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« mique peut se manifester sous deux formes,-dont « l’une succède ordinairement à l’autre : la forme « aiguë et la forme chronique. Cette dernière est la « plus intéressante, car elle n’est que l’avant-cou- « reur des symptômes alarmants dela première. « Soyez donc sur vos gardes, quand la malade se « plaint de troubles gastriques, de vomissements, de « diarrhée persistante, ou bien, quand elle souffre « d’une céphalée habituelle, de vertiges, de quelques € troubles oculaires vagues, de diminution de l'intelli- « genceou dela mémoire. Vous verrez même les acci- « dentsdébuter par des symptômes moins sérieux, tels « quedes modificationslégères dela respiration: celle- « ci se trouble de temps à autre, la malade est essouf- « flée et se plaint d’étouffements, de véritables peti- « tes attaques d'asthme dont elle n’avait pas souffert « autrefois. Tout cela, c’est de l’urémie, de l’urémie « lente ».

Ces troubles urinaires ont été signalés, en 1849, par Murphy (1). Is ont été bien etudiés par Pozzi qui a montré, d’une part, la fréquence de cette complication et, d'autre part, la gravité qu’elle donne à l'intervention chirurgicale.

« Un très grand nombre de morts, attribuées aux « hystérectomies ou aux castrations, reconnaissent « pour cause des lésions rénales, souvent méconnues, «auxquelles l’intervention chirurgicale et la longue (inhalation des anesthésiques ont donné une gravité « subite. On a pu voir, par contre, des accidents de

(1 Murpxy, London Journ, of med., octobre 1849.

De

€ pyélite suppurée ou d'albuminurie avec menace de « phénomènes urémiques disparaitre après l'ablation « d'un corps fibreux qui comprimait les uretères. On «ne devra donc jamais négliger de faire l'examen «chimique et microscopique des urines, pour y «chercher la proportion d'urée, la présence de l'al- « bumine, le pus, les cylindres hyalins ou granuleux «caractéristiques » (1). |

JT faudra donc tenir toujours grand compte des douleurs lombaires et ne pas les regarder, a priori, comme le symptôme réflexe ordinaire de toute affection de l'utérus.

Le danger de ces complications du côté du reinest, généralement, atténué par ce fait que la compression n'existe, le plus souvent, que d’un seul côté.

La compression du rectum est fréquemment causée par les fibromes intra-ligamentaires. Cet organe échappe difficilement, en effet, au contact de ces tumeurs solidement maintenues dans le petit bassin. Depuis la constipation simple, tardivement reconnue d’ailleurs, à cause de la fréquence de la constipation habituelle chez la femme, jusqu'a l’occlusion complète qui peut amener la mort, on trouve tous les degrés et, particulièrement, la constination opiniâtre s'accompagnant de troubles digestifs, de plus en plus marqués et de cette intoxication véritable à laquelle Barnes a donné Île nom de coprémie.

L’utérus, refoulé par la tumeur, subit diverses déformations. Il est, en général, attiré en haut et

(H)iPozzr, Traité de Gynécologie, p. 272.

SIDE subit une élongation excessive. Ce déplacement peut oblitérer plus ou moins le canal des trompes et constituer un obstacle à la rencontre de l'ovule avec les spermatozoïdes, d'où la stérilité.

Les vaisseaux et les nerfs du petit bassin peuvent, eux aussi, être comprimés par latumeur. La pression sur la dernière portion du gros intestin, provoque la stase sanguine dans les veines hémorroïdales; la compression des veines iliaques, plus faciles à déprimer que les artères, empêche plus ou moins completement la circulation en retour, et provoque de l'œdème des membres inférieurs.

Des fourmillements,des douleurs parfoistrès vives qui s'irradient dans les membres inférieurs sont les conséquences de l'irritation par la tumeur des branches d'origine des sciatiques; plus tard, lorsque le néoplasme arrive sur le psoas, c'est le nerf crural qui subit les effets de la compression.

La présence de la tumeur peut donner lieu à des troubles cardiaques. Par son volume, elle peut gèner la respiration.

Mais les fibromes inclus ne se révèlent pas seulement par ces troubles fonctionnels, essentiellement variables et que leur intensité seule différencie de ceux causés par les autres fibromes utérins; ils se révèlent à l'exploration par des signes physiques qui, eux, peuvent permettre d'établir le diagnostic.

À l'inspection, on constate une augmentation appréciable du volume du ventre, en rapport direct avec les dimensions de la tumeur. Au lieu de siéger sur la ligne médiane, la saillie que forment les fibro-

mes intra-ligamentaires se trouve presque toujours situéz sur 12 côté. Elle donne à l'abdomen une forme asymétrique. Celui-ci, en effet, semble développé dans le sens transversal, contrairement à ce qu on observe pour les autres fibromes.

