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contre l’autre au-dessous de la tumeur. Nous verrons à propos du traitement, l'importance de cette disposition, éminemment favorable à l’ablation. D'autres fois, les ligaments larges peuvent être complètement déplissés et la tumeur est en contact immédiat avec les plexus vasculaires du bord inférieur de ces ligaments et l’uretère. Signalons, en passant, l’importance de ce rapport.

Dans cette dernière hypothèse, la tumeur peut suivre deux directions différentes (Terrillon):

19 Tantôt elle descend de plus en plus, occupant ainsi le petit bassin et ayant une tendance à venir en contact avec la vessie et les parois même du bassin, le rebord du détroit supérieur et les vaisseaux iliaques.

20 Tantôt, au contraire, les feuillets du ligament large ne sont pas également distendus. On peut alors voir, à un moment donné, le feuillet qui est repoussé n'être plus suffisant pour recouvrir la tumeur.

Si la tumeur se développe en avant,elle dissèque Île péritoine pariétal et s’avance derrière les muscles de la paroi abdominale, elle se met en contact direct avec la vessie et la symphyse du pubis. Ces faits expliquent comment ilest facile de perforer le premier de ces organes, quand on pratique l'opération, et comment, après l’incision des parois abdominales,on peut directement tomber sur le tissu morbide, sans l'intermédiaire du péritoine.

Si elle se développe en arrière, elle soulève le feuillet postérieur et rencontre le gros intestin, le

mésentère, la colonne vertébrale. Elle se soude avec le premier,s’infiltre entre les deux feuillets dusecond, s’unissant intimement aux circonvolutions de l’intestin grêle et adhère quelquefois à la dernière.

Pendant cette évolution, ses rapports pourront devenir très intimes avec le rectumet l’Siliaque. Dans le cas où la tumeur occupe primitivement le ligament large du côté droit, elle pourra se mettre en contact avec le cœcumet soulever cet organe en le poussant en avant et en haut contre la paroi de l'abdomen. La tumeur peut encore s'élever plus haut etatteindre la région des reins.

Si le fibrome inclus se développe latéralement, il contracte des rapports différents suivant qu'il évolue plutôt en dehors ou en dedans.

En dehors, la tumeur trouve un organe important, peu volumineux : c’est l’uretère qui, dans Îa troisième portion de son trajet, après l'inflexion qu'il subit, se place entre les deux feuillets du ligament large, côtoie de chaque côté le col utérin et arrive enfin au niveau de la face postéro-inférieure de la vessie où il se termine. Dans certains cas, l’uretère fait corps avec la tumeur, est aplati par elle et comprimé sur les parois du bassin. D’autres fois l’uretère est compris entre deux lobes de la tumeur; dans d’autres cas, 1l la bride à la façon d’une sangle (Obs. VIT). Suivant que la compression se fait plus ou moins rapidement se produisent,ou des phénomènes urémiques ou une hydronéphrose qui se terminera par le rein chirurgical. Il faut, pendant l'opération, essayer de le voir étavair soin de ne sectionner aucun des cor:

LATE dons qui rampent à la surface de la tumeur sans s'être assuré qu'il ne s'agit pas de l’uretère. On le disséquera, si possible: cela n’est pas toujours facile, et l’on sectionne quelquefois ses parois dissimulées au milieu du tissu de la tumeur.

Plus en dehors encore sont les gros vaisseaux du bassin à la gaine fibreuse desquels la tumeur adhère intimement ; puis enfin, les parois osseuses.

En dedans, la production morbide exagérant son envahissement dédouble les feuillets du ligament large du côté opposé pour se conduire vis-à-vis d’eux comme elle s’est conduite vis-à-vis ceuxdes premiers.

Ainsi donc, ces tumeurs, soulevant les feuillets péritonéaux, affectent avec les organes avec lesquels elles se mettent en relation, non plus des rapports de contiguité, mais des rapports de continuité de tissus. Il ne sera plus besoin de péritonite pour constituer des adhérences entre l’une et l’autre; ils finiront par ne plus former qu'une seule et même masse, unis entre eux par une connexion intime de structure et de vascularisation.

Ailleurs, les fibromes inclus se conduisent différemment vis-à-vis des organes qu'ils rencontrent. J1s modifient leurs rapports, les entraînent, les allongent. Cette seconde complication constitue les déplacements.

