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que le dit Dominici, « du côté du côlon, on peut relever la tuberculose (Malcolin), la syphilis (Picot), le cancer (Heuston, Morestin), l’ulcère simple (Maunder), le rétrécissement (Sydney Jones), l’invagination (Bruchet), et des affections parasitaires telles que l’actinomycose.… de plus, les diverticulites peuvent provoquer une adhérence avec la vessie » (Walter H. et Chute)..

A. - Néoplasmes. — Il est certain actuellement que l’origine d’un grand nombre de cas de fistules colovésicales relatées jusqu’à ces dernières années étaient faussement attribuées à une nature néoplasique.

En effet, Bensaude, dans sontraité sur les «Maladies de l'intestin », rapporte la statistique de Von Leube établissant que sur 100 néoplasmes intestinaux, 15 seulement intéressent le côlon. Il est établi d’autre part, d’après un résumé de statistiques, que le cancer, bien que pouvant siéger sur n’importe quel segment du côlon, prédomine aux points de stase fécale : cœcum et côlon pelvien. Pour le Docteur Guillaume Louis, il se localiserait sur le côlon, surtout là « où frotte le contenu intestinal », c’est-à-dire aux deux angles du côlon et du côlon pelvien.

La localisation cœcale ne nous intéresse pas, nous citerons un cas observé personnellement, et où la fistule était due à un cancer sigmoïdien (observation n° 3), et nous ajoutons le cas présenté par Loumeau en 1914, dans le Journal de Médecine de Bordeaux, où nous avons une fistule vésico-intestinale

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par cancer du côlon pelvien (observation n° 4). Citons pour mémoire les nombreux cas (W. Richardson, Francis Heuston, etc.) relatés par Chavanaz, et qui tous étaient des trouvailles d’autopsie.

B. - Tuberculose. — A la suite de perforations dues à des ulcérations tuberculeuses, il peut se former tout d’abord des adhérences entre vessie et côlon, puis une fistule. Le siège de ces ulcérations est très variable : « parmi les importantes statistiques que signalent Brown et Sampson, nous a dit A. Caïn, celle de Fenwich et Dodwell est la plus explicite, dans 500 autopsies, ils ont trouvé que les différents segments du côlon étaient intéressés selon le pourcentage suivant :

région ilio-cœcale ........ 85 % côlon ascendant .......... 514 % côlon descendant ......... 21 % côlon sigmoïde ........... 13 %

et Brown et Sampson ne signalent que des perforations siégeant sur l’iléon et le cœcum ».

Duplay lui-même dira que la tuberculose iléocœæcale peut provoquer un foyer de péricystite, et même une ulcération avec perforation consécutive dans la vessie.

Néanmoins, c’est là une cause extrêmement rare de fistule. Un des premiers cas de fistule colo-vésicale d’origine tuberculeuse probable, fut rapporté par Chavannaz, et la fistule siégeait sur l’anse sigmoïde (observation n° 5).

C. - Syphilis. — Nous lisons dans le traité de Bensaude que les localisations intestinales de la syphilis sont plutôt rares, et que leur évolution vers la perforation est elle-même très rare. De plus, c’est sur le côlon que ces localisations sont les moins fréquentes. Il ajoute que « en une formule raccourcie, on peut dire que les sténoses annulaires multiples du jéjunum sont assez caractéristiques de la syphilis intestinale ».

En effet, nous trouvons très peu d’observations de fistules colo-vésicales ayant une origine syphilitique certaine. En dehors de quelques cas douteux, une des rares observations que nous puissions mentionner est celle que Jeanbrau et Baumel ont signalée en 1930, et où un traitement anti-syphilitique amena la guérison de la fistule.

D. - Actinomycose. — D’après les statistiques d’Illich, de Poncet et de Duvernay, la localisation intestinale de l’actinomycose est assez fréquente. Les lésions siègent le plus souvent dans la région cæco-appendiculaire. Grill les rencontre 48 fois sur 76 cas, contre 12 fois sur le rectum, 8 fois sur le côlon, 6 fois sur le grêle. Elles dépassent, dit Pinoy, les limites de la muqueuse, forment sous elle des nodules saillants qui, bientôt, se ramollissent, s’ulcèrent; toute la paroi intestinale s’infiltre, des adhérences autour de l’anse atteinte amènent la formation d’une masse volumineuse, lardacée, ligneuse, que sillonnent des fistules dont le pus contient les grains

jaunes. Les tissus voisins sont envahis : foie, rein vessie.

