CLASSIFICATION DES FIÈVRES PERNICIEUSES

Il ya quelques années à peine, en 1874, à l’article Intermittentes, du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Hirtz disait : « Malgré les nombreux travaux qui ont été faits sur les fièvres pernicieuses, tous les points de cette importante question sont loin d’être éclairés. De là, la nécessité de faire des formes cliniques avec de simples variations dans la localisation anatomique ou dans lintensité fébrile ; de s’attacher à des formes symptomatiques dont on ne voit pas le lien commun, et de multiplier des descriptions comme autant d’espèces différentes. Aucune autre fièvre continue n’a eu à subir un tel luxe de spécifications et de descriptions. C’est comme si pour la rougeole et la scarlatine on voulait faire des sous-espèces cérébrales, gutturales, algides et autres pernicieuses : ce serait fausser le sens clinique et physiologique au profit d’un pur symptomatisme, au jieu de ne voir dans les aggravations que l'effet produit, soit

2,49 par l'intensité de la fièvre ou de l’intoxication, soit par la survenance de localisations diverses.

» Nous avons vu, en parlant des lésions, les localisations variables que l'accès paludéen détermine dans les viscères abdominaux, ainsi que la rapide destruction des globules sanguins, dont les débris, sous forme de pigment granulé, viennent distendre, obstruer et déchirer les vaisseaux délicats du foie et du cerveau. Si à ces altérations organiques on ajoute les excès de la température qui les accompagnent nécessairement, on aura la raison physiologique, non-seulement du danger, mais des caractères divers que la physionomie morbide emprunte à la combinaison de ces divers éléments. Cette solidarité entre toutes les formes de la fièvre étant admise, elle doit avoir sa place ici, en vertu de la spécification, sur laquelle nous venons d’insister. »

L'opinion de Hirtz a trouvé peu de partisans ; le D' Sorez, dans une récente publication est venu la remettre en avant.

«Les fièvres pernicieuses dit-il, sont loin de constituer des entités morbides définies.Elles prennent leurdénomination particulière d’un symptôme prédominant ; mais les divers états qui font la perniciosité peuvent être associés ou se présenter successivement chez le même malade ; c’est pourquoi ilest souvent difficile de les faire rentrer dans le cadre tracé par les anciens, qui du reste varient sur le nombre des formes a y admettre, ce qui à conduit Dutroulau à les ranger en quatre grands groupes, les ataxiques, les comateuses, les algides et les bilieuses ; mais, si simplifiée qu’elle soit, cette division est encore arbitraire.

« Avec notre regretté Maître, le professeur Hirtz, il ne faut voir dans ces diverses formes que les déterminations cliniques variées d’un même processus : l’intoxication tellurique. »

En regard de cette théorie toute moderne, nous mettons l'opinion des anciens. 3

Dès le début, les cliniciens, convaincus qu’il existait plusieurs espèces de fièvres pernicieuses, ont compris la nécessité qu’il y avait de réunir

dans un certain nombre de catégories celles de ces variétés qui se rapprochent naturellement par des caractères communs.

MErcaTus en fait six groupes fondés sur l’altération des humeurs. Casimir Médicus, parcourant successivement toutés les parties du corps, note tous les symptômes périodiques dont chacune d'elles est le siège. Dans la description rapide qu’il en donne, on peut reconnaître les fièvres apoplectiques, délirantes, etc.

Mais c’est à Torrr qu'est dù le premier essai sérieux d’une classification méthodique. Il établit deux grandes divisions comprenant, l’une les fièvres caractérisées par l'existence d’un symptôme pernicieux prédominant, qui fixe l'attention et constitue tout le danger de la maladie, febres comitatæ ; l’autre les fièvres dans lesquelles le symptôme est remplacé par un ensemble de phénomènes graves, sans prédominance d'aucun d'eux, et qui présentent une forte tendance à la continuité ; il les appelle febres solitariæ, febres subcontinuæ.