Arrêtées dans leur évolution par les parois du petit bassin et le plancher pelvien, les tumeurs tendent à se développer en haut. C’est ainsi qu’elles vont déplacer les organes voisins, les entraînant dans le sens général de leur accroissement.

nn

Une tumeur, développée en avant, contracte des adhérences avec la face postérieure de la vessie; arrêtée en bas par le plancher pelvien, elle tend vers le haut et envahit l'abdomen. La vessie le suivra et s'allongera pour obéir à la traction qu’elle subit. Elle pourra alors se mettre en rapport direct avec la paroi abdominale dont elle sera séparée par du tissu cellulaire sans intermédiaire de péritoine.

Il est indispensable d'avoir ces cas présents à la mémoire pour se mettre à l'abri des méprises. Il n'est pas toujours facile de diagnostiquer la présence de la vessie dans ces endroits anormaux; l'apparence, le ton général de la structure extérieure, enfin, et surtout, le cathétérisme pratiqué à l'aide d'une sonde ad hoc, très longue, seront les meilleurs guides et empêcheront de blesser cet organe qu'il est important de ménager.

Tous les organes peuvent être attirés par la tumeur à laquelle ils adhèrent. Leurs déplacements sont impossibles à prévoir et ne se rencontrent qu'au moment de l'opération où ils pourront créer des embarras, mais où ils ne devront jamais étonner.

Les fibromes inclus réagissent aussi sur le ligament large lui-même. Les ligaments modifient [eur structure. De minces, légers et peu vasculaires qu'ils étaient, ces replis augmentent d’étendue, s'hypertrophient, acquièrent des vaisseaux volumineux ; ceci explique pourquoi on voit quelquefois s’écouler une grande quantité de sang en pratiquant la décortication. 11 peut, de plus, exister des connexions très

At intimes entre les feuillets et la tumeur située audessous.

Il n'est pas rare de trouver, en même temps qu’un fibrome inclus, des fibromes interstitiels nombreux ou des fibromes développés dans la cavité péritonéale pouvant atteindre des proportions considérables.

Signalons enfinla coexistence fréquente, avec les tumeurs fibromateuses intra-ligamentaires de lésions suppurées des trompes.

Les fibromes utérins inclus dans le ligament large ne peuvent pas être considérés comme exceptionnels. Nous eussions voulu pouvoir apporter des chiffres au sujet de leur fréquence absolue et de leur fréquence relative par rapport aux autres tumeurs fibreuses de l'utérus. Les nombreüses observations que nous avons parcourues, toutes envisagées à un autre point de vue, étaient si peu explicites au sujet des rapports et des connexions des tumeurs enlevées, il était si difficile de classer ces tumeurs dans l’une ou l’autre catégorie, que les statistiques que nous aurions pu produire eussent été sans valeur.

Nous préférons nous en tenir à l'impression que nous a laissée la lecture de ces observations.Sans être des exceptions, les gros fibromes inclus dans Îles ligaments larges, ne sont pas très fréquents et, dans les services de gynécologie où le fibrome utérin est une affection considérée comme banale, on compte, chaque année, les observations de cette variété de tumeurs utérines.

CHAPHERESL

Symptomatologie.

Les fibromes intra-ligamentaires de l'utérus se traduisent par les mêmes signes que les autres tumeurs fibromateuses de cet organe. L'intensité de quelques-uns des symptômes permettra, seule, de les reconnaître, car iln'existe pas de signe pathognomonique des fibromes utérins inclus dans les ligaments larges. Les signes de l’inclusion n'existent qu'à une certaine période du développement de la tumeur, lorsque celle-ci provoque des phénomènes des compression etadhère auxorganes voisins. Au débutquand la tumeur est libre entre les deux feuillets péritonéomusculaires qui la recouvrent, il est impossible de rien affirmer sur ses connexions avec le ligament large. Il en faut excepter, cependant, le cas où son origine près du cul-de-sac vaginal latéral, la rend accessible au toucher. |

Nous étudierons successivement Îles troubles fonc-

tionnels de l’utérus,les symptômes rationnels fournis par les troubles de compression et les signes physiques révélés par l'examen de la malade.

