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Mais nous n’avons pas à discuter le traitement général des salpingites; nous n’avons à les considérer que dans leurs rapports avec les fibromes.

Donc, quand les deux affections coexistent, nous aurons à voir laquelle est des deux, celle qui prédomine, et vers laquelle doivent se diriger particulièrement nos efforts; si le fibrome prédomine et n’est accompagné que d’une salpingite légère, nous n’aurons donc à craindre qu'une chose, ne pas modifier la salpingite.

La salpingite compliquant les hémorrhagies des fibromes n’est donc pas une contre-indication à la curette, et même, elle peut, dans certains cas, bénéficier d’un curettage bien fait.

90 Difficulté d’un curettage bien fait.

Cette objection, faite d’une façon générale au curettage, porte plus particulièrement dans les cas où la cavité est déformée par la présence de fibromes; mais nous répondrons que ce n’est qu'une affaire de patience et de manuel opératoire. La dilatation préalable rend ces manœuvres intrautérines beaucoup plus libres, il ne restera qu’à opérer : d’une façon méthodique, et quant aux obstacles qui peuvent survenir du terrain particulier où l’on opère, ils ne seront pas insurmontables, si l'on emploie différents modèles de curettes, suivant les difficultés qui peuvent se présenter.

4° Récidive de l’endométrite après le curettage.

C'est peut-être, de toutes les objections, la mieux fondée. Mais il faut distinguer entre les récidives dues à une technique opératoire défectueuse et celles qui sont inévitables.

Les premières seront évitées par une antisepsie soigneuse et uue opération complète.

Mais il y a, disons-nous, des récidives inévitables et indépendantes de l'opérateur.

Reportons-nous en effet à la pathogénie de l’endométrite.

Le curettage laisse subsister le fibrome, c’est-à-dire la prédisposition aux congestions, et il suffira que la malade ne suive pas rigoureusement les prescriptions antiseptiques formulées par le chirurgien pour que l’infection se reproduise à nouveau, sur ce terrain prédisposé.

Voilà pourquoi nombre d'observations ne mentionnent que des succès temporaires. Mais ces succès sont souvent de longue durée 12, 15 mois et leur importance est déjà bien considérable, si le curettage, opération bénigne, permet à une malade profondément anémiée, de recouvrer une santé générale assez bonne pour pouvoir subir une opération radicale ; au moins atteindre la ménopause.

De plus les observations de Walton, qui à revu une malade cinq ans après le curettage sans nouvelles métrorrhagies, de Chéron; dont la malade a atteint la ménopause, 8 ans après un curettage sans récidive, sont bien des guérisons définitives.

Nous n’avons pas, personnellement, une pratique assez longue pour avoir revu des malades 5 ou 6 ans après le curettage, mais deux de nos malades, curettées il y a 8 et 6 mois, n’ont eu ni récidive, ni rien qui la fasse prévoir.

Concluons donc en disant qu’un curettage antiseptique et complet n’est pas dangereux, qu’il amène toujours un arrêt très long dans les métrorrhagies, qu’il procure assez sou-

vent une guérison définitive.

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Il sera à peu près inutile de revenir sur les indications du curettage, puisque d’une façon générale, il est utile dans tout fibrome hémorrhagique ; mais il est certaines circonstances que nous voulons préciser où il devient pour ainsi dire indispensable, et quelques autres beaucoup plus astreintes, où il paraît contre-indiqué.

Indications générales.

Age. — L’indication la plus rigoureuse du curettage se trouve dans l’âge des malades; près de la ménopause, c’est-à-dire du terme physiologique des accidents, on doit éviter à tout prix une intervention grave. Et nombre d’observalions prouvent qu’un seul curettage suffit souvent pour conduire la malade jusqu’à la ménopause sans accident.

Or, d’après la statistique de Schræder (1) qui porte sur 798 cas, 51 0/0 des malades n’ont eu recours au médecin qu'après 40 ans, 12 0/0 après 50 ans; voilà donc plus des 3/5 des malades chez lesquelles le curettage doit être employé.

Etat général.— Chez toutes les malades, dont l’état général ne pourrait supporter une grande opération, l’intervention bénigne du curettage la remplacerait, et si celle-ci reste nécessaire, la suppression des hémorrhagies, due au cureltage, permettra le relèvement de Pétat général.

