OBSERVATIONS

Obs. 1. — Personnelle.

Fistule colo-vésicale post-opératoire. Laparotomie médiane. Guérison.

Mile O..; âgée de 12 ans, entre à l’Asile Gatien de Clocheviile en février 1934. Elle a été déjà opérée 5 ans auparavant, et on lui à fait à cette époque là une litotrithie.

Elle vient consulter pour pyurie et émission de corps étrangers par la vessie: les parents auraient constaté la présence d’un petit os de poulet dans les urines. On met la malade en observation, et on constate alors que les urines émises sont d’une très grande purulence et d’une odeur fécaloïde. De plus les mictions s’accompagnent parfois d'émission de gaz par l’urèthre; mais on ne remarque aucun corps étranger alimentaire. Suspectant d’après l’histoire de la maladie une communication anormale entre vessie et intestin, on pratique :

1° Un lavement coloré au bleu de méthylène. Celui-ci s'accompagne d’une émission immédiate d’urines fortement colorées en bleu.

2° Une injection vésicale de bleu de méthylène. L'épreuve est beaucoup moins concluante que la précédente et nous fait suspecter la présence d’un clapet.

3°Une cystoscopie. Celle-ci confirme d’une façon absolue la communication vésicô-intestinale. On voit très nettement au niveau du bas-fond vésical un orifice

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noirâtre de la largeur d’une pièce de cinquante centimes par lequel s'échappe en flocons un liquide légèrement trouble.

En résumé, le diagnostic de fistule entéro-vésicale est confirmé et une intervention chirurgicale est décidée.

Opération (Schleich). — Etant donné le siège de la fistule sur le bas-fond vésical, le Dr. P. Vialle décide d'intervenir par la voie abdominale. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Dès l’ouverture du ventre, on est frappé par l’adhérence du sigmoïdè au fond de la vessie. Celle-ci est cependant facilement détachée de la paroi intestinale, et la communication apparaît, limitée à un petit canal d’un centimètre de diamètre environ. Après la pose de clamps sur le fond de la vessie et sur l’intestin, on libère ces deux organes. La communication est obturée respectivement de chaque côté par trois surgets d'enfouissement successifs. Afin d’éviter des adhérences post-opératoires, on fixe le sigmoïde contre la paroi iliaque interne par quelques points aux fils de lin. R. S. D.

Suites opératoires. — Une sonde à demeure permettant le repos vésical est laissée huit jours pendant lesquels ventre et température ne donnent aucun sujet d'inquiétude. La malade se lève douze jours après l’intervention. Les urines sont redevenues absolument normales, et les trois épreuves pratiquées à nouveau sont négatives.

Suivie pendant plusieurs mois, la malade n’a présenté aucun signe d'infection urinaire ascendante.

Au total: fistule colo-vésicale post-opératoire, due vraisemblablement à une lithotritie trop brutale, et guérie sans complication par la voie abdominale.

Obs. 2. —— Personnelle.

Fistule colo-vésicale post-opératoire. Intervention. Guérison.

MR. à Wie

Mme G.., âgée de 45 ans est envoyée à la Clinique Saint-Michel à Chinon, en janvier 1936 car elle présente depuis quelques mois les signes d’une cystite rebelle.

L’interrogatoire de la malade nous apprend que celleci a subi dix ans auparavant dans une autre ville une hystérectomie totale. Renseignements pris, nous savons qu’un surget colo-vésical avait été pratiqué pour limiter une extension possible de l'infection.

L’étiologie réelle de cette cystite ne nous apparaît pas immédiatement, et de nombreuses recherches sont pratiquées, le diagnostic s’orientant vers une lithiase ou une tuberculose rénale. Ce n’est qu’à la cystoscopie qu’on met en évidence un petit calcul vésical associé à un orifice anormal que nous Supposons faire communiquer vessie et intestin. L'intervention chirurgicale est décidée; mais l’état de la malade nécessite une longue période pré-opératoire qui fut consacrée à une rigoureuse désinfection vésicale et rénale.

Opération. — Pratiquée par le Dr. P. Vialle. Anesthésie au Schleich. On décide d’intervenir par la voie abdominale. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Très nombreuses adhérences à la paroi. Le sigmoïde apparaît bloqué contre le fond vésical sur une longueur de vingt centimètres. Il faut désinsérer la fixation colo-vésicale sur tout son parcours pour mettre en évidence une petite communication de 4 millimètres de diamètre, et sans canal intermédiaire notable. Enfouissement des deux orifices sous trois surgets à la soie, mais on éprouve de grandes difficultés pour reconstituer la péritonisation. R. S. D.

Suites opératoires. — Elles furent très simples. Une sonde à demeure fut laissée une semaine pour assurer le repos vésical. Lever le douzième jour; mais persistance pendant six mois de signes de pyélonéphrite qui fut

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guérie par l’administration de différents désinfectants urinaires. Revue depuis, on peut constater que la guérison de la malade était complète.

Au total: fistule colo-vésicale post-opératoire. Guérison après intervention par la voie abdominale.