C’est par les troubles des fonctions utérines que se manifestent, tout d’abord, les fibro-myomes; au premier rang, il convient de mettreles pertes de sang, puis les écoulements muqueux et, enfin, les douleurs utérines. |

C’estle peu d’abondance des écoulements sanguins qui caractérise, en général. les fibromes inclus. Cette hémorrhagie n’est que l'expression des troubles apportés dans la fonction normale de la muqueuse utérine. Elle sera, en général, d'autant plus intense que le fibrome siègera plus près de la muqueuse. Au début donc du développement de fi tumeur, lorsque celle-ci sera encore tout près de la muqueuse, nous verrons l'écoulement cataménial augmenter de quantité, soit progressivement, en quelques mois, soit tout-à-coup, à une époque, ou subir des modifications dans sa durée, les règles se prolongeant huit, dix et douze jours.

Plus tard, à mesure que le fibrome s'éloigne de la cavité utérine, apparaît une métrite glandulaire (Wyder) (1) qui donne lieu à un écoulement leucorrhéique plus ou moins abondant. Les hémorrhagies, à ce moment, ont presque toujours disparu.

Pertes sanguines d'abord, pertes blanches ensuite, tel est le caractère de l'écoulement utérin dans

(1) Wyper. — Die mucosa uteri bei Myomen. (Arch. für CHARUOOTENX PA ND. 38,

LUS le cas de fibromes qui s'éloignent de la cavité de l'organe (fibromes intra-ligamentaires). Mais il est rare de trouver ce syndrome à l’état de pureté. On sait le peu de fréquence des fibromes uniques de l'utérus. Presque toujours, en même temps que la tumeur intra-ligamentaire, d'autres tumeurs, plus petites, évoluent dans l'épaisseur du muscle utérin, plus ou moins près de la muqueuse. Leur présence se manifeste par des écoulements à caractère variable. Ce sont des ménorrhagies, comme celles que nous venons de voir ; ce sont des métrorrhagies qui se: produisent. en. déhors des règles /a la"suiterde marches, de fatigue, d'efforts, ou même sans cause appréciable, ou encore des pertes hydrorrhéiques abondantes qui viennent alterner avec les écoulements du fibrome inclus, enlevant à ces derniers leur caractère bien défini.

L'état de congestion de la matrice, au début du développement des fibro-myomes provoque dés douleurs utérines qui se traduisent par une sensation de pesanteurs, de plénitude dans le petit bassin, plus marquée à l’occasion de la marche.

Il existe, en outre, un sentiment de tiraillement lombaire dû aux névralgies lombo-abdominales qui accompagnent si fréquemment les affections utérines. Mais ces douleurs vagues du début disparaissent presque toujours devant les manifestations douloureuses plus intenses que provoque la compression des organes du petit bassin par la tumeur au cours de son évolution et dont la précocité est un des caractères des fibromes inclus.

Quels sont donc les symptômes par lesquels se manifestent la compression et le déplacement des organes du petit bassin ?

La vessie, par sa situation et ses rapports intimes avec la face antérieure de l'utérus, ressent presque toujours les effets du développement des néoplasmes utérins. Elle peut présenter, dans ses fonctions, des altérations variables, depuis les besoins fréquents d'uriner, jusqu’à l'incontinence complète. La rétention d'urine est fréquente et peut s'accompagner des conséquences les plus graves ; la distension remonte dans les voies urinaires, les uretères se dilatent, les reins eux-mêmes, sont soumis à toutes les altérations de la rétention.

Mais, sans que la vessie soit nrise en cause, les uretères eux-mêmes peuvent être directement soumis aux effets de la compression, si la tumeur, envahissant le ligament large jusqu'à la base, comprime l'uretère, surles parois inextensibles du bassin. Dans une de nos observations, la malade présentait un commencement d'hydronéphrose, dû à ce fait que l'uretère était soulevé par la tumeur, sur laquelle il passait à la façon d'une sangle.

« L'uretère, dit Terrillon, suivant en cela Îa loi « générale, à laquelle obéissent tous les organes « creux, se dilate en amont de l'obstacle et peut ac- € quérir un volume énorme. Ici encore, mêmes acci- « dents du côté du bassinet et des reins ; mais sur- « tout, apparition de phénomènes généraux graves à « l’ensemble desquels on a donné le nom d’empoi- « sonnement urémique. Cet empoisonnement uré-