Les febres comitatæ comprennent sept espèces distinctes, ainsi réparlies : Avec les colliquatives, quatre ; ce sont: 1. la cholérique ou dysentérique; -- 2. l’atrabilaire, hépatique ou hémorrhagique ; —3. la cardialgique ; — 4. et la diaphorétique. Avec les coagulatives, trois : la syncopale, l'algide et la léthargique.

Dans le second groupe, qu’il appelle febres solitariæ, où il ne donne aucune subdivision, Torti range, sans tenir compte des nombreuses variétés de formes sous lesquelles elles se présentent, toutes ies affections pernicieuses qui ne donnent lieu à aucun symptôme prédominant et bien tranché, mais à des phénomènes variés, affections qui ont toutes une grande tendance à devenir continues.

ALBERT, adoptant les bases de cette classification, ajoute aux sept espè-

ces admises par Torti : 1. les soporeuses ; — 2. la délirante ; — 3. la péripneumonique ou pleurétique ; — 4. la rhumatique ; — 5. la néphrétique; — 6. lépileptique; — 7. la convulsive; — 8. la céphalalgique; —

9. la dyspnéique ; — 10. l’hydrophobique. Il admet en outre et décrit :

Phi

1. la cholérique ou dysentérique; — 2. l’hépatique ou atrabilaire ; — 3: la cardialgique ; — 4. la diaphorétique ; —5. la syncopale ; — 6. l’algide de Torti, ce qui porte à 16 les espèces présentées; puis il termine en disant : «Il serait aisé d'établir encore une multitude d’autres variétés de la fièvre ataxique intermittente : ainsi, celle dont les paroxysmes sont spécialement caractérisés par un crachement de sang provenant de la poitrine, celle où le malade vomit du sang manifestement rejeté de l’estomac, celle où il est tourmenté par des douleurs intolérables du bas-ventre, celle où les membres éprouvent une sorte de tiraillement qui prédomine sur les autres symptômes, etc., etc.. Mais il suffira de les indiquer aux médecins, qui doivent être toujours attentifs à épier les innombrables métamorphoses dont ces affections sont susceptibles. »

NeppLe, ne s'arrête à aucun ordre de classification particulière et ne donne que des observations de fièvres pernicieuses soporeuses, muqueuses, avec idiotisme, convulsion et tendance à l’engorgement cérébral, cho-

lériques, dysentériques.

Bonner, lui aussi, ne fait qu'énumérer les espèces qui lui paraissent mériter une attention particulière et les réduit à 12, au lieu des 16 d’Alibert.

Ce n’était là qu'une énumération, et non une véritable classification. Maillot rapproche ces individualités morbides, et en forme trois groupes selon que les phénomènes proviennent : 1° de l’appareil cérébro-spinal, forme comateuse, délirante, tétanique, épileptique, hydrophobique, cataleptique, convulsive et paralytique; 2° des organes thoraciques, forme syncopale, carditique, pneumonique ; 3° enfin des organes abdominaux, forme gastralgique, cholérique, ictérique, hépatique, splénique, dysentérique, péritonique.

Dans sa Thèse remarquable sur les Fièvres intermittentes pernicieuses, le D'Guinier, examinant toutes ces classifications, divisions et subdivisions, se demande quelle est leur importance au point de vue du pronostic et du traitement. Elle ne lui paraît pas considérable.

HN — (Quant à l'avantage qu'auraient ces classifications de permettre d’étudier plus spécialement telle ou telle forme morbide, ajoute-t-il plus loin, la multiplicité et la variabilité d'apparence phénoménale de ces dernières détruisent cet avantage, puisqu'on peut dire que chaque accès pernicieux comporte avec chaque individu différent, et même quelquefois chez le même sujet, des différences symptomatiques radicales.»