Très rares sont cependant les cas signalés; voici néanmoins une observation (observation n° 6) due à Bedrna, que nous avons trouvée dans Latifi. Nous nous sommes permis de la résumer.

E. - Ulcérations simples. — Les fistules ayant une telle origine sont également rares. Chavannaz, néanmoins, en avait déjà relevé quelquès observations; et nous nous permettons de renvoyer le lecteur que cela intéresse à cet auteur, car le diagnostic n’était pas toujours posé d’une façon certaine. Nous rapporterons par contre le cas présenté par Duval en 1922 (observation n° 7) où le diagnostic étiologique paraît beaucoup plus sûr. Il est à remarquer que la localisation de telles fistules est presque toujours sigmoïdienne, et l’on est en droit de se demander actuellement après les travaux effectués durant ces dernières années, si une origine diverticulaire n’était pas plutôt en cause.

F. - Corps étrangers. — Nous savons que l'intestin présente une très grande tolérance pour les corps étrangers, et A. M. Ménager dit n’avoir pas trouvé de cas de perforations au niveau du côlon qui puissent leur être attribués. Néanmoins, nous n’irons pas jusqu’à dire avec Broca que « les corps étranétrangers qui ont franchi le cardia n’ont plus d’histoire clinique », puisque dans leur rapport, Robert H. Herbst et Miller citent en 1936 différents cas de

fistules par des corps étrangers de l’intestin, depuis celui de Kingdon en 1842 produit par le passage d’une aiguille jusqu’à celui de Nesbit et Coller en 1934, en passant pas ceux de Roberts, Me Whinnie, Guterbock, Fleury, Keen, Von Hacker, Kapsammer, etc. Mais il faut noter que ces fistules, déjà rares, sont ordinairement appendiculo-vésicales et non à proprement parler colo-vésicales.

Nous ne rapporterons (observation n° 8) que l’observation prise en 1936 par Herbst et Miller, et présentée en 1937 par J. Gosset dans le Journal de Chirurgie.

G. - Origine diverticulaire. — Nous savons que les diverticules du gros intestin sont constitués par des hernies de la muqueuse intestinale à travers la musculeuse. Or, d’après Rankin et Brown, plus d’un côlon sur vingt est atteint de diverticulose. Nous n’aurons évidemment pas toujours des complications inflammatoires ou diverticulites; maïs néanmoins lorsque de tels accidents se produiront, ils pourront entraîner la formation de fistules dans 14 % des cas d’après Mailler, et 11,73 % pour Maxwell Telling et Gruner.

C’est donc une complication dont la fréquence est relativement assez grande, puisque, outre Lockhardt, Mummery et Bryan, un certain nombre d’auteurs en sont arrivés à se demander si la plupart des perforations colo-vésicales attribuées à des cancers sigmoiïidiens, ne relevaient pas en réalité d’une diverticulite méconnue.

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Or, nous relevons dans Bensaude, que sur 42 cas observés par Mayo, les lésions siégeaient :

36 fois sur le sigmoïde, 1 fois sur le transverse, 1 fois sur le côlon ascendant 1 fois sur l’angle hépatique.

Bien que ce ne soit que depuis une trentaine d'années qu’on paraisse avoir pris notion de l’existence clinique des diverticules, nous voyons l’importance de leur rôle à l’origine des fistules colo-vésicales.

En 1935, au XXXV*° Congrès de l’Association français d’Urologie, M. Weijtlandt en rapporte 18 cas publiés; et en 1937, M. Latifi dans son ouvrage sur les fistules vésico-sigmoïdiennes, passant en revue les ouvrages publiés, en rapporte également plusieurs cas.

Parmi les observations citées durant ces dernières années, nous nous permettons d’emprunter à M. P. Le Gac celle qu’il présente en 1935 (observation n° 9) à la Société de Médecine de Paris.