est pas spéciale aux fibromes et revient à la grande question si discutée du traitement des salpingites par le curettage.

Trois opinions sont en présence : le curettage est dangereux, inutile ou bienfaisant. |

La première opinion n’a rencontré que peu d’adeptes, citons cependant Lucas Championnière, Doléris ;

La deuxième est presque la plus répandue: Bouilly, Segond, Terrillon comptent parmi ses défenseurs. |

Enfin le traitement de la salpingite par le curettage a élé érigé en méthode par Walton (1).

Pozzi affirme son utilité et nous avons vu, notre maître, le professeur Terrier, curetter des malades atteintes d’endométrite et de salpingitelégère, avec l'espoir justifié, par les suites opératoires, de guérir les doubles lésions; mais nous avons dit salpingite légère, salpingite catarrhale au début, et c’est là ce qui nous permet de concilier des opinions aussi différentes en apparence et de craindre le curettage ou du moins l’éviter dans les salpingites graves.

(4) Wazrow. Contribution à l'étude de la pelvi-péritonite. Bruxelles,