Obs. 3. - Personnelle.

Fistule colo-vésicale due à un cancer de l’anse sigmoïde. Intervention. Guérison maintenue 3 mois, mais suivie de récidive. s

M. R.., âgé de 60 ans est envoyé par son médecin en mars 1937 à la clinique du Dr. Vialle pour cancer sigmofñdien mis en évidence par différents examens radiologiques déjà pratiqués.

A l’examen, l'attention est attirée vers des signes de cystite. De plus, le trouble des urine$ émises, leur odeur fécaloïde, auxquels vient s’ajouter le résultat d’un nouvel examen radiologique nous fait soupçonner l’existence d’une fistule pathologique. On pratique une cystoscopie. Celle-ci est extrêmement difficile car la paroï vésicale est très infectée et le liquide reste longtemps trouble. On perçoit cependant au milieu des fongosités un orifice anfractueux, de contours irréguliers, par lequel viennent sourdre des substances légèrement brunâtres.

Le diagnostic de fistule entéro-vésicale est posé et une intervention décidée, malgré un état général atteint.

Opération. — Dans un premier temps on décide, afin de conserver la possibilité d’un deuxième temps abdominal visant la cure du cancer sigmoïdien, d’aborder la fistule par voie trans-vésicale.

Laparotomie sus-pubienne. Ouverture de la vessie. Etalement de ses parois et mise à jour d’ure large communication vésico-intestinale. Une difficulté surgit à cause du voisinage qui existe entre la fistule et l’orifice

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urétéral gauche, rendant difficile la dissection de la paroi vésicale pour gagner le tissu sain. Au bistouri coudé, suivant le procédé de Marion, on libère par clivage et aussi largement que possible les parois vésicales des parois intestinales. Chacune d’elle est ensuite invaginée sous trois baveses successives ; mais celles-ci sont difficiles à exécuter car le terrain est encore friable et les fils coupent dans ce tissu gagné par l'infection néoplasique. On peut cependant établir trois plans à peu près satisfaisants. Fermeture sans drainage, suivie d’une sonde à demeure.

Suites opératoires. — Le malade est laissé sur le ventre pendant 8 jours. La température reste élevée. Cependant la guérison semble obtenue quinze jours après l’intervention. Les examens pratiqués sont satisfaisants, et le malade part de la maison de santé pour se rétablir en attendant le deuxième temps opératoire.

Il revient donc nous voir trois mois après dans le but d’être opéré de son cancer; mais un examen cystoscopique nous révèle une récidive fistuleuse. De plus son état général, loin de s’être amélioré durant sa convalescence, s’est aggravé, et le malade s’achemine lentement vers la cachexie. Aucune opération ne peut être tentée dans ces conditions, et le malade meurt six mois plus tard.

Au total: homme de 60 ans présentant une fistule colo-vésicale pathologique due à un cancer sigmoïde. Intervention chirurgicale par voie trans-vésicale. Guérison se maintenant pendant trois mois environ, mais suivie après ce délai, de récidive accompagnée d’une carcinose pelvienne mortelle.

Obs. 4. -__ LouMmEAU (Journal de Médecine de Bordeaux,

Fistule colo-vésicale par cancer du colon pelvien.

MDI

Malade de 55 ans, envoyé le 23 juin 1912 pour fistule vésico-intestinale dont les débuts l’avaient surpris en pleine santé, sans douleur préalable ni gène d’aucune sorte du côté des fonctions digestives ou urinaires. Ils s'étaient caractérisés par une hématurie abondante, continue, spontanément apparue le 14 mai précédent, el bientôt compliquée de fécalurie, de pneumaturie, avec suppression complète de toutes matières intestinales par l'anus. Très affaibli et sensiblement amaigri par cette perte de sang, le malade rend par la verge une matière fécale épaisse, d’un aspect si normal que, joint à l’absence de toute renseignement positif par le toucher rectal et le palper abdominal, il permet de localiser le siège de la communication fistuleuse de la vessie et de l'intestin à la partie inférieure du colon pelvien, région inaccessible à toutes les investigations pratiquées. Le malade ayant eu jadis une gomme syphilitique de la jambe, guérie par le traitement spécifique, fut pendant plusieurs semaines soumis à une cure intensive par deux injections intra-veineuses de néosalvarsan à 0,45 cgr. combiné avec du Mercure et de l’Iodure de Potassium à hautes doses. Ce traitement eut pour résultat de provoquer au bout de douze jours l’apparition du côté de l'anus de selles molles et sanguinolentes, amenant une clarification parallèle des urines émises par le canal. Mais l’éruption. le 15 juillet, d’un zona hémithoracique inférieur gauche, confluent, indolent et apyrétique, qui devait persister pendant 3 semaines constituant un symptôme de sinistre présage relativement à la probabilité d’une tumeur maligne de l’intestin secondairement ouverte dans la vessie, une laparotomie médiane sousombilicale fut pratiquée en Trendelenbourg le 21 juillet, pour permettre la précision du diagnostic et l’orientation d’une thérapeutique rationnelle. Une tumeur dure, li-