Après cotte critique, dont je rapporte l'analyse, je m’efforcerai de démontrer que la distinction des diverses formes n'est pas sans importance, mais à condition de les grouper d’une manière méthodique. Guinier admet les deux groupes de Torti. « Sans nous arrêter aux formes individuelles de chaque manifestation morbide pernicieuse, nous croyons qu’il ne faut considérer, au point de vue du diagnostic et du traitement, que les deux genres admis par Torti sous les noms de febres comitatæ, solitariæ, qui constituent les deux formes vraiment génériques des accidents pernicieux.

GrisozLe distingue plusieurs espèces de fièvres pernicieuses qu’il réunit en cinq groupes. Il y a une fièvre pernicieuse caractérisée par un ensemble de symptômes graves, sans prédominance d'aucun d’eux : c’est la fièvre pernicieuse adynamique, ou premier groupe.

La fièvre peut être pernicieuse par l’exagération du stade de froid, c'est la fièvre algide ; ou du stade de sueur, c’est la fièvre diaphorétique. Le troisième groupe des fièvres pernicieuses qu’il établit comprend toutes celles qui sont caractérisées par quelque trouble de l’innervation, tel que coma, délire, catalepsie, épilepsie, convulsion, hydrophobie et paralysie. Dans un quatrième groupe, il place toutes celles dont les symptômes >aractérisés sont fournis par le cœur et par les poumons : 1° du côté du cœur, on trouve les fièvres cadialgique et syncopale ; 2° du côté du poumon, il admet aussi l'existence d’une fièvre pernicieuse pleurétique et surtout pneumonique. Enfin, dans un cinquième groupe, sont les fièvres pernicieuses qui s’accompagnent de quelque symptôme grave des organes abdominaux.

Pour M. le professeur Casran, le mode de début brusque et instantané

est un caractère commun à toutes les formes que peut revêtir la fièvre pernicieuse ; mais à partir de ce moment, il n'ya plus rien de constant dans la marche et la symptomatologie de l’accès malin, presque toutes les formes morbides auxquelles sont exposés chacun des organes contenus dans les trois grandes cavités splanchniques pouvant servir de manifestation à la fièvre pernicieuse. Une classification des formes de l’accès malin est à peu près aussi dificile qu’une classification nosologique. Il considère les plus importantes, et conclut que, malgré leur imperfection, les classifica tions sont utiles comme pouvant faciliter l'étude des diverses manifestations de la fièvre pernicieuse. Puis, ne pouvant donner une description détaillée de chacune de ces formes, il prend quelques exemples parmi les plus fréquemment observées, pour faire comprendre la marche des fièvres pernicieuses, et cite les formes les plus communes : la fièvre algide, la fièvre diaphorétique, la fièvre délirante, la fièvre pneumonique, la fièvre dysentérique et la fièvre apoplectique.

Hirrz, dans un article déjà cité, ajoute que, tout en critiquant la base purement symptomatique adoptée par la plupart des observateurs, ilreconnaît que les matériaux et les éléments de sa propre expérience lui paraissent insuffisants pour arriver à une détermination rationnelle et complète ; il essayera cependant d’ébaucher cette étude.

Lesfièvres sont pernicieuses par l'intensité prédominante d’un symptôme. L'augmentation excessive de la température exerce une influence considérable sur les phénomènes cérébraux : délire, ataxie, d’où la forme délirante et ataxique ; la fièvre pernicieuse algide lui paraît devoir être rattachée à la même cause physiologique. Indépendamment de cette intensité considérable de la chaleur fébrile, on peutobserver, dans le cours des accès, d’autres symptômes qui se rattachent plus particulièrement à une localisation méningo-cérébrale. L’excitation est de courte durée ; bientôt survient le coma, d’autres fois des convulsions, plus souvent un collapsus subit et la mort.

L'accès pernicieux cholériforme ressemble à la période algide du choléra; quant aux fièvres pernicieuses dysentériques, elles paraissent être sur-

PET ETES tout une dysenterie compliquée de fièvre endémique, avec exacerbation des phénomènes abdominaux pendant l'accès.

