CHAPITRE III

Diagnostic.

Les signes spéciaux que nous venons d'indiquer comme caractéristiques de l'inclusion ligamentaire sont communs à toutes Îles tumeurs développées dans l'épaisseur des ligaments. Ils peuvent même appartenir aux tumeurs abdominales intimement adhérentes aux organes du petit bassin et non recouvertes par les feuillets du ligament large.

On voit donc combien nombreuses et faciles peuvent être les erreursde diagnostic. Comment peut-on les éviter ?

Pour Lucas-Championnière (1), dans les cas difficiles, on ne peut diagnostiquer l'inclusion qu'après l'ouverture du ventre. « La main, introduite dans € l'abdomen sent que la tumeur adhère au plancher

(1) Lucis-Caawpronnière. — Compte rendu, Soc. Chirurg. 1890, p. 697.

€ pelvien. La surface lisse des culs-de-sac qui arrê- € tent cette main, l'absence de brides, l'impossibilité « de dépasser les limites que l’on rencontre indi- € quent bien qu'il s'agit d'une réflexion du péritoine € sur la tumeur et non pas d’une adhérence par € inflammation » (Lasalle).

Il existe, néanmoins, certains signes capitaux qui permettront d'établir le diagnostic. Ce sont :

1° Les caractères propres de la tumeur : forme, consistance et sensibilité.

20 Les rapports de la tumeur avec l'utérus.

3° L’agrandissement de la cavité utérine.

Les kystes de l'ovaire ou les kystes parovariens, développés entre les feuillets du ligament large, peuvent avoir des connexions étroites avec le bord correspondant de l'utérus.

Les kystes dermoïdes inclus peuvent affecter euxaussi des rapports intimes avec la matrice. Il sera presque toujours possible, par un examen attentif, d'isoler la tumeur de l'organe. Les menstrues régulières, la cavité utérine normale seront en faveur d'un développement indépendant de l'utérus.

La mollesse, la fluctuation de ces tumeurs permettraient, semble-t-il, d'en affirmer lanature kystique. Cependant, la confusion sera moins facile à éviter qu'on ne le croit d'abord si l'on a affaire à certains fibromes à évolution rapide qui donnent au palper et au toucher une sensation de rénitence, presque de fluctuation.

Les collections enkystées des trompes (hydro et

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hémato-salpynx) pourront en imposer parfois au premier abord pour des fibromes inclus. La difficulté de percevoir la fluctuation, leur adhérence à l'utérus pourraient rendre le diagnostic hésitant. Mais Îles anamnestiques, la bilatéralité fréquente, la marche de lamaiadie etsurtout l'absencedegrossesse fibreuse permettront d'éviter l'erreur.

La grossesse intra-utérine, pour peu qu'elle aitcontracté des adhérences qui l’immobilisent dans la fosse iliaque ou qu’elle se manifeste par des phénomènes de compression, pourra prêter à confusion. Mais la suppression des règles, la modification des seins, les troubles sympathiques du côté du système digestif et nerveux, l'indépendance de la tumeur et de l'utérus ne laisseront pas de doute sur la nature de la tumeur.

La palpation simple peut donner l'idée d’une tumeur développée aux dépens des parois du bassin.

Mais l'exploration bimanuelle établira bien vite l'origine utérine et la nature myomateuse de la tumeur. I suffira, d'ailleurs, de songer à la possibilité de l'erreur pour l’éviter.

Il pourra être fort difficile de différencier un fibrôme du ligament large proprement dit d’un fibrôme utérin intra-ligamentaire. La situation, la consistance, Îes troubles de compression peuvent être les mêmes dans l’un et l’autre cas. Mais, l’absence de métrorrhagie, l'absence d'augmentation de longueur de la cavité utérine, l'absence, enfin, de connexions intimes avec l'utérus, pourront parfois permettre de diagnostiquer les fibromes indé-

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pendants de la matrice. Il faut reconnaître que, le plus souvent, la différenciation ne pourra être faite qu'au cours de l'opération.

Le diagnostic différentiel établi, nous devrons nous demander, si notre tumeur fibromateuse, immobilisée dans une fosse iliaque, doit sa fixité à son inclusion dans le ligament large ou à des adhérences secondaires. La présence d’une tumeur dans un un des culs-de-sac latéraux, la fixité dès le début, la précocité des phénomènes de compression feront pencher en faveur d’une tumeur intra-ligamentaire.

Souvent, ce n’est qu'un des lobes du fibrome qui a dédoublé le ligament,lautre partie restant au-dessus du repli péritonéal. La palpation permettra de reconnaître cette disposition de fa tumeur, ainsi que les autres myomes plus ou moins nombreux qui auraient pu se développer en même temps dans les autres parties de l'utérus. |

Il faudra rechercher, enfin, s’il coexiste d’autres tumeurs de nature différente : tumeurs ovariennes ou kystes séreux du ligament large dont le développement, si fréquent dans ces conditions, pourrait bien ne pas être indépendant de la présence de la tumeur fibreuse