CHAPITRE

Evolution et Pronostic.

C'est un des principaux caractères des fibromes ‘utérins inclus dans les ligaments larges de manifester leur présence par des troubles importants lorsque leur volume est encore peu considérable.

L'accroissement de la tumeur se fait presque toujours d’une façon régulière. Les adhérences nombreuses qu’elle contracte, soit avec les organes Comprimés, soit avec les feuillets du ligament large et l'énorme vascularisation qui en résulte semblent bien être la cause de cette augmentation de volume progressive et rapide que l’on observe dans presque tous les cas.

Les phénomènes de compression, qui ne se traduisaient tout d'abord que par quelques troubles des fonctions urinaires, par des douleurs plus marquées à l'époque des règles, ne tardent pas à prendre une intensité croiss ante.

La pression exercée sur la vessie etsur les uretères retentit bientôt sur le rein. De légers phénomènes urémiques fapparaissent; les fonctions digestives sont troublées. La compression du rectum, avec ses phénomènes consécutifs d'intoxication par les ptomaines et les leucomaïnes, vient encore ajouter aux troubles dyspeptiques. Les vomissements deviennent fréquents, l'estomac ne peut plus supporter aucun aliment. En même temps, des douleurs intenses, de œdèmes considérables des membres inférieurs viennent encore altérer l’état général et les malades ne tardent pas à succomber à l'épuisement si elles n'ont déja été emportées par des accidents d’étranglement interne, düs à des adhérences de la tumeur, ou par quelque lésion cardiaque qu'’aura aggravée la présence du fibrome.

Même si les fibromes intra-ligamentaires s’arrètent dans leur évolution, les phénomènes de compression n'en persistent pas moins. On voit donc la gravité de leur pronostic.

La transformation possible du fibrome en sarcôme ou en fibrôme télangiectasique, les altérations des reins et du cœur constituent des complications qui justifient l'opinion d'un bon nombre de chirurgiens pour qui les tumeurs fibreuses de l'utérus ne sont pas de simples tumeurs bénignes.

Enfin, le pronostic est grave, également, au point de vue de l'intervention, car nous allons voir la nécessité de modifier, presque pour chaque cas, les procédés opératoires classiques usités contre les fibromes utérins en général. Les modifications ana-

D tomiques déterminées dans les organes voisins, par le développement de la tumeur seront une première source de difficultés opératoires ; d’autres seront dues à l’espace intra-lisamentaire, espace mort laissé vide une fois la tumeur enlevée, et dont on devra se préoccuper au point de vue de son hémostase et de sa désinfection, enfin au point de vue de Îa reconstitution du péritoine du plancher pelvien dont l'intégrité est nécessaire pour que l’on soit en droit de refermer la paroi abdominale sans drainage.

CHAPRETREEN

Traitement

Les phénomènes graves que provoquent les fibromes utérins inclus danslesligaments larges, enapportant une entrave à la fonction d'organes indispensables à la vie, exigent impérieussment un traitement énergique.

L'ablation de ces tumeurs soulève des problèmes d'une grande importance. Des difficultés opératoires énormes peuvent surgir. I] y aura des procédés généraux, ou plutôt des règles générales de technique qui serviront de guide à l'ensemble des manœuvres opératoires, mais l'initiative du chirurgien peut être mise à l'épreuve par des difficultés imprévues et fort orandes, mais heureusement fort rares.

Toutefois, avant d'aborder l’étude des méthodes curatives il nous faudra discuter la valeur des méthodes palliatives.

À priori, il semble que les méthodes palliatives

LOUER aient peu d'etficacité. En effet, la cautérisation de la muqueuseutérine au chlorure de zinc, utilisée surtout contre les métrorrhagies, ne s'imposera d'ordinaire pas, car ces fibromes, développés dans les couches superficielles de l'organe, réagissent peu sur la muqueuse et ne donnent pas, par eux-mêmes, ces métrites hémorrhagiquescontre lesquelles est dirigée la cautérisation.

L'électricité, elle non plus, nesemble pas avoir grande action sur cette variété d2 fibromes. « Que « voulez-vous faire, dit Richelot (1), avec des cou- « rants sur ces corps fibreux énucléés, végétant pour « leur propre compte, pourvus d’une circulation peu « active ct désintéressés des actes physiologiques de « la parot utérine ? C'est alors qu'on ne peut espérer « aucune réduction de leur volume, aucune atténua- € tion des compressions et des douleurs».

Pour la même raison, c'est-à-dire parce quil s'agit de fibromes plus ou moins largement pédiculés et indépendants du reste de l'utérus, l'opération de Battey, la castration ovarienne, doit retentir très peu sur la trophicité de cette tumeur. Cependant, 1l est certains cas, où cette opération, pratiquée comme pis-aller, a donné des résultats satisfaisants. Témoin l'observation suivante extraite d’une « note sur le traitement chirurgical des fibromes sur l'utérus » par le Dr Fraisse.

(1) RicezotT. — L’électricité, la castration ovarienne et l'hystérectomie, Bull. Soc. Chir., 1890, p. 533.