Les fièvres pernicieuses thoraciques ont été niées par les uns et reconnues assez fréquentes par les autres. Il y a réellement des cas, bien que peu fréquents, qui méritent le nom de preunomie intermittente. Alors le frisson, la chaleur, la dyspnée, l’expectoration, se manifestent simultanément ; puis survient une abondante sueur, avec une rémission fébrile, et bientôt les signes locaux pulmonaires diminuent et disparaissent. Les accidents se répètent sous forme tierce ou quotidienne, et à

chaque paroxysme l’infiltration pulmonaire devient plus manifeste, pour s'arrêter à chaque rémission.

JaccouD considère la fièvre pernicieuse comme une fièvre anormale. L’anomalie consiste dans l’exagération dangereuse de l’un des phénomènes du paroxysme, ou bien dans l'apparition d’un phénomène nouveau, étranger à la symptomatologie normale de l’accès. À ce point de vue, les fièvres pernicieuses pourraient être dites solitaires dans le premier cas, accompagnées dans le second. Mais ces dénominations classiques apprennent peu de chose, et il lui paraît préférable de rattacher les phénomènes pernicieux à leur siège pathogénique.

Ainsi, quand le système vaso-moteur et sympathique est atteint, on à la pernicieuse algide, qui appartient aux pays chauds ; la pernicieuse cholériforme, qui existe seule ou est unie à la précédente ; la pernicieuse diaphorétique, que caractérisent des sueurs d’une abondance tout à fait insolite. Dans ces deux dernières il fait entrerles pernicieuses dysentériques coliques de Sauvage et Morton, qu’il n'admet pas comme distinctes. L’affection vaso-motrice, au lieu d’être genérale, peut être bornée au système de l’un des viscères, et le danger, le caractère pernicieux résultat de cette détermination particulière: ainsi sont constituées les pernicieuses qui méritent la qualification d’accompagnées ; la pernicieuse pleurétique et la pneumonique sont les types de ce genre. La pernicieuse néphrétique est constituée par l’adjonction de l’hématurie, de l’albuminurie ou de la rétention urinaire.

D'autres fois, c’est le système cérébro-spinal qui est le siège pathogénique des phénomènes pernicieux. La forme la plus commune et en même temps la plus grave est la pernicieuse soporeuse, comateuse ou apoplectique. La forme délirante, la forme maniaque (manie tierce d’Imer), sont les autres variétés de la forme cérébrale.

La pernicieuse spinale est plus rare ; enfin le système nerveux sensitif peut être intéressé dans une sphère très limitée, et l'accident pernicieux est représenté par des douleurs ou par l’abolition de l’une des fonctions sensorielles : de là, la forme arthritique, cardialgique et amaurotique.

Les nombreuses classifications de fièvres pernicieuses que nous venons de présenter, prouvent que l’on est encore loin d’être d'accord à ce sujet. Les uns n’admettent pas de subdivisions, les autres multiplient les espèces à l'infini.

Sans doute, les diverses formes ne sont autres que les déterminations variées d’un même processus, l’intoxication tellurique ; mais les localisations anatomiques et les symptômes divers qui leur correspondent, nécessitent une étude spéciale pour chacun d'eux. Parce qu’on n’a pas trouvé une classification à l'abri de tout reproche, ce n’est point une raison de les rejeter toutes.

La grande division de Torti en solitariæ et comitatæ est généralement admise. M. le professeur Dupré reconnaît deux grandes classes de fièvres pernicieuses: les pernicieuses simples (solitariæ) et les pernicieuses compliquées (comitatæ).

Dans le premier groupe, prennent place les fièvres caractérisées uniquement par l’exagération de l’un des stades de l’accès : le froid, la chaleur, la sueur; dans le deuxième, se rangent toutes celles qui présentent un symptôme nouveau, résultant de la localisation de l'affection générale sur les organes contenus dans les cavités splanchniques : la tête, le thorax et l'abdomen.

Telle est la classification que nous allons adopter. Elle va permettre de limiter notre étude à un groupe très important, celui des fièvres pernicieuses cérébro-spinales.