A la palpation la main perçoit une tumeur d'une dureté légèrement élastique. Cette sensation est importante, car elle permet d'établir sûrement la nature du nésplasme. Toutefois, on peut trouver des myômes plus ou moins œdématiés dont la mollesse pourrait faire penser à uaz masse kystique.

Mais il est un caractère d'une grande importante q il faidra rechercher avec soin, c'est l'immobilité complète en tous sens ou la mobilité très limitée, et en un sens sulement, de la masse intra-abdominale.

La tumeur étant en contact avec la paroi abdominale, on pzr:evra une matité absolue qui ne se déplacera pas dans les changements de position du malad:.Enfin, l'auscultation pourra révéler un bruit de soufl2, mais c'est là un caractère commun à toutes les grosses tumeurs du ventre.

Le toucher vaginal décèlera la présence, dans un des cul-de-sacs, d'une tumeur dure remplissant plus ou moins la cavité et pouvant, par ses dimensions, mettre obstacle à une exploration plus complète. Assez souvent, il sera impossible d'atteindre la col, car le fibrome, développé ,aux dépens du segm ntinférieur, l'aura entraîné à sa suite,en entrant fortement le vagin.

D :5 notions plus précis?s encore seront acquises en conbinant le toucher vaginal à la palpation de

LOGE l'abdomen. Cette exploration bimanuelle permettra de constater les connexions de la tumeur avec l'uté rus. Lorsque celles-ci seront intimes,tumeur et utérus ne formeront qu'une seule masse. La plupart du temps entièrement immobilisés, ils seront au moins solidaires dans Îles mouvements imprimés à Ja masse, si celle-ci présente quelque mobilité. Dans d’autres cas, la tumeur sera reliée à l'utérus par un pédicule plus un moins grêle ; alors, quelle que soit la fixité du fibrome l'utérus gardera toujours une certaine mobilité, et il est des cas où il sera presque impossible d'établir les relations de la tumeur et de l'organe.

Le toucher rectal, simple ou associé à la palpation de l'abdomen, viendra presque toujours confirmer les données de l'exploration vaginale et souvent fournir des indications plus précises sur les connexions du fibrome et de l'utérus.

Le cathétérisme utérin donnera des indications différentes suivant que la tumeur sera sessile ou pédiculée, unique ou accompagnée de plusieurs autres. Lorsque la tumeur sera seule et pédiculée, l'utérus ne subira, en général,presque pas de modifications, l'agrandissement de la cavité utérine sera peu marqué, quoique constant (Gross).

Si la tumeur est sessile, au contraire, elle aura pu entrainer l'utérus dans son développement et l'hystéromètre pourra S'enfoncer dans sa cavité de 10 ou 15 centimètres. La cavité utérine pourra encore être augmentée dans ses dimensions lorsqu'il existera des Hbromes interstitiels en même temps qu'une tumeur

incluse pédiculée. Le cathétérisme ne fournira pas seulement des renseignements sur l'agrandissement de la cavité utérine, il pourra indiquer aussi la direction de cette cavité. Il devra toujours être fait avec grand soin. Pour peu qu’on rencontre quelques difficultés on aura recours à une bougie uréthrale modéremment flexible.

Il est enfin un dernier mode d'exploration que nous ne saurions tropconseiller, c’est le cathétérisme, vésical. On le pratiquera avec une sonde de femme longue ou une sonde d'homme en gomme. Lorsque la vessie,ayant contractédes adhérences avec la tumeur, a été entrainé par celle-ci au cours de son ascension dans l'abdomen, il n’est pas rare de trouver un prolongement qui remonte assez haut derrière le pubis etla paroi abdominale. Ce sera là une indication dont il faudra tenir grand compte lorsqu'on incisera la parot abdominale au début de l'opération.

Nous n’avons trouvé, au coursde ce chapitre ,aucun signe pathognomonique de l'inclusion ligamentaire des fibromes utérins. Cependant, le peu d'abondance ou l’absence même des écoulements sanguins, Île développement de l'abdomen dans le sens transversal, l'immobilité de la tumeur, sa situation dans une fosse iliaque ; enfin, et surtout, des phénomènes de compression précoces et très accentués sont des caractères qui, lorsqu'on les trouvera réunis, permettront presque d'affirmer l'inclusion ligamentaire, L’exploration bimanuelle combinée au toucher rectal établira les connexions de l'utérus et de la tumeur.