Siège el volume de la tumeur. — Le siège de la tumeur imposera tout particulierement le curettage lorsqu'il contre-indiquera absolument une autre intervention, c’est-àdire dans le cas de fibromes enclavés dans le petit bassin,

: (1) SCHRŒDER. Loc. cil., p. 298.

avec ‘adhérences multiples à l'intestin. Il en est de même des tumeurs dont le volume nécessite l’ablation.

Par contre, les troubles généraux engendrés par de petites tumeurs sont rarement assez accentués pour justifier l’ablation de l'organe; et comme ce sont les cas, où les hémorrhagies sont souvent les plus graves, ils ‘sont avant tout justiciables du curettage dont les résultats cliniques sont particulièrement satisfaisants dans ce cas.

Contre-indications.

La plupart des contre-indications du curettage peuvent se résumer en une seule proposition.

Lorsque l’hémorrhagie n’est plus le symptôme prédominant, qu’elle est accompagnée de graves lésions des annexes, de douleurs très violentes, de symptômes de compression trop accentués ; en un mot, dans tous les cas où il y a des complications graves et ne relevant pas de l’hémorrhagie elle-même, le curettage est contre-indiqué.

Cette contre-indication n’est pas absolue; mais après un insuccés 1l faut y renoncer.

Nous ne connaissons qu’une contre-indication absolue ; c’est lorsqu'il doit y avoir un traumatisme opératoire égal à celui d’une intervention radicale, dans le cas où la cavité utérine démésurément agrandie présente à la curette et à la cautérisation une surface trop étendue.

Manuel opératoire.

Il ne diffère pas d’une façon générale du curettage fait pour l’endométrite hémorrhagique simple; nous n'insiste-

rons donc que sur certains points particuliers qu'il est utile de préciser.

Examen préa'able.— Il est à peine besoin de dire que la malade doit être examinée rigoureusement et qu’il faut se. rendre compte en détail de l’état de ses organes génitaux.

Cependant cet examen doit être plus soigneux encore dans le cas de fibrome que dans tout autre; car les grandes dimensions de la cavité utérine peuvent prêter à de graves confusions, et la minceur des parois peut être, si on nes’en est bien rendu compte, la source d’accidents redoutables dans le cours d’un curettage trop énergique.

C’est donc surtout sur les dimensions de l'utérus et sur l’épaisseur de cette paroi que nous devons porter nos recherches, par le palper, le toucher, l’hystéromètre.

Pour la même raison, il est nécessaire de faire, avant le curettage, le toucher intra-utérin, rendu facile par la dilatation préalable du col, qui permet quelquefois de découvrir des polvpes dont on fera l’ablation.

Manuel opératoire. — On opérera aussitôt après les dernières règles et l’on préparera la malade avec une antisepsie rigoureuse : bains, injections chaudes antiseptiques. La dilatation à la laminaire sera faite pendant trois jours avant l’opération. Quant au curettage lui-même, ilest important lorsqu'on doit opérer sur des utérus fibromateux, d’employer des curettes peu volumineuses, à tige flexible, pouvant s’accommoder aux modifications de forme de la cavité utérine.

Enfin on agira avec une pression modérée.

Après le raclage, la cavité utérine doit être écouvillonnée avec de l’ouate montée sur une pince et imbibée d’une solu-

tion de chlorure de zinc à 1/10, qui est à la fois hémostatique et modificateur de la muqueuse; nous insistons sur une petite précaution qui est liée à l'emploi du chlorure de zinc, c’est d’irriguer continuellement le vagin pendant l’écouvillohnage pour éviter les eschares qui peuvent se produire sur sa muqueuse. |

Un drain est placé dans l’utérus, des tampons ou de la gaze iodoformée dans le vagin, de l’ouate à la vulve,et la malade est laissée au repos pendant trois jours, après lesquels on renouvelle le tamponnement après injection antiseptique; deux jours après, le drain lui-même est enlevé, mais la malade reste au lit pendant 21 jours et prend une injection matin et soir.

On recommande à la malade de s’aliter au moment des premières règles qui suivent le curettage’ et de continuer soigneusement les soins vaginaux journaliers.